基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析醫(yī)院感染預(yù)防與控制

1、1,內(nèi)容提要,一、血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀二、血透醫(yī)院感染事件的思考三、血液透析醫(yī)院感染預(yù)防與控制,血透醫(yī)院感染已成為世界性難題,據(jù)報(bào)道，英國血液透析引發(fā)的丙肝感染率為6%，德國7%，美國8%.我國臺(tái)灣地區(qū)為24.7%~34.1%，大陸地區(qū)更高，抗-HCV陽性率為25%~80%不等，而且隨著透析次數(shù)的增多，感染丙肝的機(jī)率越高。􀁖,2,3,一、血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀,4,血液透析HBV醫(yī)院感染現(xiàn)狀,世界各國血液透析患者

2、HBsAG陽性率：美國0.9%日本1.6%巴西10%香港10%沙特阿拉伯11.8%中國（部分調(diào)查）27.1—55.6%,5,血液透析HCV醫(yī)院感染現(xiàn)狀,1990年美國報(bào)告血透患者HCV感染率0.73-3%（監(jiān)測期間無吸毒、輸血史）1999年美國報(bào)告為8.9%一些研究顯示：成人為10-36%，兒童為18.5%,6,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀,美國CDC數(shù)據(jù)顯示：血透患者年死亡率23% 15%死于感染， 10.9%死

3、于敗血癥。門診血透病人： 0.63%-1.7%發(fā)生菌血癥， 1.3—7.2%發(fā)生血管通路感染。,7,血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀,法國27所血透中心研究顯示： 230例患者中33%為血管通路感染或敗血癥隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)多重耐藥菌不斷增多，血透中心內(nèi)多重耐藥菌感染不斷增高，嚴(yán)重威脅患者生命安全。,8,09—10年連續(xù)報(bào)道山西、安徽、甘肅、內(nèi)蒙、江蘇、廣東、云南、吉林、河南、貴州等省接連發(fā)生的血透患者感染丙肝事件，暴露出醫(yī)院在管理層

4、面、業(yè)務(wù)技術(shù)層面和執(zhí)行力層面存在的問題。 均存在違反衛(wèi)生部頒布的相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。 隨著人們法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的提高，醫(yī)院感染已成為醫(yī)療糾紛的難點(diǎn)和熱點(diǎn)病人越來越聰明，互聯(lián)網(wǎng)越來越發(fā)達(dá)，醫(yī)院感染對我們的壓力是越來越大,醫(yī)院感染面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。,9,馬部長指出：預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的一項(xiàng)非常重要的工作。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院感染防控工作面臨愈來愈多的挑戰(zhàn)，醫(yī)院感染專業(yè)人員和醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求。,衛(wèi)生

5、部醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)針對持續(xù)血液透析患者丙肝病毒感染現(xiàn)況調(diào)查,近年來，血液透析患者丙型肝炎病毒（HCV）感染事件屢有發(fā)生，常有報(bào)道。我國目前無大規(guī)模的相關(guān)調(diào)查報(bào)告。為了掌握我國醫(yī)院中血液患者HCV感染的實(shí)際情況，研究相關(guān)因素，采取控制措施，2010.3.10---4.10，衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)組織針對所有持續(xù)進(jìn)行血透治療患者的HCV感染情況及相關(guān)因素開展調(diào)查。,10,11,全國NI監(jiān)控網(wǎng)血透相關(guān)感染現(xiàn)狀調(diào)查,21470名血透開始后：

6、 HBV陽性483人，陽性率2.44% HCV陽性1060人，陽性率5.04% AIDS陽性0人，陽性率0.00% 梅毒陽性68人，陽性率0.33% HBV、HCV皆陽性153人 HCV較HBV感染比重高，顯示病人對HCV易感，與乙肝疫苗使用有關(guān)。,12,每臺(tái)血透機(jī)透析人次數(shù)增加 HBV、HCV陽性率同步增加,血透人數(shù)/月/臺(tái) 乙肝 丙肝＜30

7、 陽性率1.72% 4.32%30—59 陽性率1.95% 4.05%60—89 陽性率2.21% 5.08%≥90 陽性率3.02% 5.81%,13,每名護(hù)士負(fù)責(zé)的透析人次數(shù)越多，感染率越高,HBV陽性率分布透析人次數(shù)/月/護(hù)士 乙肝 丙肝＜30

8、 陽性率1.71% 4.32%30—49 陽性率2.39% 3.71%50—69 陽性率2.21% 4.3%≥70 陽性率2.75% 5.90%,14,透析時(shí)間越長，感染率越高,≤1年 乙肝0.87% 丙肝0.65%＞1年

9、 乙肝2.78% 丙肝2.58%＞2年 乙肝2.73% 丙肝4.37%3年及以上 乙肝4.64% 丙肝15.59%,15,多家醫(yī)院透析治療比在單一醫(yī)院治療感染率高,1所醫(yī)院感染率 乙肝1.6%， 丙肝2.97% 2所 乙肝3.38%， 丙肝6.93% 3所 乙肝4

10、.53%， 丙11.38% 4所以上 乙肝7.97%， 丙20.62%,衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)針對持續(xù)血液透析患者丙肝病毒感染現(xiàn)況調(diào)查,調(diào)查結(jié)果：423所醫(yī)院參加調(diào)查，審核合格395所（93.38%）醫(yī)院進(jìn)入統(tǒng)計(jì)。共調(diào)查21918名血透患者，未做HCV檢查448人， HCV陽性患者1506人，陽性率7.01%（透析前）（1506/21 470），首次透析后開始發(fā)現(xiàn)HCV陽性1060人，陽性率5.04%（1

11、060/2 1024）結(jié)論：工作量大的醫(yī)院、透析持續(xù)時(shí)間長的患者、在多個(gè)醫(yī)院透析過的患者HCV感染率較高。,16,血液透析患者為HCV感染的高危人群,該次調(diào)查發(fā)現(xiàn)：透析工作量比較大，而人員相對少的情況下，HCV感染的概率增加，其原因可能與相對人手不夠，導(dǎo)致消毒工作不嚴(yán)格和某些隔離措施不到位有關(guān)。多家醫(yī)院透析治療比在單一醫(yī)院治療感染率高?？赡芨麽t(yī)院對血透室醫(yī)院感染管理水平差異大，在多所醫(yī)院透析更容易感染HCV風(fēng)險(xiǎn)。,17,血液透析患

12、者為HCV感染的高危人群,以往認(rèn)為，HCV感染與輸血的關(guān)系密切，但隨著對血制品的嚴(yán)格檢查及促紅細(xì)胞生成素的廣泛應(yīng)用，多年來輸血量已明顯減少，而HCV的感染率卻無明顯下降，因此，有人認(rèn)為輸血不是主要傳播途徑，血液透析過程中的其他傳播途徑更為嚴(yán)重，醫(yī)源性感染因素可能占有重要地位。,18,,許多研究發(fā)現(xiàn)，去除其他因素的影響，透析每增加100次，感染HCV的危險(xiǎn)增加6.1%。透析持續(xù)時(shí)間大于等于3年者的HCV陽性率是持續(xù)時(shí)間大于等于1年者的近

13、24倍，也支持醫(yī)源性感染因素可能占有重要地位。,19,為什么病毒性肝炎會(huì)在血透室傳播？,20,21,血透患者丙肝感染危險(xiǎn)因素感染措施失敗可能發(fā)生丙肝爆發(fā)流行,美國CDC調(diào)查兩次爆發(fā)流行與以下因素有關(guān)透析設(shè)備、醫(yī)療物品使用后未常規(guī)消毒。同一治療車在透析單元分發(fā)治療物品。同一配置藥品（安瓶）反復(fù)抽取多人多次取用或同一針管抽取藥物后多人注射。病人之間使用污物桶未及時(shí)更換清洗消毒。兩班之間機(jī)器表面或血跡未清洗、消毒。同一治療車在

14、不同單元移動(dòng)，車上清潔物品與污染物品混置。報(bào)告多種因素聚集在同一時(shí)間，導(dǎo)致27%HCV爆發(fā)感染。,為什么血液透析容易造成丙肝感染暴發(fā)事件？,意大利的研究顯示，在透析病房未采取任何措施之前，透析者中的丙型肝炎感染率為25%～39.4%；后來對透析設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)格消毒，2年后丙型肝炎的年感染率降低至0.54%。比利時(shí)對丙型肝炎患者采取嚴(yán)格的分機(jī)透析和消毒措施后，54個(gè)月使丙型肝炎的感染降低為0。,22,為什么血液透析容易造成丙肝感染暴發(fā)

15、事件？,沙特阿拉伯的研究顯示，護(hù)理丙型肝炎患者后護(hù)士的洗手液中丙肝病毒的檢出率為23.75%，如果護(hù)士不注意手衛(wèi)生，為其他患者進(jìn)行靜脈穿刺后，就有可能造成丙型肝炎的傳播。 綜上所述:透析室的消毒隔離措施不嚴(yán)是造成血透感染的最根本原因。,23,為什么病毒性肝炎會(huì)在血透室傳播？,存在傳染源：慢性乙肝、丙肝病人是重要的傳染源存在傳播途徑：直接/間接接觸污染的儀器、設(shè)備、物體表面及醫(yī)護(hù)人員的手導(dǎo)致病人—病人—醫(yī)護(hù)人員—病人之間間接傳播。

16、有傳播載體：機(jī)器及相關(guān)設(shè)備可能是血源性傳染性疾病或病原菌在病人之間傳播的重要載體。,24,25,為什么病毒性肝炎會(huì)在血透室傳播？,同一安瓶的藥品反復(fù)抽取多人多次取用，或同一針管抽取藥物后多人注射儀器設(shè)備（止血鉗、夾子、透析機(jī)表面）每次使用后未常規(guī)消毒（乙肝病毒體外相對穩(wěn)定，室溫可生存7天）工作人員同時(shí)照顧乙肝丙肝陽、陰性病人醫(yī)護(hù)人員未重視手衛(wèi)生,回顧歷史 牢記教訓(xùn),26,27,我國血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀,2009年，47名患者在山

17、西太原公交公司職工醫(yī)院進(jìn)行血液透析，20名患者丙肝抗體陽性。20名丙肝陽性患者中有14名患者曾在山西煤炭中心醫(yī)院進(jìn)行血液透析。2009年安徽省霍山縣19名確定為與血液透析有關(guān)的丙肝感染。,28,一、血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀,安徽安慶39名血透患者確診醫(yī)院內(nèi)感染丙肝，陽性病人與陰性用同臺(tái)機(jī)器，情況很普遍。 安徽壽縣16人因血透感染丙肝內(nèi)蒙古11名血透患者感染丙肝。江蘇徐州市第六人民醫(yī)院在醫(yī)院進(jìn)行血透的患者一共有110例，目前初查呈陽性

18、的有20例 。,29,一、血液透析醫(yī)院感染現(xiàn)狀,甘肅白銀14人因血液透析感染2010.4.16日內(nèi)蒙古巴彥淖爾市烏拉特前旗婦幼保健院11名血透患者感染丙肝。 2010年1月12日，大理州人民醫(yī)院血透病人60余名患者在接受腎透析治療感染丙肝。,30,血透醫(yī)院感染事件的處理,太原公交公司職工醫(yī)院上級(jí)主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長和副院長的職務(wù)并給予行政記過處分；山西煤炭中心醫(yī)院上級(jí)主管部門已經(jīng)撤銷醫(yī)院主管副院長的職務(wù)并給予警告

19、處分。兩所醫(yī)院血液透析室主任、護(hù)士長等相關(guān)責(zé)任人被免職。,31,血透醫(yī)院感染事件的處理,2010.4.16日內(nèi)蒙自治區(qū)衛(wèi)生廳接到舉報(bào)，立即派出調(diào)查組赴內(nèi)蒙古巴彥淖爾市烏拉特前旗婦幼保健院,確定該事件為嚴(yán)重的醫(yī)院感染事件 ,免去該院院長兼黨總支書記的職務(wù),對2名副院長予以行政記過處分,并撤銷該院血液透析室令其停止診療活動(dòng) 2010.5.19—健康報(bào)

20、 2010-05-18 17:42:26　來源: 新華網(wǎng)(廣州),32,血透醫(yī)院感染事件的處理,免去其云南大理州醫(yī)院黨委副書記、院長職務(wù)；給予黨委書記李天平黨內(nèi)警告處分；對其他相關(guān)責(zé)任人9人分別給予了撤銷職務(wù)、行政記大過、停止執(zhí)業(yè)的處罰 。

21、 (2010年01月13日) 發(fā)表于 國內(nèi)要聞-新浪新,33,有充分證據(jù)的醫(yī)院感染河南血透感染丙肝,患者呂先生介紹，2008年春節(jié)之后，去新安縣人民醫(yī)院做透析治療。透析前檢查結(jié)果顯示乙肝、丙肝等傳染病陰性。前段時(shí)間（2011.7），呂先生和另外兩個(gè)病友轉(zhuǎn)院到洛陽進(jìn)行治療。在洛陽的醫(yī)院透析之前同樣也要做各項(xiàng)檢查，然而一查卻發(fā)現(xiàn)呂

22、先生和另外兩個(gè)病友都感染了丙肝。確認(rèn)6位患者為血液透析相關(guān)的丙肝感染，另有8位抗體陽性患者正在作進(jìn)一步的流行病學(xué)調(diào)查確認(rèn)。,34,有充分證據(jù)的醫(yī)院感染河南血透感染丙肝,2011年8月19日晚，新安縣委常委會(huì)做出決定，對所有血液透析相關(guān)的丙肝患者進(jìn)行免費(fèi)治療，并按相關(guān)規(guī)定予以補(bǔ)償；責(zé)令縣人民醫(yī)院院長停職檢查，免去業(yè)務(wù)副院長職務(wù)，根據(jù)調(diào)查情況再做進(jìn)一步處理；對涉及的醫(yī)護(hù)人員，依據(jù)《醫(yī)師法》和《護(hù)士條例》等有關(guān)規(guī)定，立即停止執(zhí)業(yè)活動(dòng)，并按照

23、相關(guān)程序吊銷其執(zhí)業(yè)證書；對衛(wèi)生監(jiān)管部門及其他相關(guān)責(zé)任人的黨政紀(jì)處分，根據(jù)進(jìn)一步調(diào)查情況再做相應(yīng)處理。,35,血透醫(yī)院感染事件的思考,一、血液透析室的管理不規(guī)范 : 預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、工作規(guī)范和技術(shù)規(guī)程不完善，無血液透析操作流程，特別是在透析機(jī)的消毒、丙肝陽性患者的隔離及透析器復(fù)用的管理方面無具體要求。,36,血透醫(yī)院感染事件的思考,二、是消毒隔離措施不落實(shí)。 陰性患者、陽性患者，未能做到對透析機(jī)的一用一消毒，甚至未

24、能做到每天消毒；有的使用未經(jīng)許可的消毒液；未對使用中的消毒液進(jìn)行濃度監(jiān)測，部分透析機(jī)使用的消毒液濃度僅為標(biāo)準(zhǔn)濃度的50%；未對直接用于患者的動(dòng)靜脈內(nèi)漏穿刺針進(jìn)行滅菌，易導(dǎo)致交叉感染。,37,血透醫(yī)院感染事件的思考,三、是存在其他隱患。血液透析室的布局不合理，醫(yī)院感染監(jiān)控不到位。缺乏對相關(guān)人員醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員防控醫(yī)院感染的意識(shí)淡薄、知識(shí)欠缺，以及手衛(wèi)生不能保證等隱患。,解讀《江西省血液透析室醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作規(guī)定（試行

25、）》,為加強(qiáng)我省醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室的規(guī)范化管理，保證血液透析質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)章，經(jīng)省市專家40多人反復(fù)討論，幾經(jīng)易稿而成。本規(guī)定規(guī)范適用于設(shè)置血液透析室的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,38,血液透析醫(yī)院感染預(yù)防與控制,39,把法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員行為是最重要的嚴(yán)格統(tǒng)一的血液透析室醫(yī)院感染管理規(guī)范對降低HCV感染至關(guān)重要,40,一、依法執(zhí)業(yè)、建章立制,1、制定并落實(shí)血

26、液透析室管理的規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。 我們應(yīng)熟悉相關(guān)的法規(guī)、規(guī)范如： 《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》 》《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》等,41,42,醫(yī)院感染規(guī)章制度至少包括,醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度；透析液、透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度；醫(yī)院感染病例監(jiān)測和報(bào)告制度醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告制度設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管

27、理制度醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度血液透析室工作人員醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)制度2、建立質(zhì)量管理體系、人員崗位職責(zé)，落實(shí)血液透析室醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制措施（三套馬車齊驅(qū)并進(jìn)），保障血液透析治療安全、有效地開展,43,二、布局、設(shè)備設(shè)施管理,（一）布局： 血液透析室的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則： 設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域,做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。,44,二、布局、

28、設(shè)備設(shè)施管理,功能區(qū)包括：清潔區(qū)：醫(yī)護(hù)人員辦公室和生活區(qū)、水處 理間、配液間、清潔庫房；半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室）；污染區(qū)：透析治療室、隔離透析治療間、 候診室、污物處置室等。開展血液透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間有條件應(yīng)設(shè)置專用更衣室、接診室、獨(dú)立衛(wèi)生間等。,45,二、布局、設(shè)備設(shè)施管理,（二）設(shè)備設(shè)施管理：1、透析機(jī)配備：至少5臺(tái)。2、

29、透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)應(yīng)通風(fēng)良好，隔離透析治療區(qū)有隔離標(biāo)識(shí)。3、各區(qū)域配備手衛(wèi)生設(shè)施：水池、非手觸式水龍頭、干手設(shè)備等。 每床配備快速手消毒劑。,二、布局、設(shè)備設(shè)施管理,4、隔離患者使用的設(shè)備、物品，如:病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)，不與普通患者混用。5、污物處置間有上、下水設(shè)施，抹布與拖把的清洗消毒水池應(yīng)分別安置高低不同的水池加以區(qū)別。,46,47,二、布局、設(shè)備設(shè)施管理,6、血液透析機(jī)維護(hù)：1)血液透析

30、機(jī)維護(hù)與保養(yǎng)每一臺(tái)血液透析機(jī)應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的運(yùn)行檔案記錄，每次透析后校準(zhǔn)工作參數(shù)每半年應(yīng)該對血液透析機(jī)進(jìn)行技術(shù)參數(shù)的校對。2）消毒劑監(jiān)測 每月對設(shè)備使用消毒劑濃度與參與濃度進(jìn)行檢測,48,二、布局、設(shè)備設(shè)施管理,7、透析機(jī)消毒：1）透析機(jī)器外部消毒每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對透析機(jī)外部采用500mg/L的含氯消毒劑擦拭消毒。如果血液污染到透析機(jī)，應(yīng)立即用一次性布（紙）巾擦拭去掉血跡后，再用500mg/L濃度

31、的含氯消毒劑(視外)擦拭消毒機(jī)器外部帶有底輪的機(jī)座。注意：所用消毒劑性能應(yīng)與血透機(jī)外表材質(zhì)相適應(yīng)，防止腐蝕發(fā)生。,49,二、布局、設(shè)備設(shè)施管理,2）透析機(jī)內(nèi)部消毒 每次透析結(jié)束后，應(yīng)對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行有效的水路消毒。消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說明進(jìn)行消毒。仔細(xì)檢查每個(gè)壓力傳感器是否干凈。,50,二、布局、設(shè)備設(shè)施管理,3）注意事項(xiàng):1）消毒劑均應(yīng)有衛(wèi)生部的衛(wèi)生許可批件或每批次的檢測報(bào)告。2）操作人員應(yīng)了解消毒產(chǎn)品使用濃度、

32、應(yīng)用范圍及足以事項(xiàng)。3）禁止使用化學(xué)清洗劑或化學(xué)消毒劑來清洗或擦拭機(jī)器的顯示屏幕。4）不需要對機(jī)器內(nèi)部器件進(jìn)行消毒操作。,51,二、布局、設(shè)備設(shè)施管理,8、水處理系統(tǒng)的維護(hù)與消毒建立檔案： 1）工作檔案：每一臺(tái)水處理設(shè)備應(yīng)建立獨(dú)立的工作檔案出廠信息（技術(shù)信息和操作信息），消毒 沖洗記錄、問題、維修保養(yǎng)記錄等。 2）運(yùn)行記錄：水處理設(shè)備的運(yùn)行狀態(tài)：工作電壓、電導(dǎo)度和水質(zhì)監(jiān)測等。 3）日常維護(hù)： 維護(hù)頻率根據(jù)水質(zhì)

33、監(jiān)測結(jié)果決定。,清潔器具管理,治療室、辦公室、透析治療區(qū)（間）等抹布、拖把分開使用、分開放置；使用后用含有效氯500mg/L消毒劑浸泡30min，清洗干凈晾干備用。 建議使用可脫卸的拖把頭,52,53,三、環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理,環(huán)境受到污染時(shí)應(yīng)遵循先清潔、后消毒的原則。1、通風(fēng)：保持兩班之常規(guī)開窗通風(fēng)，無特殊污染可不進(jìn)行空氣消毒（三類環(huán)境)2、地面：清潔、干燥，兩班之間對地面進(jìn)行濕式清掃。遇病人血液污染時(shí)，用一次性紙、布

34、巾先將血液擦凈，再用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭；拖把經(jīng)500mg/L消毒劑浸泡 30min，清洗干凈晾干備用。,54,環(huán)境通風(fēng),空氣流通非常重要，通風(fēng)非常容易做到，不一定要高、精、尖，開窗開門就可以了。,55,香港科研（司徒永康） 自然通風(fēng)效果開窗、開門（100%） ACH 45.4開窗（50%）關(guān)門 ACH 20.2關(guān)窗（50%）開門 ACH

35、 15.5關(guān)窗 關(guān)門 ACH 0.4,56,自然通風(fēng)效果Tournal of TB and lung Dise3363:oct2005 ARE soomlbe et at 65roome in 8 hospitals in Lims.peruold Facltes :medlan 37ACHModern Facltes medlan

36、18ACH,低層（新）醫(yī)院—好高層（舊）醫(yī)院最好 >中央空調(diào)通風(fēng)自然通風(fēng)比中央空調(diào)通風(fēng)好、便宜空氣傳播隔離病房：每小時(shí)＞12次,英國,全國衛(wèi)生服務(wù)政策將機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)限制在主要醫(yī)療區(qū)域應(yīng)用：空氣傳播隔離病房手術(shù)室和相關(guān)房間病房：打開窗戶自然通風(fēng)，是常規(guī)的解決方案。,57,《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》,6、不同部門空氣凈化方法6.2產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、 燒傷病房、ICU、血液病病區(qū)等，可選用下列方法凈化空氣

37、：a)通風(fēng)；b)安裝空氣凈化消毒裝置的集中空凋通風(fēng)系統(tǒng)；c)空氣潔凈技術(shù)；,58,《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》,d)循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣消毒器或其他獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的空氣消毒器；e)紫外線燈照射消毒；f)能使消毒后空氣中的細(xì)菌總數(shù)≤4CFU/(15min·直徑9cm平皿)、獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的其他空氣消毒產(chǎn)品。,59,《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》,6.3兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢

38、查室、人流室、注射室、治療室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心(室)、急診室、化驗(yàn)室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等可選用下列方法凈化空氣：a)通風(fēng)；b)集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)；,60,《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》,c)循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器或靜電吸附式空氣消毒器或其他獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的空氣消毒器；d)紫外線燈照射消毒；e)化學(xué)消毒；f)能使消毒后空氣中的細(xì)菌≤4CFU/(5min·直徑9cm平

39、皿)、獲得衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件的其他空氣消毒產(chǎn)品。,61,范淵達(dá)教授二○一四年六月十二日,美國婦產(chǎn)科學(xué)學(xué)院院士美國舊金山太平洋醫(yī)療中心主任中國婦幼保健協(xié)會(huì)專家委員會(huì)外籍委員,62,醫(yī)院感染傳播途徑誤區(qū),尊敬的衛(wèi)生計(jì)生委婦幼健康服務(wù)司領(lǐng)導(dǎo)： 本人自2001年被北京市海淀區(qū)婦幼保健院聘為客座教授至今，尤其是2009年受聘于中國婦幼保健協(xié)會(huì)專家后，在張文康會(huì)長的領(lǐng)導(dǎo)下，與國內(nèi)的專家和同行一直在中國致力于推廣國際產(chǎn)科服務(wù)模

40、式，普及無創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)，促進(jìn)自然分娩，降低無醫(yī)療指癥剖宮產(chǎn)。目前已經(jīng)走遍20幾個(gè),63,,省市和50多家醫(yī)院講學(xué)、接生、查房、手術(shù)，宣教人數(shù)已超過萬人次以上。同時(shí)也協(xié)助中國婦幼保健協(xié)會(huì)與美國太平洋醫(yī)學(xué)中心成立了《美中產(chǎn)科（舊金山）培訓(xùn)中心》，每月定期培訓(xùn)來自中國各地的婦幼骨干，及每年舉行國際婦幼保健學(xué)術(shù)論壇，從教學(xué)及交流的接觸中，我體會(huì)到目前促進(jìn)自然分娩的國家政策已得到各階層?jì)D幼人員的共識(shí)，所到之處，產(chǎn)科工作人員在,64,,知識(shí)及技術(shù)層面

41、上也有了長足的進(jìn)展。但是在醫(yī)療制度及規(guī)章方面仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后先進(jìn)國家有數(shù)十年之多，我愿意把我所見所聞，了解到全國婦幼工作及產(chǎn)科的現(xiàn)狀及存在的問題，提供給領(lǐng)導(dǎo)作為改革中國婦幼衛(wèi)生政策的參考。,65,陳舊或錯(cuò)誤的醫(yī)院管理規(guī)章制度,陳舊或錯(cuò)誤的醫(yī)院管理規(guī)章制度造成非人性化的服務(wù)及浪費(fèi)各種醫(yī)療資源，例如：,66,,1、把產(chǎn)房和新生兒室當(dāng)成無菌手術(shù)室的要求：（1）要求工作人員無選擇性地佩戴口罩、帽子和鞋套來防止院感，這種做法毫無循征醫(yī)學(xué)的根據(jù)，防止院

42、感最有效的方法是洗手及環(huán)境衛(wèi)生的清潔，所以除了手術(shù)室及特殊的地區(qū)需要佩戴口罩、帽子和鞋套，其它地區(qū)應(yīng)立即取消這項(xiàng)規(guī)定，把省下來的材料費(fèi)用于24小時(shí)環(huán)境清潔工作。,67,,（2）為了防止醫(yī)院感染，待產(chǎn)區(qū)、產(chǎn)房層層隔離，一道道不必要的門和通道，入內(nèi)要更換拖鞋，這些都只是做樣子，造成了工作人員的不便，更是影響了搶救病人的效率。（3）為了防止院感不讓家屬進(jìn)入產(chǎn)房陪產(chǎn)或探訪，是錯(cuò)誤的。應(yīng)該門窗打開，建立溫馨的家庭氛圍，隨時(shí)歡迎家人陪產(chǎn)，給予產(chǎn)婦

43、最大的精神支持。,68,,現(xiàn)在把以上問題提出，希望能夠得以改變。一個(gè)小的政策的改革，可能會(huì)給醫(yī)療事業(yè)帶來一個(gè)很大的進(jìn)步。加速中國醫(yī)療事業(yè)的改革，做到李總理所提倡的“醫(yī)療事業(yè)是民生事業(yè)”的理想。,69,三、環(huán)境衛(wèi)生與清潔消毒管理,3、床單位的清潔：患者使用的床單、被套、枕套等一人一用一更換，絮、褥、墊等按《醫(yī)院感染管理辦法》要求執(zhí)行。4、物體表面清潔：護(hù)士站桌面、電話按鍵、鼠標(biāo)等保持清潔，必要時(shí)用適宜的消毒劑進(jìn)行消毒處理。5、醫(yī)療廢物

44、管理：有關(guān)要求分類收集。6、環(huán)境監(jiān)測：不建議常規(guī)監(jiān)測，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查或工作中懷疑微生物污染時(shí)遍進(jìn)行目標(biāo)微生物的檢測。,70,兩班之間做好4件事,開窗開門通風(fēng)地面消毒機(jī)器表面及機(jī)器的消毒更換床單、被套,71,四、人員管理,（一）患者管理1、新入或轉(zhuǎn)入的患者（1）傳染病篩查：血液透析前要進(jìn)行HBV、 HCV、HIV及梅毒螺旋體等相關(guān)檢查。（2）復(fù)查：于第3、6月再次復(fù)查相關(guān)指標(biāo)（即0、3、6原則）。（3）

45、急診血透患者在相關(guān)檢查結(jié)果未報(bào)告前，安排在急診透析機(jī)透析，使用一次性血透器,72,（一）患者管理,2、維持血液透析患者： 每半年復(fù)查乙肝、丙肝指標(biāo)。3、有輸血及血液制品史者： 輸入后3、6個(gè)月復(fù)查感染指標(biāo)。,73,74,常規(guī)血液檢測的窗口期,75,美醫(yī)學(xué)界罕見事故一人捐器官多人染艾滋及肝炎,中國新聞2007-11-15報(bào)道：一名器官捐贈(zèng)者“好心做壞事”，攜帶HIV病毒卻懵然不知，使4名接受移植的病人，感染了艾滋病

46、毒、丙型肝炎病毒。CDC指，事件是美國20多年來，第一次于同一宗器官移植手術(shù)中，同時(shí)傳播兩種病毒。捐贈(zèng)者很可能于死前3周才感染病毒，因?yàn)槭中g(shù)前做的HIV病毒、肝炎等測試的初步結(jié)果皆呈陰性。,4、分區(qū)、分機(jī)治療： HBV、HCV、HIV及梅毒螺旋體感染的患 者應(yīng)分區(qū)分機(jī)透析，治療區(qū)（間）、血液透析機(jī)相互不能混用。美國CDC研究：隔離HBsAg陽性患者獨(dú)立病區(qū)專門人員專機(jī)透析禁止復(fù)用透析器 發(fā)病率可以降低

47、70%--80% USA CDC MUWR :SO(HO.RRS) 2001 Prte R.P CDC Date 2006,76,（一）患者管理,5、嚴(yán)格實(shí)施實(shí)名制:

48、 首診病人身份證復(fù)印件貼于病歷首頁反面，核對照片及出身年月。6、遇患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝檢測陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。,77,1、高度關(guān)注手衛(wèi)生文獻(xiàn)報(bào)道：加強(qiáng)手衛(wèi)生可以降低30%的醫(yī)院感染,78,手衛(wèi)生是用血的教訓(xùn)，生命的代價(jià)換來的 據(jù)美國田納西州報(bào)道： 因洗手不徹底曾導(dǎo)致280名住院病人發(fā)生感染，死亡8人 我國西部某醫(yī)院肥皂污染沙門氏菌死亡10名嬰兒。某醫(yī)院膿庖瘡爆發(fā)流行，24

49、3例嬰兒發(fā)生感染，4位護(hù)士手清洗不干凈，使自己的小孩感染膿庖瘡某產(chǎn)院連續(xù)13例腹瀉，停診消毒7天后第二次流行，70名嬰兒發(fā)生鼠傷寒，結(jié)果，在護(hù)理人員手上找到鼠傷寒沙門氏菌。,（二）工作人員管理,2、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作：工作人員著裝：進(jìn)入透析治療區(qū)穿工作服、工作鞋、洗手，必要時(shí)穿戴防護(hù)用品。3、合理安排護(hù)士班次與分管的床位： 1）每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者數(shù)不超過5名； 2）護(hù)理乙肝、丙肝病人人員相對固定。

50、3）同時(shí)護(hù)理隔離患者與陰性患者時(shí)要防止發(fā)生交叉感染。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范并落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。,80,（二）工作人員管理,5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作： 在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。6、不共用注射器： 對不同患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管時(shí)不得共用注射器，肝素不能共用。7、報(bào)告感染病例： 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感科,82,（二）工作人員管理,8、職業(yè)安全管理：有足夠的防護(hù)用品定期進(jìn)行健康檢查對

51、有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種發(fā)生職業(yè)暴露，及時(shí)處理，立即報(bào)告。填寫《職業(yè)暴露登記表》對暴露危害進(jìn)行評價(jià)及追蹤被HBV 或HCV 陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者于1～3 個(gè)月后再檢查，仍為陰性可行皮下注射乙肝疫苗。,五、醫(yī)療器械、器具管理,（一）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。（二）接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消

52、毒水平。（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。（四）血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。（五）一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。,83,84,治療物品轉(zhuǎn)運(yùn),（一） 藥品準(zhǔn)備： 護(hù)士按治療需要在治療室準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車（上面為清潔區(qū)，下面為污染區(qū)），帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或消毒要求。（二） 治療車分區(qū)使用：（三） 物品管理

53、： 傳染病區(qū)患者的物品不能帶入非傳染病區(qū),六、醫(yī)療廢物管理,（一）嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》的有關(guān)要求。（二）準(zhǔn)確分類，配備并正確使用銳器盒。（三）醫(yī)療廢物的登記、交接符合要求。,85,七、信息登記管理,建立并落實(shí)信息登記：1、 新入院患者首次血液透析信息登記表2、《血透患者每日透析治療記錄表》3、《血透析機(jī)工作檔案》4、《血液透析液監(jiān)測結(jié)果報(bào)告單粘貼本》、5、《血液透析用水監(jiān)測結(jié)果報(bào)告單粘貼本》、6、 水處理間

54、管理《血液透析用水電導(dǎo)率、 軟水硬度及游離氯監(jiān)測結(jié)果登記本》。,86,表1 新入院患者首次血液透析信息登記表,87,表2 血透患者每日透析治療記錄表,88,注：透析模式：①血液透析；②血液透析慮過；③血液灌流；④單純超濾；⑤其他（請注明） 1,表3 血液透析機(jī)工作檔案（首頁）,89,機(jī)器消毒說明 （1）每班用500-2000mg/L有效氯消毒機(jī)器表面；（2）每次透析結(jié)束后進(jìn)行熱消毒或化學(xué)消毒;

55、（3）每天透析結(jié)束按廠家說明進(jìn)行消毒。,表3 血液透析機(jī)運(yùn)行記錄（第二頁）,90,表3 血液透析機(jī)維修保養(yǎng)記錄（末頁）,91,4、 江西省××醫(yī)院血液透析液監(jiān)測結(jié)果報(bào)告單粘貼本,說明：1、細(xì)菌學(xué)監(jiān)測每月一測次。2、內(nèi)毒素監(jiān)測每季一次。3、每臺(tái)透析機(jī)每年至少監(jiān)測一次。,92,5、 江西省××醫(yī)院血液透析用水監(jiān)測結(jié)果報(bào)告單粘貼本,說明：1、細(xì)菌學(xué)監(jiān)測每月一次。2、內(nèi)

56、毒素監(jiān)測每季一次。3、化學(xué)污染物每年一次。4、每臺(tái)透析機(jī)每年至少監(jiān)測一次。,93,6、江西省××醫(yī)院血液透析用水電導(dǎo)率、軟水硬度及游離氯監(jiān)測結(jié)果,說明： 1、電導(dǎo)率每日監(jiān)測一次。 2、軟水硬度、游離氯每周監(jiān)測一次。,94,95,七、質(zhì)量管理,（一）有專門管理部門： 負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控工作并履職 1、對血液透析室規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查； 2、對

57、血液透析室的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)源性感染管理、器械和設(shè)備管理、一次性醫(yī)療器具管理等方面進(jìn)行檢查；3、對血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療安全的高危因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，提出控制措施；,96,七、質(zhì)量管理,4、對血液透析室工作人員的職業(yè)安全防護(hù)和健康管理提供指導(dǎo)；5、對血液透析室發(fā)生的醫(yī)源性感染進(jìn)行調(diào)查，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。6、開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測,97,開展感染病例監(jiān)測,A、V脈漏的感染

58、 A、V移植內(nèi)漏 的感染 中心V插管的感染 全身感染 血透感染病死率 插管相關(guān)感染監(jiān)測 存在哪些安全隱患？,98,流程決定生死、細(xì)節(jié)決定成敗,海恩法則指出：每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。該法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，

59、再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。,（二）透析用水質(zhì)量管理,99,中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn) GB15982-2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)Hygienic standard for disinfection in hospitals 2012-06—29發(fā)布2012—11-01實(shí)施中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局 中

60、國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布,（二）透析用水質(zhì)量管理,血液透析相關(guān)治療用水應(yīng)符合YY 0572《血液透析和相關(guān)治療用水》要求；,100,血液透析和相關(guān)治療用水標(biāo)準(zhǔn)號(hào):YY 0572-2005Water for Haemodialysis and related therapies 本標(biāo)準(zhǔn)的全部技術(shù)內(nèi)容為強(qiáng)制性本標(biāo)準(zhǔn)修改采用國際標(biāo)準(zhǔn)ISO 13959：2002《血液透析和相關(guān)治療用水》,101,102,血液透析用水的微生物污染控制要

61、求,,1、透析用水的衛(wèi)生要求,YY0572-2005《血液透析和相關(guān)治療用水》（ISO 13959：2002）中：4.1微生物學(xué)要求4.1.1處理水所含細(xì)菌總數(shù),應(yīng)不得超過100cfu/mL。4.1.2在水處理裝置的輸出端的細(xì)菌內(nèi)毒素,應(yīng)不得超過1EU/mL；在血液透析裝置入口的輸送點(diǎn)上的細(xì)菌內(nèi)毒素,應(yīng)不得超過5EU/mL,103,微生物試驗(yàn),應(yīng)在按比例配制透析液裝置的入口處或在混合罐的入口處,收集處理水的試樣。試樣應(yīng)在收集后3

62、0min內(nèi)進(jìn)行檢測，或立即放在1℃～5℃下儲(chǔ)存，24h內(nèi)檢測應(yīng)用鱟試劑法檢查內(nèi)毒素,測定是否有致熱原。應(yīng)采用傾注平板法細(xì)菌總數(shù)計(jì)數(shù)。培養(yǎng)基應(yīng)為胰蛋白酶大豆瓊脂或等價(jià)物，35℃～37℃培養(yǎng)48h，48h后若呈陰性可72h后再檢查。,104,YY0598—2006血液透析及相關(guān)濃縮物本標(biāo)準(zhǔn)修改采用ISO  13958-2002《血液透析及相關(guān)治療濃縮物》，并根據(jù)我國血液透析及相關(guān)治療用濃縮物產(chǎn)品的特點(diǎn)，結(jié)合臨床使用要求編制

63、。,105,透析液的衛(wèi)生要求,YY 0598《血液透析及相關(guān)治療用濃縮物》 (國際標(biāo)準(zhǔn)ISO 13958：2002 )5.7 微生物限度血液透析用濃縮液（或干粉按使用比例配成濃縮液后）的細(xì)菌≤100cfu/mL, 真菌≤10cfu/mL不得檢出大腸桿菌5.9 無致熱原濃縮物以細(xì)菌內(nèi)毒素檢查用水配成透析