兒童呼吸道支原體感染b

1、兒童呼吸道支原體/衣原體感染,,背景,肺炎支原體肺炎是兒童社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原體。傳統觀念認為，MP感染呈自限性經過，但近年來臨床實踐中肺炎支原體肺炎明顯增多，治療效果顯著下降。大量抗生素的應用促使MP為了生存，而在其形態(tài)、結構及代謝等方面出現了改變，導致了MP耐藥，抗MP感染的難度增加了難度。,病原學,支原體的微生物學分類：非典型病原菌常見非典型病原菌：支原體(MP)，衣原體(CP)，軍團菌(LP)MP是一種沒有細

2、胞壁、能獨立生存并能進行自我復制的原核微生物，大小介于細菌和病毒之間，約125～300nm，能通過細胞濾器，呈球形、桿狀、絲狀等多種形態(tài)。革蘭染色陰性。對外界抵抗力低：對熱，酸，消毒劑敏感衣原體感染遠較支原體感染少，其臨床特征與支原體感染相似，程度較輕。,,傳統觀念認為是粘膜病菌，通過對宿主上皮細胞損害致病。但是這一觀點幾年來受到挑戰(zhàn)，體外已有支原體進入非吞噬細胞并在胞內存活的證據，在臨床上一些特點也支持支原體具有某些胞內菌的特點

3、，如潛伏或慢性支原體感染的建立，抗生素療效下降等。,MP致病性,呼吸道感染： MP可以起上下呼吸道感染，但研究表明近3—10 %發(fā)生肺炎，50%以上者表現為上呼吸道感染，近三分之一的患兒有耳部癥狀，如外耳道炎，中耳炎，迷路

4、炎等。 難治性白天或夜間咳嗽常意味著MP已累計下呼吸道。 支原體感染癥狀常持續(xù)或前沿反復數周或數月，因而MP感染也是慢性咳嗽或反復呼吸道感染的重要病原體。 其他部位感染：皮膚

5、 神經系統 心臟 肝臟， 腎臟， 血液系統,,,流行病學,社區(qū)獲得性呼吸道感染MP全球感染率 9.6 ~ 66.7 %MP感染呈地方性流行 ，衣原體感染報道很少可為群體發(fā)?。很姞I，學校，夏令營流行高峰年齡：5～9歲；嬰幼兒？人類對MP普遍易感，但高發(fā)人群是年長兒。MP感染也可發(fā)生于嬰幼兒甚至是新生兒，但其發(fā)病率顯著低于年長兒。5歲以上兒童肺炎中

6、，MP感染者可高達50以上。肺炎中病原學MP比例可達30～50％，流行周期4～7年衣原體肺炎：與MP肺炎表現類似？發(fā)病率？病原檢測？國外研究于1990～2000之間很踴躍，近期研究報道很少,,20世紀90年代后，肺炎支原體已逐漸成為小兒呼吸系統疾病特別是社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體。支原體感染發(fā)病率的文獻報道不一。因研究對象、研究季節(jié)、診斷方法與標準而異。目前大多數文獻報道是對來醫(yī)院就診的呼吸道感染患兒的實驗室調查結果，并非基于

7、社區(qū)兒童的前瞻性調查。據估計，在門診患兒中約有20—40患兒感染支原體，住院CAP患兒中感染率為10—20,全球CAP的MP,CP,LP檢出率%,Am J Resp Crit Care Med 2007,,,中國支原體肺炎發(fā)病率報道,中華結核與呼吸雜志2004,支原體呼吸道感染,MP是成人/兒童呼吸道疾病最常見的病原之一對抑制細胞壁合成的抗生素不敏感用于臨床呼吸道病原學診斷方法較少，可靠性不高,臨床表現,發(fā)熱時間較長一般情況相對

8、較好咳嗽：刺激性干咳，百日咳樣咳嗽，嬰兒喘息肺部體征較少，可有胸腔積液及喘息體征可有皮疹多系統損害,肺外臟器病變,發(fā)生率：3％？(國內)， 25~50% (*國外)肝功能損害：肝腫脹，黃疸，肝酶↑腎功能損害：蛋白尿，血尿，腎功能損害中樞神經損害(1~2%)：頭痛，意識改變，抽搐 CSF，EEG，CT/MRI改變心肌損害(1~8%)：EKG,CK-MB血液系統(50%)：血小板減少皮膚(25%)；胃腸道(25

9、%)；骨關節(jié)(14%),* Vervloet LA 2007,兒童支原體肺炎,n=110,MP肺外臟器累及率50.9%,復旦兒科醫(yī)院2003,MP肺炎,MP肺炎肺外臟器累及,MP感染神經系統累及,發(fā)熱、頭痛、嗜睡、惡心、嘔吐癥狀一過性視物不清、幻覺，失語抽搐．表現為強直性發(fā)作一過性運動障礙，步態(tài)不穩(wěn)，偏癱,MP腦膜炎,顱高壓，神經損害，腦膜刺激征腦電圖異常：100%，輕度60%腦脊液異常：66%，非化膿性改變需與病毒腦及化

10、腦鑒別抗MP及對癥治療，預后大多良好,腦脊液檢查,白細胞數 20 ~ 1200 *106/L蛋白 0.2 ~ 1.2 g/L糖和氯化物正常MP-IgM,CNS損害可能發(fā)病機制,MP直接侵襲自身免疫反應(MP)引起細胞膜抗原結構改變產生自身抗體，導致共同抗原引起交叉反應及引起變態(tài)反應性血管炎支原體產生的神經毒素作用,MP感染消化系統累及,食欲不振、惡心、嘔吐、肝腫大、腹瀉肝輕度增大或無腫大，一般無黃疸可并發(fā)胰腺炎，血淀

11、粉酶↑生化：ALT ↑，AST ↑糞常規(guī)異常: WBC ↑,總體表現較輕，很少有腎衰報道尿常規(guī)異常較多：血尿，蛋白尿可有一過性氮質血癥一般無浮腫或尿路刺激征腎炎相關檢查，尿培養(yǎng)，及影像學一般無異常,MP感染腎臟累及,MP感染心血管累及,胸悶，心悸，心動過速，病重者可有心衰或休克表現心電圖：竇速；T波低平、倒置、早搏，傳導阻滯心肌酶譜：CKmb↑(50~200) ，CTnT↑胸片，心超檢查一般正常,MP感染血液系統累及

12、,皮膚出血點，溶血性貧血、血小板減少、骨髓抑制粒細胞減少或增高(15～28) 異常淋巴細胞達11％ ～ 50％血栓、DIC,MP性胸腔積液,通常見于重癥病例，多為單側MP性胸腔積液報道最高可達20~25%持續(xù)發(fā)熱，體溫通常 >39℃ 氣急，咳嗽，胸痛，中毒癥狀體征：胸腔積液相關體征肝脾腫大,胸水檢查,胸水常規(guī)：外觀為漿液性，少數可為淡血性，可有凝塊滲出液， WBC增多，李凡他(+)，胸水生化：蛋白

13、↑ ，糖，氯化物胸水培養(yǎng)及MP檢測：培養(yǎng)或MP檢測（+),MP胸膜炎影像學檢查,一般為胸片及CT 床旁B超用于穿刺定位影像改變：除肺炎外，中等~大量積液，單側多見后期可有包裹，胸膜增厚。氣胸及皮下氣腫不多見,MP肺炎胸片,間質+滲出炎癥,胸腔積液(右),重癥病例,癥狀重：持續(xù)高熱肺病變廣泛：肺實變/不張，胸腔積液，肺膿腫，氣胸，閉塞性支氣管炎。后期：胸膜增厚，支擴，肺間質纖維化大環(huán)內酯類抗生素療

14、效不佳（1周）合并多系統損害。病程 >3~4周；數月才能完全恢復,重癥MP肺炎相關因素,早期MP感染癥狀不典型，導致診治不及時MP-IgM 在第7~10天才能檢測，診斷不及時機體異常免疫應答反應：共同抗原，自身抗體同時合并其他病原感染：混合感染耐藥MP感染,實驗室檢查,血象：白細胞可增高，CRP↑，ESR ↑血生化：轉氨酶，CK，LDH 輕度增高胸片：間質炎癥，大片肺實質病變， 少數有胸腔積液，可為大量

15、積液,X線檢查,體癥輕而胸片重單/雙側肺病變滲出性病變，葉/節(jié)段性實變胸腔積液,胸部CT檢查,多發(fā)性小灶性滲出及間質炎癥,斑片狀滲出，間質炎癥,小兒支原體肺炎X線特點,一般有三種類型：①間質浸潤：表現為肺紋理增粗、增多、模糊或呈網點狀陰影，局部肺透亮度減低，肺門影增濃。②節(jié)段或大葉型：單側或雙側。病變形態(tài)不規(guī)則③小斑片或扇形浸潤型：肺紋理增多、模糊，有大小不等淡薄片狀影，密度不均勻，邊緣模糊，為實質與間質混

16、合性病變。肺外：可有肺門淋巴結腫大 可有胸膜反應或胸腔積液病變隨訪： 1周完全吸收8.8%，部分吸收37.8%，未吸收53.2%完全吸收需2~3周以上,纖支鏡下MP肺炎的主要特點,支氣管粘膜充血腫脹、黏性分泌物附著、部分肺段通氣不暢管壁黏膜小結節(jié)樣突起，官腔開口炎性狹窄，甚至閉塞。,難治性支原體肺炎refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia,臨床表現重，出現肺外并發(fā)

17、癥單用大環(huán)內酯類抗生素治療1周無效病程超過1個月仍遷延不愈病原明確并符合重癥肺炎標準,MP感染診斷,臨床表現：呼吸道感染，多系統損害輔助檢查：血清學檢測，PCR鼻咽部或經胸培養(yǎng)分離MP是診斷的金標準時間：MP分離需要10～14天缺點：對臨床快速診斷意義不大,MP 檢測方法,補體結合試驗 (CF, complement fixation )免疫熒光 (IFA, immunofluorescence assay )

18、間接血凝實驗（HA)酶聯免疫吸附實驗(ELISA) 現多采用顆粒凝集發(fā)（PA）測定MP抗體,PCR與血清學檢測比較,Kim等比較鼻咽部吸出物PCR與血清間接顆粒凝集試驗的診斷價值，以抗體滴度高于1：640或雙份血清抗體滴度升高4倍以上作為MP感染診斷標準，PCR敏感性78.6％，特異性75.9％;與PCR方法比較， 血清學方法敏感性79.2％，特異性75.2％。,MP培養(yǎng),仍為MP感染診斷“金標準”培養(yǎng)周期需耗時 2~3 周可用

19、于藥敏試驗診斷培養(yǎng)陽性率？（敏感性60~70%）,衣原體檢測,血清學檢測：雙份血清IgG(最可靠), IgM微量免疫熒光法(MIF)分子生物學診斷: PCR,其他檢測,胸水病原檢查： MP-IgM、PCR紅細胞沉降率C反應蛋白影像學檢查血生化檢查,診斷中存在的問題,進行PCR，快速血清學試驗是目前的主要診斷依據這些檢查結果和病原學分離相比存在較大誤差現有病原學診斷方法無法對病情及療效進行判斷，包括MP培養(yǎng)病原

20、學清除問題：培養(yǎng)－陽性率低，陰性不能代表MP清除診斷標準及血清學MP陽性判斷標準存在差異,治 療,一般治療：休息，退熱，止咳化痰，防治繼發(fā)感染維生素A, C 中醫(yī)中藥重癥病例：吸氧，半臥位，多臟器功能支持機械通氣：很少支持：靜丙，血漿，電解質平衡并發(fā)癥治療：胸水及其他病灶引流激素治療抗感染治療，耐藥菌感染治療,相關治療指征,糖皮質激素：重癥，肺外損害，（需排除結核）靜脈丙球：重癥

21、，不常規(guī)使用外科胸腔引流：膿胸支氣管肺泡灌洗：重癥肺炎肺不張，實變免疫支持：重癥病例可給胸腺肽，卡介菌多糖核酸,MP感染治療,MP對影響蛋白或DNA合成的抗生素較敏感。種類：大環(huán)內酯類，四環(huán)素類，喹諾酮類。大環(huán)內酯類在體外作用最強，阿奇霉素：MIC最低(0.3~31μg/ml)。泰利霉素(telithromycin；酮內酯類)：阿奇霉素耐藥MP喹諾酮類：左氧氟沙星,加替沙星,莫西沙星,吉米沙星，體外效應不如大環(huán)內酯類多

22、西環(huán)素：治療支原體感染有效,,MP 耐藥情況,總體療效良好，幾乎無死亡報道少數存在耐藥, 近年耐藥率增長較快耐藥菌株治療抗生素選擇：泰利霉素，喹諾酮類，聯合應用，利福霉素？,MP肺炎的激素治療,指征：重癥MP感染病例 伴有肺外病變 大量胸腔積液作用：控制癥狀， 減輕炎癥反應， 減輕肺后遺癥？,轉 歸,痊愈：大多報道近乎100%重癥病人：病程較長但幾乎全部痊愈遺留后