兒童反復(fù)呼吸道感染中西醫(yī)的防治ppt

1、兒童反復(fù)呼吸道感染的中西醫(yī)診治,封面,1,主要內(nèi)容,2,,,,,兒童反復(fù)呼吸道感染定義,1,,,,,兒童反復(fù)呼吸道感染負擔(dān),2,,,,,兒童反復(fù)呼吸道生理特點,3,,兒童反復(fù)呼吸道感染病因,4,,兒童反復(fù)呼吸道感染診治,5,,,,,兒童反復(fù)呼吸道感染預(yù)防,6,反復(fù)呼吸道感染指1年以內(nèi)發(fā)生上、下呼吸道感染的次數(shù)頻繁，超出正常范圍,反復(fù)呼吸道感染判斷條件,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008, 46(2):108-110,3

2、,一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義,反復(fù)呼吸道感染不是一個獨立疾病，而是一個臨床現(xiàn)象。,關(guān)于定義的注意事項,1、反復(fù)上呼吸道感染兩次感染間隔時間至少 7 d 以上；2、若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上下呼吸感染次數(shù)相加，反之則不能；但若反復(fù)感染是以下呼吸道為主，則應(yīng)定義為反復(fù)下呼吸道感染；3、確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年；4、反復(fù)肺炎指1年內(nèi)反復(fù)患肺炎≥2次，肺炎須由肺部征和影像學(xué)證實，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學(xué)改變應(yīng)完全消失。

3、,4,一、兒童反復(fù)呼吸道感染定義,二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負擔(dān),在發(fā)展中國家，因 急性呼吸道感染 就診占到所有就診原因30%，兒童住院患者中 25% 的病因為 急性呼吸道感染1衛(wèi)生部2011年《中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》：肺炎是中國5以下兒童主要死因的第二位22012年，中國5歲以下兒 童死亡總數(shù)25.8萬，致死的首位病因是早產(chǎn)并發(fā)癥（4.1萬，15.8%），新生兒窒息及產(chǎn)傷（3.9萬，15.3%），其次是肺炎（3.5萬，

4、占13.5%）,1. File TM. Semin Respir Infect, 2000, 15(3):184-94.2.《中國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展報告》, 2011.,5,1、發(fā)病率、死亡率高：,2、抗生素處方量大，社會經(jīng)濟負擔(dān)大,1. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections- antibiotic prescribing. 2008.,英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研

5、究所（NICE）指南指出1：因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素處方原因的60%每年因急性咳嗽處方的抗生素超過了1500萬英鎊濫用（例如不必要或無指征時使用）和/或誤用（例如不正確的抗生素；劑量和/或療程不當(dāng)）抗生素導(dǎo)致抗生素耐藥社會經(jīng)濟負擔(dān)（曠課，花費）,6,二、兒童反復(fù)呼吸道感染疾病負擔(dān),7,,Fight Pneumonia, Save a Child.November 12th.,7,三、兒童呼吸道的生理特點,呼吸系

6、統(tǒng)由肺外呼吸道和肺兩大部分組成：呼吸道包括鼻、咽、喉、氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級支氣管上、下呼吸道(環(huán)狀軟骨)：鼻、咽、喉稱為上呼吸道氣管、主支氣管和肺內(nèi)各級支氣管合稱下呼吸道功能特點吐故納新工作多 防御先鋒壓力大,8,1、上呼吸道解剖特點,鼻 鼻腔短小 沒鼻毛 血管豐富 粘膜柔嫩 4歲后下鼻道形成鼻竇 出生時較大（15歲接近成人） 咽鼓管 較短 且

7、寬 呈水平位咽喉部 咽部狹窄 垂直 喉軟骨發(fā)育差 喉部呈漏斗型,淋巴組織豐富 . 腭扁桃體（扁桃體）1歲后增大，4—10歲發(fā)育達高峰， 14—15歲后漸退化。 咽扁桃體（腺樣體、增殖體）6—12月時發(fā)育。鼻淚管 短、開口瓣膜發(fā)育不全,三、兒童呼吸道的生理特點,易患急性鼻竇炎或鼻塞易患中耳炎 鼓膜內(nèi)陷影響聽力、先天性喉喘鳴 反復(fù)的上呼吸道感染并發(fā)下呼吸道感染

8、鼻淚管阻塞、結(jié)膜充血,2、上呼吸道臨床特點,三、兒童呼吸道的生理特點,右側(cè)支氣管短粗較直 1）氣管位置較高 分叉于第 3 胸椎水平 左側(cè)支氣管細長 2）氣管、支氣管相對狹窄；軟骨柔軟；呼吸肌發(fā)育差，缺乏彈力組織 3）氣道內(nèi)血管豐富、粘膜柔軟、纖毛運動差、粘液腺分泌不足 4）肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，血管豐富，毛細血管與淋巴組織間隙較寬，使嬰幼兒肺的含氣量少而含血

9、量多 5）肺泡數(shù)量少；肺泡面積出生時 2.8 m2 ；8歲時 32 m2成人 75 m2,,3、下呼吸道解剖特點,三、兒童呼吸道的生理特點,1）氣道異物多發(fā)生于右側(cè)2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、3） 肺氣腫或 肺不張、肺下部墜積性肺炎；4）支氣管肺炎時常發(fā)生缺氧征,4、下呼吸道臨床特點,三、兒童呼吸道的生理特點,13,5、生理特點,1）呼吸頻率與節(jié)律：頻率快，易節(jié)律不齊2）呼吸類型 ：腹式，胸腹式

10、3）呼吸功能特點 ：肺活量，潮氣量，氣道阻力，血氣分析,6、小兒呼吸功能的主要生理特點,肺活量：呼吸潛在力差 潮氣量：年齡越小，潮氣量越小 氣道阻力：小兒氣道阻力大 每分鐘通氣量：按體表面積計算與成人相似 功能殘氣量：肺體積與肺彈性回縮力有關(guān) 氣體彌散量：小兒肺毛細血管總面積小，氣體彌散量小,三、兒童呼吸道的生理特點,7、呼吸道免疫特點,非特異性功能較差：咳嗽反射 ，纖毛運動特異性功能也較差：肺泡吞噬細胞，TH

11、細胞 IgA、 IgG乳鐵蛋白、溶菌酶、干擾素、補體數(shù)量及活力不足 易患呼吸道感染,,,,,,三、兒童呼吸道的生理特點,呼吸道感染機制,引起呼吸道感染病原體大多為自然界中廣泛存在的多種類型細菌、病毒，同時健康人群亦可攜帶主要通過噴嚏和飛沫傳播，或經(jīng)污染手和用具傳播是否發(fā)病？決定于正邪博弈的實力,15,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,呼吸道感染的主要病原體--病毒和細菌,≥80

12、%的呼吸道感染由病毒引起1常見的引起呼吸道感染的病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒病毒性呼吸道感染經(jīng)常合并/繼發(fā)細菌感染多種細菌都與呼吸道感染有關(guān),1.Hara M, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014. 33(7):687-92.,16,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,對入侵的病原體的免疫應(yīng)答,,,病原體,中性粒細胞,自然殺傷細胞,產(chǎn)生NO,,,,吞噬作用,細胞因子分泌,,吞噬作用,,吞

13、噬作用,樹突狀細胞,APC,APC,,漿細胞,,,活化成熟,活化分化,細胞因子分泌 (IFN-γ),細胞因子分泌 (IL-4),抗體分泌,PAMPs,成熟,B細胞,固有,適應(yīng)性,APC,成熟,巨噬細胞,,,PRR,,,T細胞,TH0,,,,T細胞,TH2,TH1,Treg,細胞因子分泌 (IL-10),17,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,兒童對感染的易感性增加,新生兒和幼兒的T細胞應(yīng)答偏向于Th2應(yīng)答1,2對細胞內(nèi)的細菌和病毒的

14、適應(yīng)性應(yīng)答由Th1細胞驅(qū)動Th2細胞由細胞外病原體誘導(dǎo)，包括蠕蟲和寄生蟲，而且與過敏的形成密切相關(guān)在5～6歲以前，體液免疫和細胞免疫未完全成熟3免疫記憶需要暴露在病原體/免疫作用下才能正常發(fā)育T輔助細胞可調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，Th1和Th2細胞的平衡對獲得最佳免疫功能至關(guān)重要,1. Wegmann TG et al. Immunol Today. 1993, 14(7):353-6.2. McGeady SJ. Pediatri

15、cs. 2004, 113(4 Suppl):1107-13.3. Wheeler JG. Pediatr Infect Dis J. 1992, 11(4):304-10.,18,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,兒童出現(xiàn)呼吸道感染的風(fēng)險較大：社會和環(huán)境因素：對呼吸系統(tǒng)病原體的暴露增加（家庭，日間托兒所，其他人口密集地區(qū)）和環(huán)境因素（吸煙、污染）免疫系統(tǒng)不成熟或缺陷1 ：如IgA和/或IgG亞型缺陷、尚無免疫記憶生理和遺傳因素 例如

16、家族史，過敏/特應(yīng)性反復(fù)下呼吸道感染患兒多數(shù)有基礎(chǔ)性疾病。,1. Sly PD, et al. Curr Opin Allergy Immunol. 2011, 11(2):127-131.,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,19,母乳喂養(yǎng)缺乏/減少日托家庭人口多，過度擁擠父母吸煙/室內(nèi)/戶外污染早熟、低體重、營養(yǎng)不良過敏/特應(yīng)性上/下氣道的解剖/功能改變,危險因素：,20,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,危險因素–缺乏母乳喂養(yǎng),D

17、uffy LC, et al. Pediatrics. 1997, 100(4):E7.,OM=中耳炎,OM事件的累計發(fā)生率,月,完全母乳喂養(yǎng)6個月,完全配方奶粉喂養(yǎng)6個月,哺乳和配方奶粉結(jié)合喂養(yǎng)6個月,母乳喂養(yǎng)和配方奶粉喂養(yǎng)的0～24個月大嬰兒首次出現(xiàn)中耳炎（OM）的累積百分比,21,四、兒童反復(fù)呼吸道感染病因,1、反復(fù)上呼吸道感染病因,,護理不當(dāng)人托幼機構(gòu)起始階段缺乏鍛煉遷移住地被動吸入煙霧環(huán)境污染微量元素缺乏或

18、其他營養(yǎng)成分搭配不合理等因素有關(guān)部分與鼻咽部慢性病灶有關(guān)，如鼻炎、鼻竇炎，扁桃體肥大、腺樣體肥大，慢性扁桃體炎等,22,1、反復(fù)上呼吸道感染病因,,23,營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏1）營養(yǎng)不良可引起廣泛免疫功能損傷，尤其是細胞免疫功能異常，易導(dǎo)致感染；反復(fù)感染又可引起營養(yǎng)吸收障礙而加重營養(yǎng)不良，造成惡性循環(huán)。2）鈣能增強氣管、支氣管纖毛運動，同時又可提高非巨噬細胞的吞噬能力，加強呼吸道防御。3）鋅參與體內(nèi)40種酶的合成，缺鋅

19、可導(dǎo)致核酸、蛋白、糖、脂肪等多種代謝障礙，同時可使免疫器官胸腺、脾臟和全身淋巴器官重量減輕，使T細胞功能下降，體液免疫功能受損。,1、反復(fù)上呼吸道感染病因,,24,營養(yǎng)不良、微量元素及維生素缺乏4）鐵：鐵劑能直接影響淋巴組織的發(fā)育和對感染的抵抗力。缺鐵使特異性免疫功能和非特異性免疫功能均有一定程度的損害，故易患反復(fù)呼吸道感染。5）鉛：除了對神經(jīng)系統(tǒng)、精神記憶功能、智商及行為能力影響外，還能抑制某些免疫細胞的生長或分化，削弱機體抵抗力

20、。6）維生素A 缺乏時呼吸道黏膜上皮細胞的生長和組織修復(fù)發(fā)生障礙，帶纖毛的柱狀上皮細胞的纖毛消失，上皮細胞出現(xiàn)角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。,2、反復(fù)氣管-支氣管炎病因,反復(fù)上呼吸道感染治療不當(dāng)向下蔓延所致慢性鼻竇炎-支氣管炎綜合征原發(fā)性免疫功能缺陷及氣道畸形（少數(shù)）,25,3、反復(fù)肺炎病因,原發(fā)性免疫缺陷病：包括原發(fā)性抗體缺陷病、細胞免疫缺陷病、聯(lián)合免疫缺陷病、補體缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原發(fā)性免疫缺陷病等1)最常

21、見的是B淋巴細胞功能異常導(dǎo)致體液免疫缺陷病，如X連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA）。2）慢性肉芽腫病是一種原發(fā)吞噬細胞功能缺陷病，臨床表現(xiàn)為嬰幼兒期反復(fù)細菌或真菌感染（以肺炎為主）及感染部位肉芽腫形成，四唑氮藍（NBT）試驗可協(xié)助診斷。,26,X-連鎖無丙種球蛋白血癥（XLA),僅見于男孩， 多于6月-12月齡發(fā)病，表現(xiàn)反復(fù)細菌性呼吸道感染等，可合并自身免疫疾病和惡性腫瘤。 免疫學(xué)改變?nèi)缦拢焊鞣NIg水平明顯低下,總量不超過250mg

22、/dl, IgG低于100mg/dl， IgM和IgA微量或測不出，外周B淋巴細胞減少或缺如，T細胞免疫功能正常。,XXX，男，8歲，主訴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽6年。每年患3-4次肺炎。查體：左肺可聞及少量中等水泡音，IgG，IgM和IgA微量，外周B淋巴細胞缺如，細胞免疫功能正常。診斷X-連鎖無丙種球蛋白血癥合并反復(fù)呼吸道感染。,X-連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病(SCID),細胞免疫和體液免疫同時存在嚴重缺陷為特征。見于男嬰，生后6月前發(fā)病，表現(xiàn)為

23、嚴重呼吸道感染或全身感染，多伴腹瀉和皮膚損害。多 于2歲前因真菌、細菌、病毒或卡氏肺囊蟲肺炎等死亡。 免疫學(xué)改變?yōu)镮g缺如或明顯低下，T細胞明顯減少及功能異常，胸腺缺如。 B細胞數(shù)可正常，但功能低下。,XXX ，男，2歲4月，主因發(fā)熱、咳嗽4天入院。近1年內(nèi)患上感5次，急性支氣管炎2次，肺炎1次。免疫檢查IgG, IgA，IgM均低于正常，外周B細胞數(shù)減少，診斷常見變異型免疫缺陷病。,慢性肉芽腫病chronic granulo

24、matous disease,由于吞噬細胞殺菌能力低下，致使吞噬細胞在局部大量積聚，形成化膿病灶和肉芽腫。嬰兒期反復(fù)細菌或真菌感染（以肺炎為主）及感染部位肉芽腫形成為特征。實驗室檢查：血清IgG， IgM ，IgA及補體水平增高, T細胞功能正常。中性粒細胞趨化功能、吞噬功能正常，但殺菌能力低下，四唑氮藍（NBT）實驗陽性。胸片顯示圓形結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)點狀陰影。,XXX，女，9歲，生后患肛周膿腫、鼠傷寒桿菌敗血癥（以長期發(fā)熱入院，血培養(yǎng)6

25、次才得以確診）、干酪性肺炎（發(fā)熱偶有咳嗽，胸片右上實變、左腋下淋巴結(jié)鈣化，肺活檢病理證實，懷疑卡介苗播散），做NBT試驗證實為慢性肉芽腫病。隨后患慢性肺曲霉菌病。,3、反復(fù)肺炎病因,先天性肺實質(zhì)、肺血管發(fā)育異常：先天性肺實質(zhì)發(fā)育異常的患兒，如肺隔離癥、肺囊腫等，易發(fā)生反復(fù)肺炎或慢性肺炎；肺血管發(fā)育異常導(dǎo)致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反復(fù)肺炎。1）肺囊腫是一塊囊實性成分組成的非功能性肺組織團塊異常連接到正常肺，其血供來自動脈而不是肺血

26、管，通常表現(xiàn)為學(xué)齡兒童反復(fù)肺炎。2）先天性囊性腺瘤畸形：80%出生前的經(jīng)超聲診斷，表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)的呼吸窘迫，一小部分表現(xiàn)為由于支氣管壓迫和分泌物清除障礙引起的反復(fù)肺炎。,33,XXX，女，7歲，主訴反復(fù)發(fā)熱、嗽1年。每次胸片提示右下肺炎，抗生素治療后好轉(zhuǎn)，但復(fù)查胸片肺炎吸收不完全，考慮右下先天性畸形。肺CT發(fā)現(xiàn)右下囊腫病變，術(shù)后證實為先天性隔離肺。,3、反復(fù)肺炎病因,先天性氣道發(fā)育異常：如氣管-支氣管狹窄、氣管-支氣管軟化、氣管-

27、支氣管橋，這些畸形常引起氣道分泌物阻塞，反復(fù)發(fā)生肺炎1）氣管支氣管炎：是指氣管內(nèi)額外的或異常的支氣管分支，通常來自氣管右側(cè)壁，這種異常損害了右上肺葉分泌物的排出或造成氣管的嚴重狹窄。2）先天性支氣管狹窄導(dǎo)致的肺部感染可發(fā)生于主支氣管或中葉支氣管，而肺炎或肺不張后的支氣管擴張發(fā)生于受累支氣管狹窄部位的遠端。,35,,,男，9歲，反復(fù)咳喘9年。氣管至T4水平支，右主支氣管僅供右肺上葉；左主支氣管管徑狹窄，于T6水平分為兩支，右側(cè)支斜向

28、右下方走行供右肺中下葉，左側(cè)支供左肺，分支無異常。診斷為支氣管橋。,先天性心臟畸形:各種先天性心臟病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反復(fù)肺炎。原因：①心臟擴大的血管或房室壓迫氣管，引起支氣管阻塞和肺段分泌物的排出受損，導(dǎo)致肺不張和繼發(fā)感染； ②左向右分流和肺血流增加增加了反復(fù)呼吸道感染的易感染； ③長期肺水腫伴肺靜脈充血使小氣道直徑變小，肺泡通氣減少和分泌物排出減少易于繼發(fā)感染。,37,

29、4、反復(fù)肺炎病因,原發(fā)性纖毛運動障礙:纖毛結(jié)構(gòu)或功能障礙時，由于呼吸道赫液清除障生物滯留于呼吸道易導(dǎo)致反復(fù)肺炎或慢性肺炎。表現(xiàn)為反復(fù)呼吸礙，病原微道感染和支氣管擴張，同時合并鼻竇炎、中耳炎。 部分病例有右位心或內(nèi)臟轉(zhuǎn)位稱為Kartagerner綜合癥。,38,4、反復(fù)肺炎病因,XXX, 女，12歲，主因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽12年。胸片提示肺炎和右位心，心電圖提示右位心。CT提示廣泛支擴，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。鼻竇片提示雙上頜竇、篩竇、蝶竇炎。纖維

30、支氣管鏡檢查支氣管樹全轉(zhuǎn)位。支氣管粘膜電鏡檢查未見纖毛結(jié)構(gòu)。診斷Kartagener’s syndrome。,囊性纖維性變:在西方國家，囊性纖維性變是兒童反復(fù)肺炎最常見的原因。 東方黃色人種罕見，我國大陸及臺灣地區(qū)曾報道了個別兒童病例，提示我國兒童有可能存在本病。 該病屬于遺傳性疾病，遺傳缺陷引起跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白功能障礙，氣道和外分泌腺液體和電解質(zhì)轉(zhuǎn)運失衡，呼吸道分泌稠厚的黏液并清除障礙，兒童典型表現(xiàn)為反復(fù)肺炎、慢性鼻竇炎、

31、脂肪痢和生長落后。,41,4、反復(fù)肺炎病因,氣道內(nèi)阻塞或管外壓迫:兒童引起氣道內(nèi)阻塞的最常見疾病為支氣管異物，其次是結(jié)核性肉芽腫和干酪性物質(zhì)阻塞，偶見氣管和支氣管原發(fā)腫瘤。 氣道管外壓迫的原因多為縱隔、氣管支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤、血管畸形。心臟和大血管的先天異常包括雙主動脈弓、由右主動脈弓組成的血管環(huán)、左鎖骨下動脈來源異常、動脈韌帶、無名動脈壓迫和肺動脈索，其中最常見的是雙主動脈弓包圍氣管和食管。,42,異物病例：XXX, 女，2歲，

32、主因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽4月入院。外院反復(fù)診斷左下肺炎。查體：左肺背部可聞及管狀呼吸音及細濕羅音，杵狀指（趾）。我院胸片：左肺廣泛蜂窩肺改變，右肺大葉氣腫。纖維支氣管鏡檢查左下異物（瓜子殼）。,支氣管擴張:各種原因引起的局限性或是廣泛性支氣管擴張，由于分泌物清除障礙，可反復(fù)發(fā)生肺炎。1）麻疹病毒、腺病毒、百日咳桿菌、結(jié)核分枝桿菌等感染易于引起支氣管擴張。2）支氣管擴張分為柱狀和囊性擴張，早起柱狀擴張及涉及彈性和氣道肌肉支撐部分，積極治療可

33、部分或完全恢復(fù)；晚期囊性擴張損害涉及氣道軟骨，屬于不可逆，易形成反復(fù)或持續(xù)的肺部感染。,44,反復(fù)吸入:常見原因為神經(jīng)功能障礙、胃食道返流、氣管食管瘺。吞咽功能障礙患兒如智力低下、環(huán)咽肌肉發(fā)育延遲、神經(jīng)肌肉疾病以及胃食管反流患兒，由于反復(fù)吸入，導(dǎo)致反復(fù)肺炎。 食管阻塞或動力障礙也可引起呼吸道反復(fù)的微量吸入，血管環(huán)是外源性的食管阻塞最常見的原因。其他少見原因有腸源性的重復(fù)畸形、縱隔囊腫、畸胎瘤、心包囊腫、淋巴瘤和審計母細胞瘤等。

34、食管異物是內(nèi)源性食管阻塞的最常見原因。,45,神經(jīng)功能障礙,由于環(huán)咽肌肉不協(xié)調(diào)或功能障礙，導(dǎo)致口咽分泌物或乳及食物吸入引起反復(fù)吸入性肺炎。肺炎發(fā)生的部位取決于體位，立位時，易累及中葉或肺底，而仰臥位時，則上葉易累及。,病例：男，3月，主訴：反復(fù)咳嗽， 嗆奶2 月余，2月內(nèi)患“肺炎”2次。同仁醫(yī)院耳鼻喉科檢查考慮環(huán)咽肌肉不協(xié)調(diào)，最后診斷環(huán)咽肌肉不協(xié)調(diào)合并反復(fù)吸入性肺炎。,氣管食管瘺 H型氣管食管瘺為一種較嚴重的發(fā)育畸形，在新生兒

35、期難以識別，而表現(xiàn)為喂奶時出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難和紫紺合并吸入性肺炎。纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺口。,男，3月，主訴：反復(fù)咳嗽， 嗆奶2 月。 入院查體：營養(yǎng)差，呼吸急促，三凹征（+）雙肺聞小水泡音。胸片：支氣管肺炎。入院后經(jīng)上消化道造影及纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管食管瘺，診斷氣管食管瘺合并反復(fù)吸入性肺炎。,1）支氣管哮喘 常因呼吸道感染誘發(fā)，故常被誤診為反復(fù)肺炎。鑒別主要是哮喘往往有家族史、患兒多為特應(yīng)性體質(zhì)如易患濕疹、過敏性鼻炎，肺部可多次

36、聞及喘鳴音，過敏原陽性，肺功能檢查可協(xié)助診斷。,48,5、易誤診反復(fù)肺炎的疾病,2）特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 急性出血等易誤診為反復(fù)肺炎，特點為反復(fù)發(fā)作的小量咯血，往往痰中帶血，同時伴有小細胞低色素性貧血，咯血和貧血不成正比，胸片雙肺浸潤病灶短期內(nèi)消失。慢性反復(fù)發(fā)昨后胸片呈網(wǎng)點狀或粟粒狀陰影，易誤診為粟粒型肺結(jié)核,49,5、易誤診反復(fù)肺炎的疾病,3）閉塞性毛細支氣管炎并（或）機化性肺炎 多為特發(fā)性，感染、有毒氣體或化學(xué)物質(zhì)吸入等也可

37、誘發(fā)，臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息、肺部聽診可聞及喘鳴音和固定的中小水泡音。肺功能提示嚴重阻塞性和限制性通氣障礙。肺片和高分辨CT表現(xiàn)為過度充氣，細支氣管阻塞及支氣管擴張。,50,5、易誤診反復(fù)肺炎的疾病,4）肺結(jié)核 小兒肺結(jié)核臨床多以咳嗽和發(fā)熱為主要表現(xiàn)，如縱隔淋巴結(jié)明顯腫大可壓迫氣管、支氣管出現(xiàn)喘息癥狀，易誤診為反復(fù)肺炎或肺不張。鑒別主要通過結(jié)核接觸史、卡介苗接種史和結(jié)核菌素試驗，以及肺部CT上有無縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大等。,51,5、易

38、誤診反復(fù)肺炎的疾病,五、兒童反復(fù)呼吸道感染診治,對癥治療是關(guān)鍵1充分的液體攝入退熱藥按需吸氧不用物理療法–危重CAP 患兒定期更換體位仍是有益的抗感染治療：很少有使用抗菌藥物治療的指征2鏈球菌性扁桃體炎急性中耳炎（特別是<6 個月）鼻竇炎可疑/確診的細菌性下呼吸道感染（肺炎，氣管炎）,1. World Health Organization. The management of acute respiratory

39、 infections in children. Practical guidelines for outpatient care. 19952. Hersh AL et al. Pediatrics 2013 . 132(6):1146-54.,52,國內(nèi)外對呼吸道感染的治療/管理指南,,,,,,,1.陸權(quán), 等. 中國實用兒科雜志. 2013; 28(9): 680-686.2.Wald ER, et al. Pediatri

40、cs. 2013;132(1):e262-80. 3. Shulman ST, et al. Clin Infect Dis. 2012;55(10):1279-82.,4. Woodhead M, et al. Eur Respir J 2005; 26: 1138–11805. Bradley JS, et al. Clin Infect Dis. 2011;53(7):e25-76.6.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組 , 等.

41、 中華兒科雜志 (2013). 51(10): 745-52.7.陳愛歡, 等. 中國實用兒科雜志，2009,, 24(6):442-446.,,53,1、反復(fù)上呼吸道感染處理原則,尋找致病因素并給予相應(yīng)處理；對鼻咽部慢性病灶，必要時請耳鼻咽喉科協(xié)助診斷； 由于大部分上呼吸道感染系病毒感染，故不應(yīng)濫用抗菌藥物注意營養(yǎng)和飲食習(xí)慣以及增強體質(zhì)方面的指導(dǎo)護理恰當(dāng)養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染必要時給予針對性的免疫調(diào)節(jié)劑,54,2、

42、反復(fù)氣管-支氣管炎處理原則,尋找致病因素并給予相應(yīng)處理注意與支氣管哮喘、喘息性支氣管炎、復(fù)發(fā)性痙攣性喉炎等鑒別抗感染藥物治療需根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果和機體的免疫狀態(tài)而定，合理應(yīng)用抗生素對癥治療同反復(fù)肺炎,55,3、反復(fù)肺炎病因分析思路,56,輔助檢查,耳鼻咽喉科檢查:可發(fā)現(xiàn)某些先天發(fā)育異常和急、慢性感染灶病原微生物檢測:應(yīng)進行多病原聯(lián)合檢測，以了解致病微生物肺部CT和氣道、血管重建顯影:可提示支氣管擴張、氣道狹窄(腔內(nèi)阻塞和管外

43、壓迫) 、氣道發(fā)育畸形、肺發(fā)育異常、血管壓迫等,57,免疫功能測定:有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)、繼發(fā)免疫缺陷病。 包括體液免疫、細胞免疫、補體、吞噬功能等檢查，也應(yīng)注意有無頑固濕疹、血小板減少、共濟失調(diào)、毛細血管擴張等異常支氣管鏡(包括硬質(zhì)、纖維和電子支氣管鏡) 檢查:可診斷異物、支氣管擴張、氣道腔內(nèi)阻塞和管外壓迫、氣道發(fā)育畸形等肺功能測定:通氣功能測定和必要時進行的支氣管激發(fā)試驗、支氣管舒張試驗，有助于鑒別變態(tài)反應(yīng)性下呼吸道疾病;換氣功能和彌

44、散功能測定可利于鑒別某些間質(zhì)性肺疾患,58,特殊檢查:懷疑患有原發(fā)性纖毛運動障礙時，可行呼吸道(鼻、支氣管) 黏膜活檢觀察纖毛結(jié)構(gòu)、功能疑有囊性纖維性變時，可進行汗液氯化鈉測定和 CFRT基因檢查疑有反復(fù)吸人時，可進行環(huán)咽肌功能檢查或24小時pH測定,59,4、反復(fù)肺炎處理原則,尋找病因、針對基礎(chǔ)病處理:如清除異物、手術(shù)切除氣管支氣管肺畸形、選用針對的免疫調(diào)節(jié)劑治療原發(fā)性免疫缺陷病抗感染治療:主張基于循證基礎(chǔ)上的經(jīng)驗性選擇抗感染

45、藥物和針對病原體檢查和藥敏試驗結(jié)果的目標性用藥。強調(diào)高度疑似病毒感染者不濫用抗生素對癥處理:根據(jù)不同年齡和病情，正確地選擇應(yīng)用祛痰藥物，平喘、鎮(zhèn)咳藥物，霧化治療、肺部體位引流和肺部物理治療等合理進行疫苗接種,60,中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008, 46(2):108-110,5、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療,中醫(yī)病因病機: 1）稟賦不足，體質(zhì)柔弱 2）喂養(yǎng)不當(dāng)，調(diào)護失宜 3）少見風(fēng)日，不耐風(fēng)寒 4）

46、用藥不當(dāng)，損傷正氣 5）正虛邪伏，遇感乃發(fā),61,,正氣不足，衛(wèi)外不顧 屢感外邪，稍愈又作,,,反復(fù)呼吸道感染,病位：肺、脾、腎,5、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療,中醫(yī)治療原則: 1）急性感染期以祛邪治標為主, 治療應(yīng)以輕清發(fā)散、微汗為度,并佐以扶正之品。 2）非急性感染期以虛證為主,可分為肺脾氣虛、營衛(wèi)失調(diào)、脾腎兩虛、肺脾陰虛等證型,應(yīng)分別采取健脾益氣、調(diào)和營衛(wèi)、補腎健脾及養(yǎng)陰益氣的治法。 3）復(fù)感外邪

47、時,應(yīng)注意祛邪務(wù)盡,并應(yīng)及早扶正,除藥物內(nèi)服治療外,可予推拿、艾灸、敷貼療法等外治療法。,62,5、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療,分證論治: 1）肺脾氣虛證：反復(fù)外感，面黃少華，形體消瘦，肌肉松軟，少氣懶言，氣短，食少納呆，口不渴，多汗，動則易汗，或大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈無力，指紋淡。 治法：補肺固表，健脾益氣。 主方：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。 常用藥：人參、茯苓、白術(shù)、炙黃芪、防風(fēng)、法半夏、橘紅、五味子、

48、甘草等。 加減：汗多者加浮小麥、碧桃干;納呆者加萊菔子、炒谷芽、焦山楂開胃消食;余邪未清者加黃芩、連翹清其余熱;便溏者加炒薏苡仁健脾化濕。,63,5、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療,分證論治: 2）營衛(wèi)失調(diào)證：反復(fù)外感，惡風(fēng)、惡寒，面色少華，四肢不溫，多汗，易汗出，舌淡紅，苔薄白，脈無力，指紋淡紅 。 治法：調(diào)和營衛(wèi)，益氣固表。 主方：黃芪桂枝五物湯加減。 常用藥：炙黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、煅龍骨、煅牡蠣、大棗、

49、生姜。 加減：兼有咳嗽者加杏仁、炙款冬花宣肺止咳；身熱未清者加青蒿、銀柴胡清宣肺熱；咽紅、扁桃體腫大未消者加玄參、射干、土牛膝根利咽化痰消腫。,64,5、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療,分證論治: 3）脾腎兩虛證：反復(fù)外感，面色萎黃或面白少華，形體消瘦，肌肉松軟，雞胸龜背，腰膝酸軟，形寒肢冷，四肢不溫，發(fā)育落后，喘促乏力，氣短，動則喘甚，少氣懶言，多汗易汗，食少納呆，大便溏爛，或五更泄瀉，夜尿多，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力。

50、 治法：溫補腎陽，健脾益氣。 主方：金匱腎氣丸合理中丸加減。 常用藥：熟地黃、山茱萸、懷山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、附子、肉桂、白術(shù)、干姜、太子參等。 加減：五遲者加鹿角霜、補骨脂、生牡蠣補腎壯骨；汗多加炙黃芪、煅龍骨益氣固表；低熱加鱉甲、地骨皮清其虛熱；陽虛者加鹿茸、紫河車、肉蓯蓉溫陽固本。,65,5、反復(fù)呼吸道感染的中醫(yī)診療,分證論治: 4）肺脾陰虛證：反復(fù)外感，面白顴紅少華，食少納呆，口渴，盜汗自汗，手足心熱，大

51、便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少或花剝，脈細數(shù)，指紋淡紅。 治法：養(yǎng)陰潤肺，益氣健脾。 主方：生脈散合沙參麥冬湯加減。 常用藥：太子參、五味子、麥門冬、沙參、玉竹、桑葉、天花粉、扁豆、甘草等。 加減：便秘加瓜蔞仁、枳殼潤腸通腑;虛熱加地骨皮、銀柴胡清熱除蒸;盜汗加糯稻根須止虛汗。,66,六、反復(fù)呼吸道感染的預(yù)防措施,父母的教育1衛(wèi)生是防止感染的最好方法，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣、預(yù)防交叉感染健康均衡的飲食主動免疫2 非特異

52、性免疫調(diào)節(jié)3,Schaad UB, et al. Eur Infect Dis. 2012. 6：111–5. World Health Organisation. WHO recommendation for routine immunization. 2013.http//www.who.int/immunization/policy/immunization_tables/en/.Schaad UB, et al. Europ

53、 Infect Dis. 2012. 6 (2):111-115.,67,1、防控措施,患兒管理：如為流感病毒感染，需在家或住院隔離密切接觸者管理：注意防護，口罩，洗手等消毒及處置：室內(nèi)采用紫外線照射或用乳酸、食醋、中藥蒼術(shù)等熏蒸消毒起居室定期通風(fēng)，每天開窗通風(fēng)不少于3次，每次半小時,68,69,2、特異性免疫,有效的主動免疫1：最終的目標病毒疫苗2：流感病毒疫苗；對高危嬰幼兒可給予RSV單克隆抗體 (Palivizum

54、ab等)預(yù)防治療,細菌疫苗：已有肺炎鏈球苗疫苗（PVC7、PVC13、PPV23）、b型 流感嗜血桿菌疫苗、百日咳疫苗等,世界衛(wèi)生組織，WHO常規(guī)免疫接種的建議，2013. Greenberg HB, et al. Pediatr Infect Dis J. 2004,23: S254–61.,70,,預(yù)防接種位列首位，是解決抗生素耐藥的根本出路,,,,,,,,,,,,1. 接種疫苗,2. 拔出導(dǎo)管,3. 針對性病原治療,4. 控

55、制抗菌藥物使用,5. 應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料,6. 專家會診,7. 治療感染，而非污染,8. 治療感染，而非寄植,9. 嚴格掌握萬古霉素應(yīng)用指證,10. 及時停用抗菌藥物,11. 隔離患者,12. 遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播,面對肺炎鏈球菌耐藥的挑戰(zhàn)：美國CDC提出預(yù)防抗生素耐藥的12項措施,71,3、非特異性免疫調(diào)節(jié),72,1）細菌提取物① 必思添：含有兩個從克雷伯肺炎桿菌中提取的糖蛋白, 是一種生物免疫調(diào)節(jié)刺激劑，能增強巨噬細胞的趨化作

56、用和使白細胞介素-1分泌增加。② 泛福舒：提取自8 種呼吸道常見致病菌( 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、肺炎和臭鼻克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、化膿性和綠色鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌)，能提高RRI患兒T淋巴細胞反應(yīng)性及抗病毒活性。,3、非特異性免疫調(diào)節(jié),73,2）生物制劑① 丙種球蛋白(IVIG)：防止某些細菌( 金葡菌、白喉桿菌、鏈球菌) 感染外, 對呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒引起的感

57、染也十分有效。IVIG 的生物功能主要是識別、清除抗原和參與免疫反應(yīng)的調(diào)節(jié)。② 干擾素(IFN)：能妨礙病毒蛋白、病毒核酸以及復(fù)制病毒所需要的酶合成,使病毒的繁殖受到抑制。其還具有明顯的免疫調(diào)節(jié)活性及增強巨噬細胞功能。,3、非特異性免疫調(diào)節(jié),74,2）生物制劑③ 轉(zhuǎn)移因子( TF)：是從健康人白細胞、脾、扁桃體提取的小分子肽類物質(zhì)，作用機制可能是誘導(dǎo)原有無活性的淋巴細胞合成細胞膜上的特異性受體, 使之成

58、為活性淋巴細胞。④ 胸腺肽：從動物( 小牛或豬) 或人胚胸腺提取純化而得?？墒褂晒撬璁a(chǎn)生的干細胞轉(zhuǎn)變成T淋巴細胞。,3、非特異性免疫調(diào)節(jié),75,2）其他免疫調(diào)節(jié)劑 ① 西咪替?。簽镠2受體阻斷劑, 近年發(fā)現(xiàn)其有抗病毒及免疫增強作用。  ② 左旋咪唑：為小分子免疫調(diào)節(jié)劑,可激活免疫活性細胞, 促迚T細胞有絲分裂, 長期服用可使IgA分泌增加, 增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的

59、吞噬能力。,3、非特異性免疫調(diào)節(jié),76,2）其他免疫調(diào)節(jié)劑 ③ 卡慢舒：又名羧甲基淀粉, 可使胸腺增大, 胸腺細胞增多, 選擇性刺激T 細胞, 提高細胞免疫功能, 增加血清IgG、IgA 濃度。  ④ 匹多莫德：是一種人工合成的高純度二肽，可作用于免疫反應(yīng)的不同階段，與抗生素合用，可有效改善感染的癥狀和體征，縮短住院日。,小 結(jié),兒童呼吸道感染發(fā)病