血液透析血管通路的護(hù)理進(jìn)展

1、綜述與講座血液透析血管通路的護(hù)理進(jìn)展謝萍王秀明張東蘭血管通路是指將血液從體內(nèi)引出體外循環(huán)，再返回到患者體內(nèi)的通路。是進(jìn)行血液透析(HD)的必要條件，是HD患者的生命線?，F(xiàn)將血管通路的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。l血管通路的種類11臨時(shí)性血管通路111直接動(dòng)、靜脈穿刺此法操作簡(jiǎn)便，血流量充足，血液無(wú)重復(fù)循環(huán)，對(duì)心血管系統(tǒng)影響小。缺點(diǎn)是不能留置，每次HD需穿刺，易損傷血管，穿刺針不易固定，脫出后易形成局部血腫，增加患者痛苦。因此不能作長(zhǎng)期HD通路。但

2、郝愛(ài)先等1在患者周圍靜脈條件極差，難以建立靜脈回路時(shí)，試用直接穿刺動(dòng)脈作回路，即采用動(dòng)脈一動(dòng)脈血管通路行血液透析(HD)及血液灌流(HP)，效果滿意。崔銀杰等【2’采用直刺假性動(dòng)脈瘤的方法維持長(zhǎng)期血液透析19例，其中使用時(shí)間最長(zhǎng)者達(dá)5年半，共868次，效果滿意。112股靜脈置管1961年shaldon首先通過(guò)股靜脈置管進(jìn)行HD[3】。此法有限制下肢活動(dòng)、部位隱蔽、易感染(置管1周后感染率達(dá)19％L43)、易發(fā)生血栓、影響患者活動(dòng)等缺點(diǎn)。

3、113鎖骨下靜脈置管其優(yōu)點(diǎn)是置管部位開(kāi)放，易保持清潔，血流量充足，不損壞手臂血管，留置時(shí)間長(zhǎng)，患者活動(dòng)不受限制。缺點(diǎn)是易形成血栓，對(duì)穿刺的技術(shù)要求高，要熟悉其局部解剖位置，操作不當(dāng)可并發(fā)血胸、氣胸，甚至動(dòng)脈破裂出血。王鳳華等“1通過(guò)對(duì)528例急診血液透析患者采用鎖骨下靜脈穿刺置管，收到了滿意的效果。114頸內(nèi)靜脈置管應(yīng)用此法透析，是近幾年的研究方向，它具有鎖骨下留置導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)，而并發(fā)癥又比鎖骨下靜脈留置管少№J。缺點(diǎn)是易形成血腫，個(gè)別可

4、發(fā)生上腔靜脈破裂出血，有嚴(yán)重出血傾向的患者不易使用o“。115頸外靜脈置管H’穿刺點(diǎn)選擇頸外靜脈中上段進(jìn)行穿刺置管。頸外靜脈是外周靜脈，定位清楚，走行表淺，置管技術(shù)難度低，易掌握，并發(fā)癥低，拔管出血少，按壓時(shí)間短，安全性好。缺點(diǎn)：需較長(zhǎng)(16cm以上)的中心導(dǎo)管，最好是單腔導(dǎo)管，可以保證充足的血流量并減少血栓并發(fā)癥的發(fā)生。12永久性血管通路121動(dòng)靜脈外瘺優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后可立即使用，不需反復(fù)穿刺。缺點(diǎn)是外瘺導(dǎo)管如脫落可因大出血致死，

5、患者需隨身攜帶止血鉗以止血。此外長(zhǎng)期外瘺給患者生活、工作佳置單位：236300安徽省阜南縣人民醫(yī)院血透室謝萍：女，大專，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)95帶來(lái)不便，且易并發(fā)感染、血管炎、血栓、皮膚壞死，現(xiàn)已被動(dòng)靜脈內(nèi)瘺代替“j。122無(wú)針穿刺移植血管瘺【9】由一與trITE移植血管連接的“T’’型管組成，“T，’型管置于上臂皮下，透析結(jié)束后用塑料帽或硅膠隔膜封閉，下次透析擰開(kāi)塑料帽或用特殊針頭穿人硅膠隔膜即可獲得血液通路。這種方法適宜于家庭透析以及患

6、者自己操作時(shí)，但由于發(fā)生感染機(jī)會(huì)明顯增加而限其廣泛應(yīng)用。123帶cuff導(dǎo)管由具有彈性的軟硅膠管和滌綸套構(gòu)成，導(dǎo)管通過(guò)皮下遂道固定于鎖骨下方胸壁部位，也可將導(dǎo)管插入頸內(nèi)靜脈或股靜脈，使用壽命可達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。優(yōu)點(diǎn)：插管相對(duì)簡(jiǎn)易，沒(méi)有成熟期，不需靜脈穿刺，不影響血流動(dòng)力學(xué)，去除血栓性并發(fā)癥相對(duì)較容易。缺點(diǎn)：血栓形成、感染等并發(fā)癥常見(jiàn)，因而其使用壽命較內(nèi)瘺和移植瘺管低。王麗等應(yīng)用帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管建立頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期血管通路，發(fā)現(xiàn)其具有快速、

7、安全、血流量大、并發(fā)癥少等特點(diǎn)崢1。124直接縫合動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺口1最理想的是前臂橈動(dòng)脈和頭靜脈吻合，為長(zhǎng)期HD患者創(chuàng)造了更有利的條件。優(yōu)點(diǎn)：沒(méi)有外瘺導(dǎo)管脫落失血的危險(xiǎn)，患者活動(dòng)不受限，感染和血栓的發(fā)生率大大減少。缺點(diǎn)：術(shù)后至少要2—3周方能使用，且每次HD均需穿刺血管，易發(fā)生血腫、血栓，同一部位反復(fù)穿刺還可并發(fā)動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤。1966年Brescria等開(kāi)創(chuàng)了皮下動(dòng)靜脈吻合內(nèi)瘺技術(shù)，使血液透析可以順利進(jìn)行【l“。方華21對(duì)59例需長(zhǎng)

8、期行HD患者進(jìn)行了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，保證了HD的順利進(jìn)行，改善了HD患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了患者的生命。125鈦輪釘吻合的內(nèi)瘺應(yīng)用內(nèi)瘺血管吻合器，采用橈動(dòng)脈與鄰近靜脈用鈦輪釘吻合建立血管通路。優(yōu)點(diǎn)：(1)手術(shù)方法簡(jiǎn)單，損傷小，血管內(nèi)膜接觸良好，成功率高。(2)吻合口恒定，血液分流較穩(wěn)定，并發(fā)癥少，不會(huì)因?yàn)槲呛峡跀U(kuò)張而導(dǎo)致充血性心力衰竭。(3)鈦金屬有很好的組織相容性，體內(nèi)可長(zhǎng)期留置。缺點(diǎn)：(1)容易造成組織缺血。(2)動(dòng)靜脈口徑不一致，血

9、管與鈦輪釘口徑不一致時(shí)，血管壁易造成撕裂或損傷31。賀曉等41對(duì)168例HD患者行手腕鼻咽窩部用鈦輪釘建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，大大提高了患者的生存質(zhì)量。袁慧忠等m1對(duì)55例HD患者行鈦輪釘動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，成功率達(dá)927％。126移植血管內(nèi)瘺(1)人尸動(dòng)脈。具有管臂厚，彈性好，支架作用強(qiáng)，組織相容性佳，來(lái)源容易，價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：長(zhǎng)期通暢率及穿刺使用時(shí)問(wèn)均不如人造血管，血管瘤發(fā)萬(wàn)方數(shù)據(jù)用動(dòng)脈向心方向穿刺法，內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，收到良好

10、效果。采取繩梯式穿刺，若穿刺失敗出現(xiàn)腫脹，應(yīng)立即拔針按壓，膠布固定，冰袋冰敷，24h后再用50％硫酸鎂濕熱敷‘“。243內(nèi)瘺穿刺時(shí)護(hù)理嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染發(fā)生。穿刺技術(shù)要熟練，爭(zhēng)取一次成功，避免在同部位反復(fù)穿刺而損傷局部組織，以防結(jié)締組織增生對(duì)血管通路造成不良影響J。術(shù)后經(jīng)常用聽(tīng)診器聽(tīng)有無(wú)血管雜音，用手觸摸有無(wú)震顫，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)處理。注意術(shù)后切口愈合情況，隔日更換切口敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)應(yīng)觀察有無(wú)滲血、血腫、疼痛。發(fā)現(xiàn)有感染情況

11、，立即使用抗生素，切口用75％酒精濕敷。應(yīng)抬高肢體，促進(jìn)靜脈回流，防止術(shù)后肢體腫脹。造瘺側(cè)肢體禁測(cè)BP和進(jìn)行各種注射、抽血，禁提重物、戴手表，避免壓迫等。術(shù)后3d可進(jìn)行局部鍛煉，促使瘺管成熟。方法：手握橡皮力圈，每日3—4次，每次10mln，也可用手、止血帶或血壓袖帶在吻合口上方(如上臂)，輕輕加壓至靜脈中度擴(kuò)張，每15—20min松開(kāi)1次，每天可重復(fù)3次。術(shù)后57d內(nèi)，應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體干凈，避免潮濕，以防切口感染。教會(huì)患者學(xué)會(huì)判斷內(nèi)瘺是

12、否通暢的方法，即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈處，若捫及震頗，或聽(tīng)到血管雜音，則提示通暢【151。244內(nèi)瘺的保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是HD患者最帶用的血管通路，是保證HD順利進(jìn)行和HD充分性的首要條件，是患者賴以生存的“生命線”。保護(hù)內(nèi)瘺血管，是維持血路通暢，延長(zhǎng)使用壽命的前提。尚玉真H對(duì)34例血液透析患者采用喜療妥外涂配合熱敷局部?jī)?nèi)瘺血管，臨床效果滿意。高燕紅等mo對(duì)52例血透患者進(jìn)行磁療及配合其他輔助治療的效果觀察，對(duì)HD所造成的皮下組織淤血、

13、硬結(jié)、瘢痕或穿刺處感染等有一定療效。HD結(jié)束拔針后，用無(wú)菌“花生米”紗布卷壓迫穿刺點(diǎn)，壓力以穿刺點(diǎn)不出血且能摸到血管震顫為宜，一般壓迫20一30mln，如果患者凝血時(shí)間長(zhǎng)，壓迫時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。要避免壓力過(guò)大，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起內(nèi)瘺阻塞【3J。劉群等m1采用透明膠帶結(jié)合指壓法和彈力繃帶壓迫法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)透明膠帶結(jié)合指壓法止血時(shí)間明顯低于彈力繃帶法。筆者采用的方法：HD結(jié)束后拔針前將一塊明膠海綿(2em15em)用3L帶墊膠貼貼于針眼處，拔

14、針后用3em3咖15em無(wú)菌紗布?jí)K壓迫穿刺點(diǎn)，用彈力繃帶環(huán)扎止血，力度以不滲血又能觸到血管震顫及博動(dòng)，并用聽(tīng)診器能聽(tīng)到血管雜音。30min后將繃帶子母扣放松一點(diǎn)，以不出血為宜。lh后放開(kāi)彈力繃帶，效果很好。3存在的問(wèn)題及展望目前最常用的血管通路是直接動(dòng)、靜脈穿刺法，中心靜脈置管及動(dòng)、靜內(nèi)瘺的建立這三種方法。為了提高透析患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)務(wù)工作者在不懈的努力，為透析患者建立良好的血管通路。因此，預(yù)防感染、血栓、出血、內(nèi)瘺

15、閉塞以及延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，建立穩(wěn)定可靠的血管通97路仍是當(dāng)前血液透析工作者研究的任務(wù)和方向。參考文獻(xiàn)[1]郝愛(ài)先，叢海靜，王巧俐動(dòng)脈一動(dòng)脈血管通路行血液凈化患者的護(hù)理3例(J]實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19(7)：7[2】崔銀杰，王冰潔假性動(dòng)脈瘤維持長(zhǎng)期血液透析的護(hù)理[J】護(hù)士進(jìn)修雜志，2000，6：459【3]于仲元主編血液凈化[M]第2版北京：現(xiàn)代出版社，1994：34l一380[4】徐佳美，應(yīng)波，張紅梅血液透析患者中心靜脈置管感染

16、原因分析及護(hù)理對(duì)策[J】實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(11)：22[5】王風(fēng)華，徐晶。王軍輝等鎖骨下靜脈穿刺置管在急診血液透析中的臨床應(yīng)用[J]實(shí)用護(hù)理雜志，2001。17(7)：13[6]王麗，張繼莢，毛絨，等帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管在血液透析長(zhǎng)期血管通路中的應(yīng)用與護(hù)理[J]實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(11)：23[7】肖麗佳，李亞潔血液透析血管通路的護(hù)理研究進(jìn)展[J]中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2005，21(8)：72[8]袁芳，彭佑銘，陳星，等

17、改良頸外靜脈置管術(shù)在血液透析中的應(yīng)用[J]中國(guó)血液凈化，2007，6(2)：113一114[9]沈清瑞，葉任高，余學(xué)清主編血液凈化與腎移植[M]人民衛(wèi)生出版社，1999：4551[10]葉朝陽(yáng)主編血液透析血管通路的理論與實(shí)踐[M]上海：復(fù)旦大學(xué)出版社。2001：77—94[1l】許會(huì)蘭，賈強(qiáng)行動(dòng)靜脈造瘺術(shù)的護(hù)理需求調(diào)查分析[J]中國(guó)血液凈化，2006，5(3)：172—173[12]方華動(dòng)靜脈內(nèi)瘺形成術(shù)后護(hù)理[J]當(dāng)代護(hù)士，2006，l

18、：26一”[13]關(guān)廣聚，時(shí)一民主編臨床血液凈化學(xué)[M]山東科學(xué)技術(shù)出版社。2003：83—85[14]賀曉，高峰。馮秉華，等鈦輪釘動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立與護(hù)理168例[J]實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(5)：15[15]袁慧忠，高珊。曹炎生，等55例鈦輪釘動(dòng)靜脈內(nèi)瘺小結(jié)[J]中國(guó)血液凈化。2006，5(5)：281282[16]梅長(zhǎng)林，葉朝陽(yáng)，趙學(xué)智主編實(shí)用透析手冊(cè)[M]人民衛(wèi)生出版社，2003：83[17]張濤，劉子棟移植血管內(nèi)瘺與自身動(dòng)

19、靜脈內(nèi)瘺術(shù)后近期對(duì)比觀察[J]中國(guó)血液凈化，2006。5(5)：283[18]蔣月云張舜英，何燕萍人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理[J]中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志。2004，20(6)：16[19]溫小姣直接動(dòng)靜脈穿刺在維持性血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J]當(dāng)代護(hù)士，2006，7：8283[20]侯淡君動(dòng)靜脈直接穿刺致皮下血腫的預(yù)防及處理[J]實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(11)：17一18[21]唐萬(wàn)秋血液透析血管通道護(hù)理進(jìn)展[J]實(shí)用護(hù)理