血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展

1、血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系 評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù) 預(yù)期與實(shí)際血透劑量 影響透析充分性的相關(guān)因素 制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,充分的血透劑量（有效清除小、中、大分子毒素）維持良好的液體平衡糾正存在的酸堿及電解質(zhì)紊亂血壓得到良好控制（&l

2、t;140/90mmHg）控制骨病（糾正高鈣磷乘積）糾正貧血（Hb110-120g/L）改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（Alb≥35g/L）患者自我感覺(jué)良好,,高質(zhì)量血液透析的組成,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,,,透析充分性,病人預(yù)后--生活質(zhì)量--社會(huì)回歸--患病率--死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,液體控制：達(dá)到干體重、血壓控制,營(yíng)養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,,,,,,,癥狀少，并發(fā)癥少或無(wú),,,周?chē)窠?jīng)病變少或無(wú),,血液透析充分性

3、的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系 評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù) 預(yù)期與實(shí)際血透劑量 影響透析充分性的相關(guān)因素 制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,鈣-磷乘積對(duì)血透患者死亡率的影響 Block et al., AJKD 1998,REFERENCE,1.06,

4、*p<0.01,1.00,1.08,1.13,1.34*,Ca ? PO4 Product Quintile (mg2/dL2),對(duì)照,RR,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,,,,,80-90 90-100 100-110 110-120,,,2.01.51.00.5,n=21899,,,,,,,,,,R R,Hb（g/L）,,,,,,,,,William F.Owen, AJK

5、D 1998,貧血對(duì)血透患者死亡率的影響,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,貧血對(duì)血透患者死亡率的影響,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,URR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,,RR=0.89/5 URR, % (P<0.01),血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,Kt

6、/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01),血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,,,,,,,,,,,18,19,20,21,22,23,,,,,,,,,,,,,1985 1986 1987 1988

7、 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995,,Period of URR reporting,Year,Death Rate(%),,,,,,,,,William F. Owen, AJKD 1998,(Fresenius Medical Care N=85000),,,,URR,DR,血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,高質(zhì)量血液透析的組成

8、 血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系 評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù) 預(yù)期與實(shí)際血透劑量 影響透析充分性的相關(guān)因素 制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,尿素下降率（URR）尿素清除率（Kt/V）時(shí)間平均尿素濃度（TACurea mmol/L）溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）,評(píng)價(jià)透析充分與否的參數(shù),血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展

9、,尿素清除率（KT/V）：指透析器清除尿素容積占體內(nèi)總尿素 容積的比例。K：透析器的清除率（ml/min） T：透析時(shí)間（min）V：尿素分布容積（ml），V占體重的58％。 Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2 Kt/v＝－Ln(Ct/Co-0.008t)+(4-3.5?Ct/Co)Uf/

10、Wt （Co、Ct分別為透析前后BUN濃度，Ln為自然對(duì)數(shù)，t為透析時(shí)間，Uf為超率量，Wt為干體重）,尿素清除率,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,臨床常用： Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,尿素清除率（URR）：指透析期間BUN的變 化濃度除以透前BUN濃度。

11、 URR=100×（1-Ct/Co）,尿素清除率,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,時(shí)間平均尿素濃度（TACurea mmol/L）：指將1周總體尿素的峰值與谷值平均后，反映體內(nèi)總體尿素的變化的指標(biāo)。 （C1+C2）Td+（C2+C3）Id TACurea mmol/L=

12、 2（Td+Id） C1、C2分別為透析前后尿素濃度，C3為下一次透前尿素濃度，Td為透析時(shí)間，Id為透析間隔時(shí)間。該指標(biāo)小于17.85mmol/L為透析充分。但該指標(biāo)不能直接調(diào)整透析處方。,,,,,,時(shí)間平均尿素濃度,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）：指通過(guò)精確測(cè)量尿素清除量與透前體內(nèi)尿素溶質(zhì)含量之比，來(lái)準(zhǔn)確量化個(gè)體透析充分性的指標(biāo)。SRI值大于70%為透析充分。,溶質(zhì)清除指數(shù),血液

13、透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,Kt/V和URR反映透析溶質(zhì)清除效果，是評(píng)估透析充分性常用的基本客觀指標(biāo)。反映小分子毒素的清除可間接反映分子量更大、更難測(cè)定、毒性更強(qiáng)的氮源性尿毒癥毒素的清除多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān),Kt/V和URR與透析充分性,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,NKF-K/DOQI 1997 透析充分性：（實(shí)際劑量）

14、 URR≥ 0.65 Kt/V ≥ 1.2NKF-K/DOQI 2000 透析充分性：（處方劑量） URR≥

15、 0.70 Kt/V ≥ 1.3,NKF-K/DOQI,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,最低足夠劑量:殘存腎功能Kr(尿素氮清除率）<2ml/min，每周3次HD，spKt/V ≥1.2(不包括Kr）。每次時(shí)間<5h，最小URR65%。目標(biāo)劑量: Kr<2ml/min，每周3次HD，spKt/V ≥1.4(不包括Kr）

16、或URR70%。 殘存腎功能Kr(尿素氮清除率） ≥2ml/min，最小透析劑量可以減少15%。,NKF-K/DOQI 2006,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系 評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù) 預(yù)期與實(shí)際血透劑量 影響透析充分性的相關(guān)因素 制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方,血液透

17、析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,Sargent 研究美國(guó)48個(gè)透析單位的病人，發(fā)現(xiàn)有一半的透析單位超過(guò)35%的病人沒(méi)有達(dá)到設(shè)定的治療要求。 Prescribed Kt/V Calculated Kt/V Delivered Kt/V 1.56±0.28 1.50 ±

18、;0.28 1.37 ±0.23,預(yù)期與實(shí)際血透劑量的差異,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,主要原因： 1 凝血或穿刺針位置改變 2 透析器體外測(cè)定的尿素清除率偏高 3 動(dòng)靜脈瘺口處再循環(huán) 4 殘余腎功能的影響 5 尿素的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù) 6 其它：心肺再循環(huán)、尿素反跳現(xiàn)象,預(yù)

19、期與實(shí)際血透劑量的差異,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關(guān)系 評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù) 預(yù)期與實(shí)際血透劑量 影響透析充分性的相關(guān)因素 制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,1．校正蛋白分解代謝率（nPCR）：大于1.0 g.kg/d為透析充分。

20、 PCR=2.03ΧΔC+0.16(g.kg/d) (ΔC為透析前后BUN濃度之差),血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評(píng)價(jià)透析病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)nPCR是預(yù)測(cè)住院率和死亡率的獨(dú)立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kg&

21、#183;d),,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,nPCR變化依賴(lài)于KT/V的變化，KT/V的增加將有效清除體內(nèi)毒素，從而改善食 欲，提高蛋白攝入量（DPI）和nPCR，減 少并發(fā)癥，降低死亡率，并提高患者的生 存率。,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,2．殘余腎功能（RRF）： RRF與判斷透析充分性的指標(biāo)呈正相關(guān)，RRF每升高1-2ml/min，就可以明顯減少所需的透析時(shí)間；無(wú)RRF存在時(shí)，則要延長(zhǎng)透析

22、時(shí)間。,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,殘存腎功能有利于透析充分殘存腎功能是透析患者存活的重要預(yù)測(cè)因子殘存腎功能改善HD患者液體平衡殘存腎功能穩(wěn)定HD患者血壓殘存腎功能減輕HD患者心臟肥大,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,避免腎毒性的藥物，特別是氨基糖苷類(lèi)抗生素、 非甾體消炎藥、COX-2抑制藥物及造影劑。避免過(guò)渡超濾及治療中低血壓常規(guī)使用生物相容性好的透析膜常規(guī)使用碳酸鹽透析液積極治療嚴(yán)重的高血壓使用ACEI及或AR

23、B使用超純透析液,保護(hù)殘存腎功能的因素,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,3． 透析器的復(fù)用： 透析器的殘血量隨復(fù)用次數(shù)的增多而增加，有效透析膜面積也減少，因此水和溶質(zhì)的清除率下降。 Sherman 和Cody的大樣本、多中心研究表明透析器復(fù)用次數(shù)為3.8時(shí)，KT/V為1.10，復(fù)用次數(shù)增加到13.8時(shí)，KT/V下降至1.05。,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,4．超濾： 在血

24、液透析的過(guò)程中，由于存在UF，造成V減少和溶質(zhì)對(duì)流清除增加,因此KT/V可隨UF而增加；另一方面，UF過(guò)量又可導(dǎo)致低血壓，繼而使KT/V下降?？刂葡嚓P(guān)因素后，UF的影響可忽略。,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,5． 血管通路再循環(huán)： 血管通路再循環(huán)是指靜脈端已透析過(guò)的血液沿血管通路逆流至動(dòng)脈端，再次進(jìn)入體外循環(huán)的過(guò)程。血管通路再循環(huán)的檢測(cè)目前尚缺乏有效的手段。,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,6．透析后尿素反跳（PDUR）

25、： 由于存在PDUR，透析結(jié)束后BUN很快回升，這使透析結(jié)束時(shí)采血檢測(cè)的BUN濃度偏低，計(jì)算的KT/V值偏高。主要有三方面的原因血管通路再循環(huán)、心肺再循環(huán)、房室間尿素重新分布。PDUR需30分鐘達(dá)到平衡。新近的研究提示透析結(jié)束前30分鐘與透析結(jié)束后30分鐘采血檢測(cè)的BUN濃度密切相關(guān)，為臨床提供簡(jiǎn)便的方法校正PDUR的影響。,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相

26、互關(guān)系 評(píng)價(jià)血液透析充分的參數(shù) 預(yù)期與實(shí)際血透劑量 影響透析充分性的相關(guān)因素 制訂達(dá)到DOQI指南的透析處方,血液透析充分性的評(píng)價(jià)與進(jìn)展,糖尿病者Kt/V?1.4，URR ?70％低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營(yíng)養(yǎng)不良致進(jìn)行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量體重大的患者要達(dá)到同樣的Kt