血液透析血管通路的選擇與建立住培、實(shí)習(xí)教學(xué)

1、血透血管通路的選擇與建立,,2014.12,南 華 附 二 張?bào)?目 錄,Contents,,,5 表淺動(dòng)脈直穿,4 中心靜脈置管,3 移植血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,2 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,1 血管通路選擇原則,,,,,,血管通路是尿毒癥患者的生命線,沒有好的血管通路是尿毒癥患者的致命弱點(diǎn)之一，西方稱之為“阿基里斯之踝”，意思是患者之命門，對(duì)它的重要性做任何強(qiáng)調(diào)都不為過！,血管通路的選擇原則,1、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血透選擇通路的基本原則（目前最理想

2、的通路）2、臨時(shí)深靜脈置管是過度的必要有益的補(bǔ)充3、血管移植及長(zhǎng)期導(dǎo)管是無(wú)法做自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者無(wú)奈的選擇4、橈動(dòng)脈直穿對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者臨時(shí)使用尚可，長(zhǎng)期使用是通路選擇的誤區(qū),自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,（一）術(shù)前患者評(píng)估術(shù)前傳染病、凝血功能、血小板檢查 心臟功能評(píng)估：心衰 平臥>4小時(shí) 血管彩超 血壓 談話——高?；颊撸ㄋソ?、依從性差者) 可參照買保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行術(shù)前簽字,術(shù)前

3、判斷血管條件比手術(shù)本身更重要,靜脈情況 動(dòng)脈情況 綜合考慮,血栓形成 部位選擇：遠(yuǎn)端 分支 關(guān)于輸液,靜脈留置針輸液,血管條件,血管條件,動(dòng)脈壓力的判斷：血壓稍高 動(dòng)脈彈性 硬化 鈣化 透析時(shí)間、 糖尿病、年齡,動(dòng)脈狀況的判斷,血管條件,動(dòng)脈瘤 血管壁的破壞 血管壁粘連 選擇鼻煙窩動(dòng)脈不完全分離,動(dòng)脈直接穿刺,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺種類,腕關(guān)節(jié)附近頭靜脈—橈動(dòng)脈為常規(guī)內(nèi)瘺（首選）肘關(guān)節(jié)部頭靜

4、脈—上臂動(dòng)脈內(nèi)瘺尺動(dòng)脈—貴要靜脈內(nèi)瘺鼻煙窩內(nèi)瘺貴要靜脈—橈或肱動(dòng)脈內(nèi)瘺以上我科均采取靜脈與動(dòng)脈的端側(cè)吻合為首選,前臂內(nèi)瘺,Brescia-Cimino內(nèi)瘺,鼻咽窩處頭靜脈-橈動(dòng)脈內(nèi)瘺,上臂內(nèi)瘺,頭靜脈-上臂動(dòng)脈內(nèi)瘺,貴要靜脈-上臂動(dòng)脈內(nèi)瘺,術(shù)中 ? 密切觀察,心衰狀況——急性左心衰的處理 神志改變,術(shù)后 ? 觀察與處理,低分子右旋糖酐的應(yīng)用 密切觀察過敏反應(yīng) 出血狀況： 止血藥物的應(yīng)用 引流條的放置、

5、效果、必要性 壓迫止血對(duì)內(nèi)瘺的影響 *術(shù)后第一個(gè)月血壓正常非常重要，收縮壓>110mmHg,注意防止透析低血壓的發(fā)生,內(nèi)瘺效果監(jiān)測(cè)及處理,首選： 血流量的檢測(cè)（A） 多普勒超聲（A）次選： 通過體格檢查如視觸聽估計(jì)是否通暢以及血流量（B）低分子右旋糖苷的應(yīng)用： 事先備好 早期應(yīng)用

6、 使用1-3天 先快后慢,內(nèi)瘺的成熟,內(nèi)瘺達(dá)到成熟、無(wú)滲漏且流量足夠方可使用。（B）內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)符合6s標(biāo)準(zhǔn)：血流量大于600ml/min，直徑大于0.6cm，血管深度不超過0.6cm，并且血管能被清晰感覺到。（B） 內(nèi)瘺手臂須進(jìn)行必要的鍛煉。（B）如果超過6周，內(nèi)瘺仍不能使用，應(yīng)當(dāng)行必要的影像學(xué)檢查。 （B）,內(nèi)瘺并發(fā)癥,血栓狹窄感染心衰肢體末端缺血?jiǎng)用}瘤或假性動(dòng)脈瘤靜脈曲張正中神經(jīng)損傷出血及血腫

7、內(nèi)瘺破損,術(shù)后出血及血腫,出血原因：吻合口、分支、穿刺 ？ 止血藥物的應(yīng)用 加壓包扎或壓迫止血,血栓形成,血壓太低 流量不足 血容量不足 靜脈游離段膨脹 梗阻 手術(shù)操作：吻合口鎖緊 動(dòng)脈血栓多因動(dòng)脈有改變 靜脈血栓多因血流改變,假性動(dòng)脈瘤形成的原因,靜脈分支 動(dòng)脈直接穿刺 吻合口出血（罕見）處理： 摘除動(dòng)脈瘺 結(jié)扎兩端抽出血液加壓包扎 不處理，穿刺,瘤樣擴(kuò)張,腫脹手綜合征,中心靜脈置

8、管,一、臨時(shí)性中心靜脈置管 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 鎖骨下靜脈（易致靜脈狹窄，同側(cè)內(nèi)瘺時(shí)會(huì)出現(xiàn)腫脹手綜合癥） 頸外靜脈（單腔管置入，回路另找）二、長(zhǎng)期性中心靜脈置管 頸內(nèi)靜脈不推薦：股靜脈 鎖骨下靜脈 頸外靜脈（切開置管）,兩種臨時(shí)管的差異,中心靜脈長(zhǎng)期管與內(nèi)瘺比較,優(yōu)點(diǎn)：1、中心

9、靜脈長(zhǎng)期管置入相對(duì)容易2、使用方便、即插即用3、血流量與內(nèi)瘺相當(dāng)對(duì)于無(wú)法建立內(nèi)瘺的患者不失為較好通路缺點(diǎn)：1、感染率高，可危及生命2、血栓及生物膜形成率高致流量下降3、導(dǎo)管及血流刺激血管內(nèi)膜致深靜脈狹窄4、再循環(huán)率較內(nèi)瘺高（8%）,臨時(shí)表淺動(dòng)脈直穿,肱動(dòng)脈（少用）橈動(dòng)脈（最常用）足背動(dòng)脈,橈動(dòng)脈直穿,不做首選因并發(fā)癥： 假性動(dòng)脈瘤 腕管綜合征 *少數(shù)可形成穿刺后動(dòng)靜脈瘺，但流量不足不能作為內(nèi)瘺