基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童呼吸道感染的用藥

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童呼吸道感染用藥探討,為什么兒童容易獲得呼吸道感染性疾??？,鼻腔小，無鼻毛，粘膜柔嫩局部免疫功能低下，S-IgA分泌少纖毛運(yùn)動(dòng)差，炎性分泌物不易排出，上呼吸道炎癥易于下延,兒童呼吸道感染的三大常見致病菌,病毒（鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等）非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體）細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流血嗜血桿菌）,,鑒別何種病原菌感染是合理用藥的關(guān)鍵！如何鑒別？,流行病學(xué),現(xiàn)病史/癥狀,

2、體征,輔助檢查,上呼吸道感染,流行病學(xué)：90%由病毒感染引起，鼻病毒最常見癥狀：高熱、受涼后1~3天出現(xiàn)鼻塞、流涕、干咳體征：可見咽部充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大，呼吸音正常。輔助檢查：白細(xì)胞正?；蚱?。白細(xì)胞增高、中性粒細(xì)胞升高要考慮是否合并細(xì)菌感染。,鑒別診斷：流行性感冒流行病學(xué)：流感、副流感病毒引起，季節(jié)性、接觸史等。癥狀：輕癥患者全身癥狀重，高熱39℃～40℃、頭痛、肌肉酸痛,重癥患者可并發(fā)病毒性肺炎，出現(xiàn)呼吸困

3、難、高熱驚厥、休克，病死率高,藥物治療,對(duì)癥治療降溫：＜3 個(gè)月的小嬰兒采用物理降溫方法為主≥ 3 月齡的患兒，推薦口服對(duì)乙酰氨基酚≥ 6 月齡的患兒，推薦使用對(duì)乙酰氨基酚或布洛芬[1],1、羅雙紅，舒敏，溫楊，等. 中國(guó) 0 至 5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南 (標(biāo)準(zhǔn)版). 中國(guó)循證兒科雜志 [J], 2016,11(2):81-96.,用藥注意事項(xiàng)：布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，對(duì)阿司匹林過敏的患兒禁用

4、。不推薦對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合布洛芬用于兒童退熱，也不推薦對(duì)乙酰氨基酚與布洛芬交替用于兒童退熱[2]。不推薦使用溫水擦浴進(jìn)行退熱，更不推薦冰水或乙醇擦浴方法來退熱[2]。,2、cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià),卡他癥狀含偽麻黃堿制劑：小兒偽麻美芬滴劑抗組胺制劑：小兒氨酚黃那敏顆粒

5、 小兒氨酚烷胺顆粒,伴干咳癥狀0歲嬰兒可用擬腎上腺素作用,伴發(fā)熱癥狀1歲以上可用不宜再另用解熱鎮(zhèn)痛藥,,,,咖啡因減輕嗜睡癥狀金剛烷胺對(duì)抗亞-甲型流感病毒,病因治療抗病毒：利巴韋林抗生素：細(xì)菌或支原體感染指證 細(xì)菌感染：扁桃體化膿性改變；白細(xì)胞及CRP升高 支原體感染：病程長(zhǎng)、無自限性；劇烈干咳；支原體IgM、IgG(+),急性喉炎/會(huì)厭炎,喉炎特征性表現(xiàn)：聲嘶、犬吠樣咳嗽

6、會(huì)厭炎起病急、兇險(xiǎn)，會(huì)厭劇烈水腫，禁用壓舌板檢查易導(dǎo)致呼吸道梗阻，尤其會(huì)厭炎進(jìn)展迅速立即轉(zhuǎn)診！,急性支氣管炎,流行病學(xué)：病毒：流感、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒非典型病原體：肺炎支原體、衣原體百日咳桿菌繼發(fā)感染：肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌,癥狀：前期非特異性的上呼吸道感染癥狀鼻咽部癥狀減輕后出現(xiàn)頻繁刺激性干咳痰由稀薄變粘稠，或呈膿性,體征：呼吸音粗糙，干啰音/不固定的濕啰音輔助檢查：

7、胸片：肺紋理增多，增粗，肺野無異常,藥物治療對(duì)因治療：自限性流感病毒：奧司他韋肺炎支原體、衣原體，百日咳：大環(huán)內(nèi)酯類,對(duì)癥治療：中樞性止咳藥：右美沙芬、福爾可定祛痰藥：抗組胺藥：二氧丙嗪,惡心性祛痰藥——氯化銨、愈創(chuàng)木酚甘油醚黏液溶解劑——乙酰半胱氨酸黏液調(diào)節(jié)劑——氨溴索、羧甲司坦,,適度鎮(zhèn)咳對(duì)于增加患兒舒適度是有益處的痰多者禁止單用中樞鎮(zhèn)咳藥,急性毛細(xì)支氣管炎（喘息性支氣管炎）,流行病學(xué)2歲以內(nèi)多發(fā)，2~6個(gè)

8、月嬰兒發(fā)病率最高大部分為病毒感染：呼吸道合胞病毒、副流感病毒、腺病毒肺炎支原體好發(fā)于冬春季,病理基礎(chǔ)：毛細(xì)支氣管上皮損傷，黏膜充血腫脹、分泌物增加毛細(xì)支氣管痙攣，氣道阻塞癥狀：呼氣性呼吸困難，喘息缺氧：憋悶，哭鬧不安，活動(dòng)、吃奶后喘鳴加重嚴(yán)重可致呼吸衰竭,體征：喉部“咝咝”聲缺氧導(dǎo)致的呼吸心率加快、煩躁不安呼吸困難：三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙），哭鬧、吃奶時(shí)加重叩診過清音，聽診肺部哮鳴音、細(xì)濕羅音,藥物

9、治療：吸入性的糖皮質(zhì)激素：布地奈德吸入性的支氣管擴(kuò)張劑上述治療效果不佳時(shí)不宜繼續(xù)使用抗菌藥物可考慮使用大環(huán)內(nèi)酯類,β2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇M受體阻斷藥：異丙托溴銨,,缺氧嚴(yán)重、呼吸困難的患兒需要氧療,社區(qū)獲得性肺炎,一般支氣管肺炎,支氣管及肺泡炎癥肺炎鏈球菌滲出性纖維素性炎癥肺泡內(nèi)滲出物以痰液的方式排出體外,間質(zhì)性肺炎,肺間質(zhì)炎癥病毒、肺炎支原體、衣原體間質(zhì)充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)滲出物少，干咳為主,肺炎的病理基礎(chǔ)

10、,,,,,支氣管肺炎,間質(zhì)性肺炎,流行病學(xué)不同年齡兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原情況[3],兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)[J]中華兒科雜志，2013，51（10）：745-842,臨床征象對(duì)診斷的價(jià)值：發(fā)熱 ≥38.5℃提示病情嚴(yán)重呼吸頻率增快，平靜時(shí) 1歲以內(nèi)的患兒，呼吸頻率有助于提示肺炎嚴(yán)重程度。,5歲 ≥ 30次/分,呼吸困難喘鳴胸壁吸氣性凹陷濕性啰音

11、 >3歲患兒診斷特異性及敏感性較高,臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示：,1．細(xì)菌性肺炎特征(1)腋溫≥38.5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕啰音，喘鳴癥狀少見；(5)臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；(6)可并存其他病原感染。,2．病毒性肺炎特征(1)多見于嬰幼兒；(2)喘鳴癥狀常見；(3)腋溫一般<38.5℃；(4)明顯胸壁吸氣性凹陷；(5)肺部多有過度充氣體征；

12、(6)胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張。,3．支原體肺炎特征 (1)多見于學(xué)齡期兒童；(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音；(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大。,輔助檢查血常規(guī)CRP血沉病原微生物檢測(cè)支原體抗體：可做，配合度不高病毒學(xué)檢測(cè)：咽拭子（呼吸道合胞病毒、流感、副流感病毒）痰培養(yǎng)：無法做,社區(qū)獲得性肺炎患兒病情嚴(yán)重程度評(píng)估,經(jīng)驗(yàn)性

13、抗感染治療首選藥物：根據(jù)年齡及其CAP可能的優(yōu)勢(shì)病原3個(gè)月以下：沙眼衣原體肺炎可能，首選大環(huán)內(nèi)酯類4月齡~5歲：肺炎鏈球菌，首選阿莫西林或加克拉維酸鉀5歲以上：支原體肺炎比率較高，首選大環(huán)內(nèi)酯類，起病急伴濃痰可連用阿莫西林,不能僅憑年齡首選藥物，要結(jié)合臨床表現(xiàn)綜合考慮！,支原體/衣原體：大環(huán)內(nèi)酯類 √ 首選 四環(huán)素類

14、 難治性支原體肺炎 氟喹諾酮類 × 療程7天，阿奇霉素用3停4<6個(gè)月患兒使用阿奇霉素療效及安全性不確定,肺炎鏈球菌：青霉素敏感率89.6%[4]流血嗜血桿菌：阿莫西林克拉維酸鉀敏感率83.5%金黃色葡萄球菌：甲氧西林耐藥株平均檢出率為38.4%初治推薦：首選阿莫西林/克拉維酸鉀給藥方式很重要：至少Q(mào)8h給藥一次,