血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略與新進(jìn)展

1、血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略與新進(jìn)展,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院鄧 敏,前 言,血液透析的歷史演進(jìn)國外血液透析的重大事件血液透析的原理及操作程序國內(nèi)外血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素血液透析醫(yī)院感染預(yù)防控制策略,近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展和提高，醫(yī)療資源的逐漸增加，血液透析作為一種腎臟功能衰竭的替代治療已在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛開展。,前 言,因血液透析患者免疫功

2、能低下，以長期反復(fù)穿刺血管作為治療的通路，血液在體外循環(huán)，經(jīng)血傳播疾病感染的機(jī)率增多。近年來我國血液透析(HI))患者日益增加，有調(diào)查顯示感染是導(dǎo)致尿毒癥透析患者死亡的第二位死因，僅次于心血管疾病。,前 言,前 言,感染不僅加重了患者的病情，降低了其生存質(zhì)量及壽命，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員也面臨著醫(yī)院感染的危險(xiǎn)。血液透析所引發(fā)的感染及感染暴發(fā)，已成為全球性突出的公共衛(wèi)生問題，已引起各級(jí)衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者高度

3、的關(guān)注和重視。,血液透析的歷史演進(jìn),一、公元1940年以前——?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)期1913年， 美國亞貝特教授（John J Abel M.D.）等人用火棉膠制造出第一個(gè)人工腎臟，利用狗作活體擴(kuò)散血液透析，抗凝劑為水蛭素。首次提出“人工腎臟”一詞1914年，美國亞貝特教授（John J Abel M.D.）等人，將狗作活體循環(huán)施行放血術(shù)，將紅血球置放于生理鹽水中清洗后注回體內(nèi)。第一次使用“血漿分離術(shù)”一詞。,,血液透析的歷史演進(jìn),1915年，

4、美國Jay Mclean醫(yī)師發(fā)現(xiàn)肝素1924年 德國漢司醫(yī)師（Haas）以類似Abel透析器首次替病人做血液透析， 抗凝劑仍為水蛭素，但每次只進(jìn)行15-60分鐘。 但因人工腎臟材質(zhì)及抗凝劑的問題無法突破，沒有得到實(shí)際的治療效果。,血液透析的歷史演進(jìn),1933年，肝素純化制造成功，適于靜脈注射，血液透析技術(shù)才獲得改善。1938年，紐約Thalhimer以cellophane取代火棉膠制造

5、Abel透析器，以純化的肝素代替水蛭素，替狗做血液透析。,血液透析的歷史演進(jìn),二、公元1940年代——臨床應(yīng)用之搖籃期 1943年，荷蘭的Kolff醫(yī)師和他的同事Berk先生合作了旋轉(zhuǎn)圓鼓式（rotating drum）人工腎臟。他們將以制造香腸膜的賽路芬（cellophane)作為人工腎臟的材質(zhì)，利用肝素為抗凝劑。從1943年開始，在第二次世界大戰(zhàn)進(jìn)行治療尿毒癥病人的臨床實(shí)驗(yàn)，經(jīng)過了十幾位病例的失敗，直到1945年的九月才

6、成功救活了一位67歲急性腎衰竭的女性病人。,血液透析的歷史演進(jìn),1946年，瑞典Alwall醫(yī)師發(fā)展出一種可控制超濾過的垂直式圓鼓型人工腎臟。1948年，Kolff醫(yī)師在波士頓發(fā)展出改良型旋轉(zhuǎn)圓鼓式人工腎臟，稱為Kolff-Brigham人工腎臟。1952年應(yīng)用于韓戰(zhàn)，治療外傷所引起的急性腎衰竭及高鉀血癥。,血液透析的歷史演進(jìn),1947年，美國的Macneill先生和他的同事設(shè)計(jì)了一種平板型人工腎臟的原始型1955年，Watschi

7、nger與Kloff發(fā)展出雙蟠管型人工腎臟，由Travenol公司制造問世，配以100公升透析液槽，稱為Kloff人工腎臟系統(tǒng)，主要用于治療急性腎衰竭。,血液透析的歷史演進(jìn),三、公元1960年代——臨床應(yīng)用成熟期1960年，美國的Quiton、Scribner兩位醫(yī)師以Teflon為材質(zhì)制造出體外動(dòng)靜脈套管，Clyde Shields以這種套管為第一位病人進(jìn)行慢性血液透析，開創(chuàng)了慢性血液透析時(shí)代。1960年，挪威的Kill醫(yī)師將Sk

8、eggs-Leonards透析器改良，發(fā)展出所謂Kill透析器。,血液透析的歷史演進(jìn),1964年，由Mion醫(yī)師發(fā)明比例混合透析機(jī)，以含醋酸鹽的濃縮透析液，在床邊與水混合配置透析液。1964年，美國的Brescia、Cimino兩位醫(yī)師發(fā)表以體內(nèi)動(dòng)靜脈瘺管（A-V fistula）做血管通路，為長期血液透析另一時(shí)代進(jìn)步。,血液透析的歷史演進(jìn),1965年以后工業(yè)界開始對(duì)透析治療也發(fā)生了興趣，因此許多產(chǎn)品，諸如透析液混合比例機(jī)、各種監(jiān)視

9、系統(tǒng)及血管裝置等紛紛被引進(jìn)血液透析。此期間空心纖維型透析器也被設(shè)計(jì)出來。而透析膜的材質(zhì)也由cuprophane進(jìn)展到regenerated cellulose，cellulose acetate及生物相容性較好且通透性較高的合成膜如polyacrylo-nitrile，polysulfone，PMMA及EVAL等。空心纖維透析被廣泛使用。,血液透析的歷史演進(jìn),1967年美國Henderson醫(yī)師等采取異于傳統(tǒng)血液透析的原理，抽出

10、大量過濾液的方法，發(fā)表應(yīng)用對(duì)流原理的過濾型人工腎臟。同時(shí)，他們?cè)谡撐闹虚_始用“血液凈化”一詞,血液透析的歷史演進(jìn),1970年代后血液凈化理論呈現(xiàn)百花爭鳴的現(xiàn)象，并陸續(xù)開發(fā)出各種血液凈化技術(shù)。其中有些技術(shù)形成具體的血漿凈化方法，廣為應(yīng)用于臨床。值得一提的是成分輸血的理論，應(yīng)用血液成分分離的離心分離法，在特定患者，被認(rèn)為能排除存在分離血漿成分中的致病物質(zhì)。因此在1970年代初期，盛行血漿交換法。,血液透析的歷史演進(jìn),傳統(tǒng)的血液凈

11、化治療，只有移除代謝廢物的腎臟替代功能，并無法替代或回復(fù)腎臟制造荷爾蒙的功能。到了1990年代，由于分子生物學(xué)的進(jìn)步，已經(jīng)可將活體細(xì)胞或腎小管細(xì)胞植入薄膜表面，制成生物型人工肝臟或人工腎臟，使得全功能人工臟器治療成為二十一世紀(jì)醫(yī)療的希望。,國外血液透析的重大事件,歷史學(xué)家稱最早的透析是在古羅馬皇帝的浴池。那些患尿毒癥的人們?cè)谠〕乩锿ㄟ^出汗和蒸氣浴使體內(nèi)的毒素和水分清除到池水中。1854年，蘇格蘭的化學(xué)家Thomas Graham利

12、用牛的膀胱膜做為過濾分子的膜。1943年，現(xiàn)代透析機(jī)之父荷蘭Groningen大學(xué)的年輕醫(yī)生WilliamKolff制造了第一個(gè)現(xiàn)代鼓膜透析機(jī)。,國外血液透析的重大事件,20世紀(jì)60年代，華盛頓的Georgetown大學(xué)醫(yī)院的GeorgeSchreiner醫(yī)生開始為腎衰竭病人提供長期的透析治療。GeorgeSchreine醫(yī)生的戰(zhàn)地診室成為第一個(gè)為慢性腎衰竭病人提供中心透析的地方。他的動(dòng)靜脈分流裝置使血液持續(xù)流出體外循環(huán)往復(fù)，使長時(shí)

13、間透析成為可能。纖維素膜的產(chǎn)生更促進(jìn)了透析治療在全世界開展。,血液透析,血液透析的定義利用半透膜的原理，將患者血液和透析液同時(shí)引進(jìn)透析器的內(nèi)外側(cè)，在透析膜的兩側(cè)，呈反方向流動(dòng)。借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過擴(kuò)散、對(duì)流、吸附、清除毒素；通過超濾和滲透，清除體內(nèi)潴留過多的水分和代謝廢物。同時(shí)可補(bǔ)充需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。是一種血液凈化的療法,血液透析的原理,,細(xì)菌,,紅細(xì)胞,,白蛋白，常作為 大分子

14、蛋白質(zhì)的代表,,中分子物質(zhì)，如β2-微球蛋白,,水分子可自由通透,,電解質(zhì),血液透析的原理,彌散是兩種溶液中溶質(zhì)通過半透膜均勻分布到溶劑中的過程。只要存在濃度差，溶質(zhì)分子與溶劑分子的相互運(yùn)動(dòng)會(huì)使溶質(zhì)分子在溶劑中分布趨于均勻 對(duì)流是在外力作用下溶質(zhì)或溶液的跨膜移動(dòng)的過程。溶質(zhì)移動(dòng)的動(dòng)力是膜兩側(cè)的壓力差（TMP）和溶劑的偕同轉(zhuǎn)運(yùn)。,血液透析的原理,透析液中主要污染微生物的分子或顆粒的粗略大小細(xì)菌0.05u-10u酵母菌 0.5 u-1

15、0u內(nèi)毒素 0.0005u-0.1u肽聚糖0.0001u-0.01u透析膜最大孔徑 0.005u部分內(nèi)毒素和肽聚糖可穿過完整透析膜,血液透析的原理,理論上：反滲透膜能使微生物截留。細(xì)菌、病毒、完整內(nèi)毒素均被截留，但事實(shí)上細(xì)菌、內(nèi)毒素卻存在于透析用水中。分析原因有以下可能性：a微生物透過膜材料的微觀缺損。b透過松動(dòng)的O型環(huán)或其它密封材料。c給水或預(yù)處理造成微生物的嚴(yán)重污染。d產(chǎn)品水輸水管路及儲(chǔ)水容器被污染,血液透析的

16、設(shè)備,血液透析的基本結(jié)構(gòu)并不復(fù)雜，可分為三個(gè)部分 ：透析液供給裝置(Dialysate Supply System)透析器(Dialyzer) 監(jiān)視裝置(Monitoring System),血液透析流程圖,,,新鮮透析液,,用過的透析液,,透析器,,抗凝,,血泵,,從病人泵取血液,,血液回輸給病人,血液透析的操作程序,物品準(zhǔn)備→開機(jī)自檢→血液透析濾過器和管路的安裝→密閉式預(yù)沖→建立體外循環(huán)→回血,國內(nèi)外血液透析現(xiàn)狀,根據(jù)國外的有

17、關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示美國在公元2000年底前，一共有超過240,000名的民眾，在多于3,600所的血液透析中心內(nèi)進(jìn)行治療。,國內(nèi)外血液透析現(xiàn)狀,臺(tái)灣腎臟醫(yī)學(xué)會(huì)指出目前臺(tái)灣約有一百五十萬名罹患慢性腎臟疾病的病患。估計(jì)，隨著人口老化，每年進(jìn)行血液透析的人數(shù)將成長百分之七點(diǎn)五，十年后臺(tái)灣的血液透析人口將增至六萬人。,國內(nèi)外血液透析現(xiàn)狀,2002年底，日本有23萬血液透析患者； 1999年底，中國有3.7萬血液透析患者。 預(yù)計(jì)到20

18、10年，全世界透析患者人數(shù)將超過200萬人；到2020年，這個(gè)數(shù)字將超過300萬。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀,世界各國血液透析患者HBsAg的陽性率分別為：美國0.9%，日本1.6%，巴西10%，中國香港10%，沙特阿拉伯11.8%，中國（部分調(diào)查）27.1%-55.6%，顯著高于發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,1974年，美國血液透析患者HBV的感染發(fā)病率為6.2%，有報(bào)告HBV的年發(fā)病率高達(dá)30%19

19、80年，美國血液透析患者HBV的年發(fā)病率降至1%,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,1994年5月18日，美國德克薩斯州某所血液透析中心20名患者中14名（70%）查出感染乙型肝炎病毒，,最終通過基因測(cè)序的方法找出感染源者，其在該中心進(jìn)行9次血液透析治療時(shí)未與其他患者隔離,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,1990年美國有限的研究數(shù)據(jù)報(bào)告血液透析患者HCV年感染率為0.73%-3%，這些患者在監(jiān)測(cè)期間無輸血、吸毒史。1999年美國報(bào)告血液透析

20、患者HCV感染患病率為8.9%，一些中心報(bào)告的患病率甚至>40%。還有一些研究顯示，成人中血液透析患者HCV抗體陽性率為10%-36%，兒童中為18.5%。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,2007年美國的Kalan-tarZadeh等報(bào)道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗體陽性，患病率為12%。透析時(shí)間長，透析次數(shù)增多，感染風(fēng)險(xiǎn)就越高；有研究顯示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均為37%，明顯高于透析

21、低于5年的12%,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,比利時(shí)1993年：采用第二代ELISA法隨訪19個(gè)月，平均抗-HCV年陽轉(zhuǎn)率為1.7%，整個(gè)隨訪期間只有8例患者陽轉(zhuǎn)。沙特阿拉伯1995年調(diào)查發(fā)現(xiàn)：血液透析患者HCV的感染率高達(dá)84.6%，2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染現(xiàn)患率為8.1%,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,意大利的Lombardi等于1999年報(bào)道：225家血液透析中心10097例患者中HCV感染率為22.5%

22、。秘魯?shù)腟anchez等2000年報(bào)道：221例患者中131例HCV抗體陽性，患病率為59.3%。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,Mohamed等1996年報(bào)道進(jìn)行了3年隨訪研究，187例血液透析患者抗-HCV年陽轉(zhuǎn)率為22.6%。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,美國CDC公布的數(shù)據(jù)顯示血液透析患者的年死亡率為23%，其中15%死于感染，而死于敗血癥的占到10.9%。許多有關(guān)門診透析患者細(xì)菌感染的研究顯示，每月0.63%～1.7

23、%的患者發(fā)生菌血癥，1.3% ～7.2%發(fā)生血管通路感染（伴或不伴菌血癥）,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國外）,一項(xiàng)有關(guān)法國27所血液透析中心的研究顯示230例感染患者中，33%為血管通路感染或菌血癥。另外隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌的不斷增多，血液透析中心內(nèi)多重耐藥菌感染的比例也在不斷增高，嚴(yán)重威脅著患者的生命。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國內(nèi)）,我國對(duì)血液透析引發(fā)感染的研究始于上世紀(jì)80年代末，但全國性的調(diào)查數(shù)據(jù)缺乏。2003年大連市C

24、DC調(diào)查血液透析患者血清樣品223份，透析時(shí)間1個(gè)月～14.5年，透析次數(shù)4次～2600次，檢測(cè)肝功能異常者占4.7%，乙肝總感染率為78.0%，CMV、EBV感染率分別為74.9%和73.1%，未發(fā)現(xiàn)HIV感染。,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀（國內(nèi)）,盛曉華、汪年松等1998年對(duì)62例血液透析患者進(jìn)行HCV感染現(xiàn)患調(diào)查，HCV RNA陽性率為54.8%。北京等4家血液透析中心225例患者現(xiàn)患調(diào)查HCV RNA陽性率為16.4%。,血液透析醫(yī)

25、院感染暴發(fā)事件,我國曾發(fā)生過多起因血液透析引起HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件。2009年3月30日衛(wèi)生部通報(bào)： 山西省太原公交職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院，47名患者在山西太原公交職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，2008年12月至2009年1月，醫(yī)院對(duì)47名患者進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果顯示：20名患者HCV抗體陽性,血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件,2009年11月安徽省某縣醫(yī)院發(fā)生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在醫(yī)院治療期間感

26、染HCV，感染率為32.7%2009年12月，安徽省某醫(yī)院進(jìn)行血液透析77名患者39名HCV抗體陽性，其中15例確診為醫(yī)院感染。,2010年1月安徽省某市30余名血液透析病人發(fā)生HCV感染2010年1月安徽省某縣16人發(fā)生HCV感染無錫某醫(yī)院血液透析病人發(fā)生HCV感染尿毒癥病人血液透析治療后感染HCV，狀告醫(yī)院索賠2010年3月大理州某醫(yī)院59例血透患者感染HCV,血液透析醫(yī)院感染暴發(fā)事件,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,患者自

27、身的因素原發(fā)基礎(chǔ)疾病，病程長機(jī)體營養(yǎng)不良，消瘦、體力不佳，貧血加重低蛋白血癥免疫功能低下長期反復(fù)穿刺血管頻繁的血液暴露其他（維生素B6的缺乏等）,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,建筑布局不合理各功能室（區(qū)）混用或交叉，三區(qū)劃分不清；診療面積不足（透析單元、床間距）；,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,醫(yī)院感染管理制度不健全標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程未建立質(zhì)量控制體系不健全（普遍）管理制度未落實(shí)，醫(yī)務(wù)人員職責(zé)不清文件、資

28、料管理不善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不到位：無記錄（空氣、桌面、機(jī)器、水處理）監(jiān)督不力，執(zhí)行力差?,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,醫(yī)源性因素醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染的防范意識(shí)欠缺，有法不依；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)欠缺醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差醫(yī)務(wù)人員未按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施執(zhí)行未嚴(yán)格無菌操作傳染病人未專區(qū)專機(jī)乙肝、丙肝患者血液透析器復(fù)用,血液透析醫(yī)院感染相關(guān)危險(xiǎn)因素,環(huán)境及透析因素透析用水污染 透析患者的血液、體液污染透析機(jī)面板透

29、析器復(fù)用不規(guī)范透析機(jī)及管路消毒不嚴(yán)格透析機(jī)及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管等。,血液透析中應(yīng)該關(guān)注的環(huán)節(jié),醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染意識(shí)及培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生無菌技術(shù)操作透析液配置監(jiān)測(cè)及管理透析用水的監(jiān)測(cè)及管理血液透析器復(fù)用的監(jiān)測(cè)及管理透析機(jī)表面及內(nèi)置管路的消毒一次性醫(yī)療用品的管理,醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)及培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染意識(shí)薄弱醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不夠，缺乏專業(yè)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員缺乏

30、繼續(xù)教育和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)意識(shí)差,手衛(wèi)生不到位,手衛(wèi)生設(shè)施不到位兩個(gè)患者之間不洗手兩個(gè)患者之間不更換手套帶手套做手消毒工作摘手套后不洗手,血管通路建立過程中無菌操作不嚴(yán)格,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)未按規(guī)定在手術(shù)室進(jìn)行穿刺前注射部位消毒不嚴(yán)格,透析液的污染,透析液配置過程中的污染透析液存放過程中的污染透析液使用過程中的污染（供水管路的污染）盛裝透析液容器的污染,透析用水的污染,反滲水系統(tǒng)消毒處理不及時(shí)供水系統(tǒng)存在死腔

31、供水管路污染,血液透析器復(fù)用中存在的問題,沒有按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的要求進(jìn)行復(fù)用復(fù)用血液透析器不是依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使用的血液透析器 消毒劑質(zhì)量不合格消毒劑使用時(shí)間不夠消毒劑濃度不夠,透析機(jī)表面及內(nèi)置管路消毒不嚴(yán)格,透析機(jī)內(nèi)置管路消毒不嚴(yán)消毒劑選擇錯(cuò)誤（選用低水平消毒劑）消毒劑濃度不達(dá)標(biāo)消毒時(shí)間不夠消毒方法不對(duì)透析機(jī)表面的消毒透析機(jī)面板的消毒不徹底未消毒透析機(jī)面板未消毒快速接頭,,一次性醫(yī)療用

32、品管理不嚴(yán),購入把關(guān)不嚴(yán)存放條件不符合要求管理不到位重復(fù)使用,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,血液透析室應(yīng)功能齊全，布局合理血液透析室（中心）應(yīng)該合理布局，清潔區(qū)、污染區(qū)及其通道應(yīng)分開。有隔離間，有專用于傳染病患者的血液透析機(jī)，做到專病專機(jī) ，配備專門的透析操作用品車，工作人員相對(duì)固定 有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間等。透析單元有合理空間：一臺(tái)透析機(jī)和一臺(tái)透析椅（床）為1個(gè)透析治療單元，透析治療單元的面積不

33、小于3.2m2 ，透析單元之間的間隔應(yīng)大于0.8m。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,健全醫(yī)院感染管理制度，提高執(zhí)行力建立標(biāo)準(zhǔn)操作流程和工作流程健全質(zhì)量控制體系血液透析室應(yīng)當(dāng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、設(shè)備運(yùn)行記錄與檢修制度等制度。 血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，包括環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè),血液透析室醫(yī)院感染控制策略,合理配備醫(yī)、護(hù)、技人員血液凈化室（中心）

34、必須配備具有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士。透析室工作人員應(yīng)通過專業(yè)培訓(xùn)達(dá)到從事血液透析的相關(guān)條件方可上崗。血液透析室每名護(hù)士負(fù)責(zé)操作及觀察的患者應(yīng)相對(duì)集中且數(shù)量不得超過4個(gè)。10臺(tái)以上透析機(jī)的透析室應(yīng)配專職技師１名,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的感控意識(shí)及培訓(xùn)進(jìn)行全員院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化院內(nèi)感染預(yù)防意識(shí)，明確院內(nèi)感染發(fā)生原因與環(huán)節(jié)，明確院內(nèi)感染預(yù)防制度，加強(qiáng)預(yù)防措施，創(chuàng)造性的發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，

35、做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,配備手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范直接接觸每個(gè)患者前后， 從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。以上情況，當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手。手部沒有肉

36、眼可見污染時(shí)， 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,配備手衛(wèi)生設(shè)施，嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，無菌技術(shù)貫穿于每個(gè)醫(yī)療、護(hù)理操作環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員必須著裝整齊，換鞋入室。透析治療前后嚴(yán)格洗手、戴手套

37、，且一用一洗手、一用一換手套。戴污染的手套不得進(jìn)行其他操作或接觸其他清潔區(qū)域。醫(yī)務(wù)人員的手有傷口時(shí)應(yīng)先包扎傷口，再戴雙層手套。接觸病人的血液、體液時(shí)應(yīng)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒血液透析室應(yīng)當(dāng)為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息（技術(shù)信息和操作信息）消毒和沖洗記錄、問題和維修保養(yǎng)記錄水處理系統(tǒng)必須進(jìn)行日常維護(hù)，維護(hù)頻率根據(jù)水質(zhì)檢測(cè)結(jié)果決定。在細(xì)菌超過50CFU/ml或內(nèi)毒素超

38、過1EU/ml應(yīng)提前進(jìn)行干預(yù)并監(jiān)測(cè)水質(zhì)。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒水處理系統(tǒng)維護(hù)：反滲機(jī)和供水管路清洗，消毒，菌苔和水垢清除，前處理再生與更換，反滲膜清洗與更換。水處理系統(tǒng)消毒應(yīng)該包括反滲機(jī)本身和供水系統(tǒng)，包括供水管路與反滲機(jī)消毒。建議至少每6月進(jìn)行一次，并根據(jù)反滲水監(jiān)測(cè)結(jié)果確定時(shí)間；提倡在供水管路中安裝內(nèi)毒素過濾器,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析用水的監(jiān)測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月1 次，要求細(xì)菌數(shù)＜200 c

39、fu/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析用水的監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3 個(gè)月1 次，要求內(nèi)毒素＜2 EU/ml；采樣部位為反滲水輸水管路的末端 。,血液透析用水的微生物污染控制要求,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析用水的監(jiān)測(cè)軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行1 次，化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定1 次,,,,游離氯檢測(cè)取樣點(diǎn),,軟水硬度檢測(cè)取樣點(diǎn),余氯檢測(cè)儀,比色法（鄰聯(lián)甲苯胺 ），色度與氯含量有關(guān)

40、,,氯（自由態(tài)）＜0.5 氯胺＜0.1,透析用水軟水硬度檢測(cè),顯色劑主要成分，鉻黑T鉻黑T與鈣、鎂絡(luò)合后顯紅色。 AAMI推薦<1GPG（或17.2PPM）,血液透析用水允許的化學(xué)污染物的最大濃度,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析液配制透析液配置應(yīng)嚴(yán)格管理濃縮液配制桶及容器的清潔與消毒濃縮B液應(yīng)在配制后24 小時(shí)內(nèi)使用,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析液的監(jiān)測(cè)透析液細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)每月一次，要求細(xì)菌數(shù)＜200 cfu/m

41、l； ，透析液的內(nèi)毒素檢測(cè)至少每3個(gè)月一次，內(nèi)毒素＜ 2 EU/ml 。透析液的細(xì)菌、內(nèi)毒素檢測(cè)每臺(tái)透析機(jī)至少每年檢測(cè)1次。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,按照《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》的要求進(jìn)行復(fù)用使用依法批準(zhǔn)有明確標(biāo)識(shí)的可重用透析器。復(fù)用前向患者或其委托人說明復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的危害，可選擇是否復(fù)用，并簽署知情同意書。乙肝、丙肝或艾滋病毒陽性者禁止復(fù)用，可能通過血液傳播傳染病患者不能復(fù)用。對(duì)復(fù)用過程中使用的消毒

42、劑過敏的患者不能復(fù)用,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,從事透析器、濾器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、護(hù)士助理或技術(shù)人員。復(fù)用人員過培訓(xùn)，能正確掌握有關(guān)操作程序。血液透析治療單位負(fù)責(zé)人對(duì)復(fù)用人員的技術(shù)資格負(fù)責(zé)。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,復(fù)用室應(yīng)保持清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，并具備排氣、排水設(shè)施。貯存區(qū)復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)。復(fù)用操作人員防護(hù)在復(fù)用過程中操作者應(yīng)穿戴防護(hù)手套和防護(hù)衣，應(yīng)遵守感染控制規(guī)范，應(yīng)佩戴眼罩及口罩。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,

43、復(fù)用后的檢測(cè)外觀檢查 標(biāo)簽字跡清楚，牢固貼附于透析器上；透析器外觀正常，無結(jié)構(gòu)損壞和堵塞，端口封閉良好、無泄漏；存儲(chǔ)時(shí)間在規(guī)定期限內(nèi)。性能檢測(cè)容量檢測(cè)透析器容量至少應(yīng)是原有初始容量的80%。壓力檢測(cè)維持透析器血室250mmHg 正壓30 秒，壓力下降應(yīng)＜0.83mmHg/秒；對(duì)高通量膜，壓力下降應(yīng)＜1.25mmHg/秒。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,消毒劑殘余量檢測(cè)可根據(jù)消毒劑產(chǎn)品的要求，采用相應(yīng)的方法檢測(cè)透析

44、器消毒劑殘余量，確保符合標(biāo)準(zhǔn)。殘余消毒劑濃度要求如下： 福爾馬林＜5mg/L、 過氧乙酸＜1mg/L、 Renalin＜3mg/L、 戊二醛＜1～3mg/L。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,復(fù)用中消毒劑的使用和貯存使用 將常用消毒劑灌入透析器血室和透析液室，保證至少應(yīng)有3 個(gè)血室容量的消毒劑經(jīng)過透析器，使消毒劑不被水稀釋，并能維持原有濃度的90％以上。貯存 復(fù)用處理后的透析器應(yīng)貯存于專用貯存柜，分開

45、放置，標(biāo)識(shí)清楚。,常用消毒劑及貯存條件,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析器或?yàn)V器只能同一患者使用，不得他人使用。復(fù)用次數(shù)應(yīng)依據(jù)透析器或?yàn)V器TCV、膜的完整性實(shí)驗(yàn)和外觀檢查來確定，三項(xiàng)中任何一項(xiàng)不符合要求即應(yīng)廢棄。使用半自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過5 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過10 次。使用全自動(dòng)復(fù)用程序，低通量透析器推薦復(fù)用次數(shù)不得超過10 次，高通量透析器復(fù)用次數(shù)不得超過20 次。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略

46、,透析機(jī)外部嚴(yán)格消毒每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用1500 mg/L濃度的含氯消毒劑的一次性布擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度的含氯消毒劑擦拭消毒機(jī)器外部。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,透析機(jī)內(nèi)部嚴(yán)格消毒每日透析結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在

47、透析結(jié)束時(shí)應(yīng)機(jī)器立即消毒，消毒后的機(jī)器方可再次使用。建立透析機(jī)消毒登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行，并簽字。,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,嚴(yán)格執(zhí)行國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）關(guān)于一次性使用物品的相關(guān)制度經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可復(fù)用透析器才可重復(fù)使用透析器管路不能復(fù)用,血液透析室醫(yī)院感染控制策略,凡是新病人在行血液透析前必須常規(guī)檢查輸血前全套，并建立檔案。 保持透析室內(nèi)清潔、干燥，每天定時(shí)空氣消毒1h，并用有效氯、過氧乙酸等消毒

48、液擦拭門窗、座椅、床頭柜、地面等.每周大掃除一次，徹底清潔血透室的地面、墻面。病人用的床單一用一換一消毒，被嘔吐物、血液污染的床單要及時(shí)更換.機(jī)器表面或其他物表被污染時(shí)也要及時(shí)清洗消毒。,現(xiàn)階段需要思考和解決的問題,如何既做到專病專機(jī)，又不閑置血液透析機(jī)？透析用水和透析液細(xì)菌培養(yǎng)的培養(yǎng)基如何選擇？培養(yǎng)時(shí)間應(yīng)多長？血液透析病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)如何追溯？尋找有效、快捷、便利的透析機(jī)管路消毒方法,衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)《血液