血液透析的充分性及影響因素

1、血液透析充分性及影響因素,主要內(nèi)容,● 透析充分性的定義● 透析充分的臨床意義● 透析充分的評估方法● 透析充分的評估指標(biāo)● 影響透析充分的因素,血液透析充分性的定義,從最初的維持生命 → 最佳透析方案 ● 減少短、長期并發(fā)癥和死亡率 ●易于操作和實施 ● 保持病人較高的生活質(zhì)量,透析充分性,病人預(yù)后●生活質(zhì)量●社會回歸 ●患病率 ●死亡率,溶質(zhì)清除充分,酸中毒糾正,達到干體重、血壓控

2、制,營養(yǎng)良好,貧血糾正,鈣磷代謝,,,,,,Santoro, Kidnye Int, 2000,癥狀少，并發(fā)癥少或無,,,周圍神經(jīng)病變少或無,,,血液透析充分性的目標(biāo),,透析充分的臨床意義,水負荷過多的危害,水潴留,心腦血管疾病,,高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療,Kt/V與死亡相對危險性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=

3、463,N=462,N=462,N=462,N=462,,RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01),Held et al, KI 1996,URR與死亡的相對危險性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,,RR=0.89/5 URR, % (P<0.01),Hel

4、d et al, KI 1996,平衡后Kt/V對血透死亡率的影響,?Reference,X represents the mean Kt/V,eKT/V (Daugirdas),,,,,,,,,,X,RR Mortality,Wolfe et al., AJKD 2000,透析充分性?Kt/VHEMO研究,,,,HEMO研究,,,,●高Kt/V組患者死亡相對危險度為 0.96，與低Kt/V組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義●高通量組患者死亡相

5、對危險度為 0.91，與低通量組比較沒有統(tǒng)計學(xué)意義,HEMO研究結(jié)果,kt/v和URR的臨床應(yīng)用研究,,,作者 時間 研究設(shè)計 病人數(shù) 觀察時間 結(jié) 果Lowrie 1981 前瞻、對照 165 24~48w 低TACurea，低死亡率(NCDS資料) Gotch, 1985 前瞻、

6、對照 165 24~ 48w kt/v與死亡率負相關(guān), NCDS 提出充分 透析標(biāo)準(zhǔn)：kt/v?1.0, nPCR 1.0g/kg/dOwen 1993 回顧性 13400 10/90~3/81

7、 低URR與高死亡危險相關(guān)Goldwasser 1993 回顧性 139 22mo URR與死亡率明顯負相關(guān)Collins 1994 回顧性 1800 89~91 kt/v與死亡率明顯相關(guān), 理想kt/v

8、 CKD為1.2~1.4, DM者?1.4 Hakim 1994 前瞻、非對照 130 88~91 提高kt/v可降低標(biāo)化死亡率, 住院率 Parker 1994 前瞻 1100 89~92 高kt/v和URR與低標(biāo)化死亡率相關(guān)

9、 kt/v和URR可預(yù)測死亡Held 1996 回顧性 2300 1.5~2.4y kt/v和URR與死亡率明顯負相關(guān)

10、 kt/v>1.3或URR>70%死亡率沒再下降Owen 1998 回顧性 18100 1yr URR與死亡率明顯負相關(guān),,透析充分與生存質(zhì)量,● KDQOL-SFTM將一般健康相關(guān)的生存質(zhì)量項目和腎病、透析相關(guān)的生存質(zhì)量項目綜合考慮而來，是專門為評估維持性透析患者生存質(zhì)量而設(shè)計。 ● KDQOL-

11、SFTM內(nèi)容包括 一般健康相關(guān)生存質(zhì)量（SF-36） 腎病和透析相關(guān)生存質(zhì)量(KDTA),廣州市血透患者生存質(zhì)量與國外同類研究的對比 — SF-36,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),廣州市血透患者生存質(zhì)量與歐日同類資料的對比 — KDTA,Zheng ZH et al JASN:2003 (abstract),CaⅹP 、Kt/V與生存質(zhì)量關(guān)系,生存質(zhì)量領(lǐng)域腎病、透析相關(guān)生

12、活質(zhì)量癥狀與不適（ SPL) 腎病對日常生活的影響(EKD) 腎病給生活帶來的負擔(dān)(BKD) 工作狀況(WS) 認知功能(CF) 社交質(zhì)量(QSI) 性功能(SeX) 睡眠(Sleep) 社會支持(SoS) 透析醫(yī)護人員的鼓勵(DSE),Ca X P r p-0.220.049-0.2480.033-0.2210.047-0.1590.156

13、-0.2170.044-0.0610.589-0.0840.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.829,Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420

14、.7540.0970.4730.0180.896,,,,甲狀旁腺素、β2微球蛋白與生存質(zhì)量關(guān)系,生存質(zhì)量領(lǐng)域 透析相關(guān)生活質(zhì)量癥狀與不適 腎病對日常生活的影響腎病給生活帶來的負擔(dān)工作狀況認知功能社交質(zhì)量性功能睡眠社會支持透析醫(yī)護人員的鼓勵患者滿意度,β2微球蛋白 r p-0.0530.683-0.0880.498-0.0730.574-0.1070.4080

15、.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.0430.7420.1870.146-0.0950.4640.0060.9610.0940.466,甲狀旁腺素 r p-0.525 ＜0.001-0.581 ＜0.001-0.351 0.002-0.0860.455-0.1760.127-0.2250.049-0.1630

16、.156-0.1180.317-0.545 ＜0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856,,,,鈣磷代謝對預(yù)后的影響,Ca x P 乘積(mg2/d L2),Block et al. AJKD, 1998,透析充分性的評估指標(biāo),血液透析水分清除的評估,●水分的清除非常重要，但往往被忽視●透析后能達到干體重●用或不用降壓藥，血壓控制正?！駸o浮腫、心力衰竭,在線血容量監(jiān)測,●超濾使血

17、液中細胞成分和固體密度升高●血細胞和固體密度與血容量的改變成反比示蹤稀釋技術(shù)低頻電導(dǎo)技術(shù)超聲血液容量監(jiān)測光學(xué)反射方法血粘稠度法,血透中血容量變化的三種典型曲線,血容量變化的三種典型曲線,● A型血容量變化曲線透析結(jié)束時血容量沒有或輕微減少隱性或顯性水負荷過度，未達干體重● B型血容量變化曲線透析結(jié)束時血容量減少適當(dāng)，已達干體重● C型血容量變化曲線脫水速度或總量過度，血容量明顯減少提示患者可能發(fā)生容量型

18、低血壓,生物電阻抗(BIA),●生物電阻抗儀分別測定TBW、ICF、ECF●對比透析前后TBW、ICF、ECF的變化，并與正常人比較，確定脫水量是否適當(dāng)●BIA提示TBW低的患者透析中更容易發(fā)生低血壓和低血容量●高血壓者BIA提示TBW和ECF高于無高血壓者●有作者認為生物電阻抗與容量負荷無相關(guān)性(Trans Am Soc Artif Organs 1993, 39: M584),ASAIO 1993, 39: 368JASN

19、 1993, l4 : 333,溶質(zhì)清除充分性的評估指標(biāo),● 溶質(zhì)的血濃度小分子溶質(zhì) 尿素氮、肌酐中大分子溶質(zhì) 維生素B12、 ? 2-微球蛋白● 透析充分性尿素動力學(xué)模型(UKM)評價指標(biāo)整體尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)時間平均尿素濃度TACurea溶質(zhì)清除指數(shù)SRI,Kt/V和URR與透析充分性,是評估透析充分性的基本客觀指標(biāo)反映小分子毒素的清除間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素多數(shù)研

20、究表明，Kt/V和URR與預(yù)后呈正相關(guān),Kt/V和URR的計算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLn 自然對數(shù) R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超濾量（L）W 病人透析后的體重（kg） 透析前BUN—透析后BUNURR = 透析前BUN,,美國推薦的Kt/V和URR

21、值,時間 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） ?1.21997(DOQI) 處方?1.3, 實際?1.2 處方?70%, 實際?65％ DM ?1.42001(DOQI) 處方?1.3, 實際?1.2 處方?70%, 實際?65％

22、 DM?1.4,,,,病人的體重透析器的復(fù)用情況超濾量血液通路再循環(huán)透析后尿素的再分布透析后血標(biāo)本采集時機透析相關(guān)因素,影響Kt/V和URR的因素,體重對kt/v和URR的影響,相同的透析劑量(Kt)，不同體重者kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究,超濾量對Kt/

23、V和URR的影響,URR并未考慮超濾的影響Kt/V隨超濾量增加而升高，會導(dǎo)致URR過高估計透析中溶質(zhì)清除量過多過快超濾容易引起低血壓，導(dǎo)致透析時間縮短，使Kt/V下降,超濾量(?wt)對Kt/V和URR的影響,血液通路再循環(huán)量對尿素清除的影響,再循環(huán) %,Delta K, %,Santoro, KI, 2000,透析后尿素再分布對Kt/V的影響,透析后血標(biāo)本采集時機對BUN和Kt/V的影響NKF-K/DOQI,透析結(jié)束后

24、對BUN 對Kt/v或 生理學(xué) 評價的時間min 的影響 URR的影響 0 較大降低 明顯升高 血管通路中仍有再循環(huán) 不適宜采血

25、 血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循環(huán)結(jié)束 單室UKM最 尿素再分布剛開始 佳采血時間2~3 增加

26、 降低 心肺再循環(huán)結(jié)束 不適宜采血 尿素再分布 5~10 增加更多 降低更多 尿素再分布繼續(xù) 不適宜采血30

27、 增加最多 降低最多 尿素再分布結(jié)束 雙室UKM最 佳采血時間,,,,其他影響Kt/V值的因素,影響溶質(zhì)清除率K的因素透

28、析器性能：透析器溶質(zhì)清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分,時間平均尿素濃度(TACurea),TACurea反映時間段內(nèi)體內(nèi)總體尿素水平的變化TACurea高提示當(dāng)前的透析劑量不能使患者BUN降低到合適的水平營養(yǎng)不良者TACurea低并不等于透析充分，而是營養(yǎng)不良的表現(xiàn)TACurea與尿毒癥癥狀的關(guān)系較單次尿素峰值的關(guān)系更為密切NCDS 推薦TACurea應(yīng)＜17.9m

29、mol/L,蛋白分解代謝率(PCR),nPCR決定BUN的生成速率和生成量，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評價透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)nPCR是預(yù)測住院率和死亡率的獨立參數(shù)NCDS推薦nPCR應(yīng)大于1.0g/(kg·d),溶質(zhì)清除指數(shù)(SRI),SRI根據(jù)溶質(zhì)清除量評估透析的充分性，即時間段內(nèi)溶質(zhì)凈清除量應(yīng)等于溶質(zhì)凈生成量SRI與TACurea呈負

30、相關(guān)TACurea升高，提示與飲食攝入的氮質(zhì)量相比，透析清除量偏低，導(dǎo)致體內(nèi)尿素積聚,中分子毒素清除的評價,雖然kt/v、URR達到充分透析的要求，但血透患者周圍神經(jīng)病變并未能完全恢復(fù)腹膜透析、血液濾過可提高中分子物質(zhì)的清除，顯著地改善周圍神經(jīng)病變目前尚未明確中分子毒素的確切組份維生素B12和? 2-MG清除率可間接反映中分子毒素的清除,鈣磷代謝,血磷控制目標(biāo)慢性腎臟病3~4期：2.7~4.6mg/dL慢性腎臟病5期：3.5

31、~5.5mg/dL血鈣控制目標(biāo)慢性腎臟病3~4期：正常慢性腎臟病5期：正常范圍低限(8.4~9.5mg/dL)鈣磷乘積目標(biāo)<55mg2/dL2,NKF-K/DOQI,如何達到水的充分清除？,確定適當(dāng)?shù)母审w重,準(zhǔn)確評估機體的水負荷狀態(tài)血壓、體重變化心功能情況，尿量情況在線血容量監(jiān)測水分的清除后，不出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)每月評估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當(dāng)，<干體重的3%,在線血容量監(jiān)測,應(yīng)進行血容量監(jiān)測的病

32、人新透析病人危重病人一次超濾量太多的病人透析相關(guān)性低血壓的病人控制每小時脫水速度小于毛細血管再充盈率(約150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，總量<10~15%,鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線,減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降,預(yù)防透析相關(guān)低血壓,降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制

33、體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間高鈉透析或可調(diào)鈉透析使用鈉曲線并使用與鈉曲線鏡像的超率曲線避免透析中進食使用?受體興奮劑：鹽酸米多君適當(dāng)補充膠體液,水負荷過多的處理,限制水?dāng)z入增加透析次數(shù)增加超濾量序貫透析,如何達到溶質(zhì)充分清除？,透析器尿素清除率透析器膜面積透析液流量血流量透析時間,制訂達到DOQI指南的透析處方,透析劑量的個體化,糖尿病者Kt/V?1.4低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR

34、處方劑量高分解代謝者需要更高的透析處方劑量營養(yǎng)不良致進行性體重下降，應(yīng)按原體重設(shè)定透析處方劑量體重大的患者要達到同樣的Kt/V或URR，需要更長的透析時間或更高的K值,實際Kt/V值可能低于處方值,按DOQI指南制定透析處方后，應(yīng)每月檢測1次Kt/V或URR，尋找Kt/V降低的原因美國血透患者URR或Kt/V達標(biāo)情況1990年平均URR為58.9%，69％患者URR<65%1993年平均URR為62.7%，57％患者U

35、RR<65%1996年20％以上患者Kt/V<1.21997年平均URR68％，28%URR<65%,Kt/v和URR實際值低于處方值的原因,,,,,,32%,25%,42%,1%,原因未明,血液再循環(huán),血流量減少,透析器清除率下降,Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997,提高中分子物質(zhì)的清除,高通量透析器血液濾過血液透析濾過聯(lián)合血液灌流,低Kt/v和URR的診斷思路,Kt/

36、v值下降,檢查透析器性能 ●清除率 ●膜面積 ●復(fù)用后TCV ●透析器凝血 ●透析液流量,檢查血管通路 ●穿刺針位置 ●穿刺針太小 ●血流量不足 ●再循環(huán)量,病人的透析處方劑量是否合適?,修正透析處方,,否,,,尋找可能原因 ●低血壓 ●順從性 ●抗凝不充分,Coyne, JASN, 1997,,采血是否規(guī)范,否,,規(guī)范采血技術(shù),是否完成處方透析時間?,,,,,,,