血液透析充分性的評價與進展

1、血液透析充分性的評價與進展,高質量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方,血液透析充分性的評價與進展,充分的血透劑量（有效清除小、中、大分子毒素）維持良好的液體平衡糾正存在的酸堿及電解質紊亂血壓得到良好控制（&l

2、t;140/90mmHg）控制骨?。m正高鈣磷乘積）糾正貧血（Hb110-120g/L）改善營養(yǎng)狀態(tài)（Alb≥35g/L）患者自我感覺良好,,高質量血液透析的組成,血液透析充分性的評價與進展,,,透析充分性,病人預后--生活質量--社會回歸--患病率--死亡率,溶質清除充分,酸中毒糾正,液體控制：達到干體重、血壓控制,營養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,,,,,,,癥狀少，并發(fā)癥少或無,,,周圍神經病變少或無,,血液透析充分性

3、的評價與進展,高質量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方,血液透析充分性的評價與進展,鈣-磷乘積對血透患者死亡率的影響 Block et al., AJKD 1998,REFERENCE,1.06,

4、*p<0.01,1.00,1.08,1.13,1.34*,Ca ? PO4 Product Quintile (mg2/dL2),對照,RR,血液透析充分性的評價與進展,,,,,80-90 90-100 100-110 110-120,,,2.01.51.00.5,n=21899,,,,,,,,,,R R,Hb（g/L）,,,,,,,,,William F.Owen, AJK

5、D 1998,貧血對血透患者死亡率的影響,血液透析充分性的評價與進展,貧血對血透患者死亡率的影響,血液透析充分性的評價與進展,URR與死亡的相對危險性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,,RR=0.89/5 URR, % (P<0.01),血液透析充分性的評價與進展,Kt

6、/V與死亡相對危險性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01),血液透析充分性的評價與進展,,,,,,,,,,,18,19,20,21,22,23,,,,,,,,,,,,,1985 1986 1987 1988

7、 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995,,Period of URR reporting,Year,Death Rate(%),,,,,,,,,William F. Owen, AJKD 1998,(Fresenius Medical Care N=85000),,,,URR,DR,血液透析充分性與生存率的相互關系,血液透析充分性的評價與進展,高質量血液透析的組成

8、 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方,血液透析充分性的評價與進展,尿素下降率（URR）尿素清除率（Kt/V）時間平均尿素濃度（TACurea mmol/L）溶質清除指數(shù)（SRI）,評價透析充分與否的參數(shù),血液透析充分性的評價與進展

9、,尿素清除率（KT/V）：指透析器清除尿素容積占體內總尿素 容積的比例。K：透析器的清除率（ml/min） T：透析時間（min）V：尿素分布容積（ml），V占體重的58％。 Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2 Kt/v＝－Ln(Ct/Co-0.008t)+(4-3.5?Ct/Co)Uf/

10、Wt （Co、Ct分別為透析前后BUN濃度，Ln為自然對數(shù)，t為透析時間，Uf為超率量，Wt為干體重）,尿素清除率,血液透析充分性的評價與進展,臨床常用： Kt/v＝4(Co-Ct)/Co-1.2,血液透析充分性的評價與進展,尿素清除率（URR）：指透析期間BUN的變 化濃度除以透前BUN濃度。

11、 URR=100×（1-Ct/Co）,尿素清除率,血液透析充分性的評價與進展,時間平均尿素濃度（TACurea mmol/L）：指將1周總體尿素的峰值與谷值平均后，反映體內總體尿素的變化的指標。 （C1+C2）Td+（C2+C3）Id TACurea mmol/L=

12、 2（Td+Id） C1、C2分別為透析前后尿素濃度，C3為下一次透前尿素濃度，Td為透析時間，Id為透析間隔時間。該指標小于17.85mmol/L為透析充分。但該指標不能直接調整透析處方。,,,,,,時間平均尿素濃度,血液透析充分性的評價與進展,溶質清除指數(shù)（SRI）：指通過精確測量尿素清除量與透前體內尿素溶質含量之比，來準確量化個體透析充分性的指標。SRI值大于70%為透析充分。,溶質清除指數(shù),血液

13、透析充分性的評價與進展,Kt/V和URR反映透析溶質清除效果，是評估透析充分性常用的基本客觀指標。反映小分子毒素的清除可間接反映分子量更大、更難測定、毒性更強的氮源性尿毒癥毒素的清除多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預后呈正相關,Kt/V和URR與透析充分性,血液透析充分性的評價與進展,NKF-K/DOQI 1997 透析充分性：（實際劑量）

14、 URR≥ 0.65 Kt/V ≥ 1.2NKF-K/DOQI 2000 透析充分性：（處方劑量） URR≥

15、 0.70 Kt/V ≥ 1.3,NKF-K/DOQI,血液透析充分性的評價與進展,最低足夠劑量:殘存腎功能Kr(尿素氮清除率）<2ml/min，每周3次HD，spKt/V ≥1.2(不包括Kr）。每次時間<5h，最小URR65%。目標劑量: Kr<2ml/min，每周3次HD，spKt/V ≥1.4(不包括Kr）

16、或URR70%。 殘存腎功能Kr(尿素氮清除率） ≥2ml/min，最小透析劑量可以減少15%。,NKF-K/DOQI 2006,血液透析充分性的評價與進展,高質量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方,血液透

17、析充分性的評價與進展,Sargent 研究美國48個透析單位的病人，發(fā)現(xiàn)有一半的透析單位超過35%的病人沒有達到設定的治療要求。 Prescribed Kt/V Calculated Kt/V Delivered Kt/V 1.56±0.28 1.50 ±

18、;0.28 1.37 ±0.23,預期與實際血透劑量的差異,血液透析充分性的評價與進展,主要原因： 1 凝血或穿刺針位置改變 2 透析器體外測定的尿素清除率偏高 3 動靜脈瘺口處再循環(huán) 4 殘余腎功能的影響 5 尿素的轉運系數(shù) 6 其它：心肺再循環(huán)、尿素反跳現(xiàn)象,預

19、期與實際血透劑量的差異,血液透析充分性的評價與進展,高質量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方,血液透析充分性的評價與進展,1．校正蛋白分解代謝率（nPCR）：大于1.0 g.kg/d為透析充分。

20、 PCR=2.03ΧΔC+0.16(g.kg/d) (ΔC為透析前后BUN濃度之差),血液透析充分性的評價與進展,nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評價透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標nPCR是預測住院率和死亡率的獨立參數(shù)NCDS推薦nPCR應大于1.0g/(kg&

21、#183;d),,血液透析充分性的評價與進展,nPCR變化依賴于KT/V的變化，KT/V的增加將有效清除體內毒素，從而改善食 欲，提高蛋白攝入量（DPI）和nPCR，減 少并發(fā)癥，降低死亡率，并提高患者的生 存率。,血液透析充分性的評價與進展,2．殘余腎功能（RRF）： RRF與判斷透析充分性的指標呈正相關，RRF每升高1-2ml/min，就可以明顯減少所需的透析時間；無RRF存在時，則要延長透析

22、時間。,血液透析充分性的評價與進展,殘存腎功能有利于透析充分殘存腎功能是透析患者存活的重要預測因子殘存腎功能改善HD患者液體平衡殘存腎功能穩(wěn)定HD患者血壓殘存腎功能減輕HD患者心臟肥大,血液透析充分性的評價與進展,避免腎毒性的藥物，特別是氨基糖苷類抗生素、 非甾體消炎藥、COX-2抑制藥物及造影劑。避免過渡超濾及治療中低血壓常規(guī)使用生物相容性好的透析膜常規(guī)使用碳酸鹽透析液積極治療嚴重的高血壓使用ACEI及或AR

23、B使用超純透析液,保護殘存腎功能的因素,血液透析充分性的評價與進展,3． 透析器的復用： 透析器的殘血量隨復用次數(shù)的增多而增加，有效透析膜面積也減少，因此水和溶質的清除率下降。 Sherman 和Cody的大樣本、多中心研究表明透析器復用次數(shù)為3.8時，KT/V為1.10，復用次數(shù)增加到13.8時，KT/V下降至1.05。,血液透析充分性的評價與進展,4．超濾： 在血

24、液透析的過程中，由于存在UF，造成V減少和溶質對流清除增加,因此KT/V可隨UF而增加；另一方面，UF過量又可導致低血壓，繼而使KT/V下降。控制相關因素后，UF的影響可忽略。,血液透析充分性的評價與進展,5． 血管通路再循環(huán)： 血管通路再循環(huán)是指靜脈端已透析過的血液沿血管通路逆流至動脈端，再次進入體外循環(huán)的過程。血管通路再循環(huán)的檢測目前尚缺乏有效的手段。,血液透析充分性的評價與進展,6．透析后尿素反跳（PDUR）

25、： 由于存在PDUR，透析結束后BUN很快回升，這使透析結束時采血檢測的BUN濃度偏低，計算的KT/V值偏高。主要有三方面的原因血管通路再循環(huán)、心肺再循環(huán)、房室間尿素重新分布。PDUR需30分鐘達到平衡。新近的研究提示透析結束前30分鐘與透析結束后30分鐘采血檢測的BUN濃度密切相關，為臨床提供簡便的方法校正PDUR的影響。,血液透析充分性的評價與進展,高質量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相

26、互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方,血液透析充分性的評價與進展,糖尿病者Kt/V?1.4，URR ?70％低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營養(yǎng)不良致進行性體重下降，應按原體重設定透析處方劑量體重大的患者要達到同樣的Kt