透析患者血管通路的建立與并發(fā)癥處理

1、血液透析血管通路建立與并發(fā)癥處理,血管通路是血液透析患者的生命線,沒(méi)有通路 就沒(méi)有透析（透析患者的致命環(huán)節(jié)）,Advances in Chronic Kidney Disease 2009; 16(5):321-8,理想血管通路的標(biāo)準(zhǔn),血流量充分，對(duì)心功能影響?。?臨時(shí)性中心靜脈插管血流量不低于200mL/min， 隧道式滌綸套導(dǎo)管至少達(dá)250mL/min， 避免分流量大于心排出量的20% 手術(shù)成功率高 足夠的血管穿刺部位

2、 長(zhǎng)期通暢率高 對(duì)病人日常生活影響小,臨時(shí)性 中心靜脈插管帶滌綸套隧道導(dǎo)管 經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導(dǎo)管永久性內(nèi)瘺 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺,血液透析血管通路的分類(lèi),,臨時(shí)性中心靜脈置管,臨時(shí)性中心靜脈插管的適應(yīng)癥,急性腎衰竭慢性腎衰竭內(nèi)瘺成熟前長(zhǎng)期血液透析患者血管通路失功血管通路感染、堵塞腹膜透析患者需暫停腹膜透析而行血液透析時(shí)藥物毒物中毒搶救

3、自身免疫系統(tǒng)疾病短期血液凈化治療人工肝需要血液凈化治療頑固性心衰需要單純超濾,2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,臨時(shí)性中心靜脈置管,能提供恒定有效血流量 便于床旁建立且操作簡(jiǎn)單 能保證即刻使用及易于護(hù)理 對(duì)心血管系統(tǒng)影響較小,頸內(nèi)靜脈置管,穿刺途徑 前位路徑 中央路徑 后側(cè)路徑中央路徑 自胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點(diǎn)，沿同側(cè)乳頭方向向后向下進(jìn)針,B超引導(dǎo)下中心靜脈置管,優(yōu)點(diǎn)：成功率高，

4、可克服血管變異帶來(lái)的 穿刺失敗，并發(fā)癥少 缺點(diǎn)：需要B超設(shè)備，操作相對(duì)復(fù)雜 目前推薦使用B超做中心靜脈置管,股靜脈置管,體位 仰臥位，大腿外旋并30O外轉(zhuǎn)，膝蓋稍彎曲穿刺點(diǎn)：,腹股溝中點(diǎn)，股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0.5cm-1cm，腹股溝韌帶下2cm-3cm；在髂前上棘與恥骨聯(lián)合間作一連線，其中點(diǎn)有股動(dòng)脈穿過(guò)，于此中點(diǎn)下2cm-3cm處的內(nèi)側(cè)0.5cm-1cm,穿刺方向：向臍或劍突的方向,13,臨時(shí)性

5、中心靜脈導(dǎo)管的特點(diǎn),臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥,,遠(yuǎn)期并發(fā)癥,感染導(dǎo)管血栓形成中心靜脈狹窄,臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管血栓的處理,合理使用肝素封管，建議使用肝素濃度10mg/ml的普通肝素溶液封管少數(shù)高凝患者采用更高濃度的肝素溶液或純肝素溶液嚴(yán)重活動(dòng)性出血或有肝素誘導(dǎo)的血小板抗體等不能使用肝素的情況時(shí)，可采用枸櫞酸溶液或10%鹽水封管溶栓無(wú)效，視導(dǎo)管動(dòng)靜脈腔血栓情況，可通過(guò)導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管。若動(dòng)靜脈雙腔均有血栓形成，則拔除導(dǎo)管，另選部位

6、重新置管,2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染的處理,嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)，每次血液透析更換插管處敷料無(wú)隧道無(wú)滌綸套導(dǎo)管出口感染原則上拔管，導(dǎo)管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導(dǎo)管或拔管,2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,長(zhǎng)期血管通路,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 >80% 移植物AVF >10% 帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管 50%,中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),Chin J Blood Purif ,

7、August , 2014 , Vol , 8 , No.13,19,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先,建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的適應(yīng)癥和禁忌癥,血液透析血管通路技術(shù)及臨床應(yīng)用第二版,21,建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管條件,Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (suppl 2): ii88-117,制作自體動(dòng)靜脈 內(nèi)瘺選擇血管的原則 先遠(yuǎn)端后近端 先非慣用手，后慣用手前臂橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用其次為尺動(dòng)脈

8、-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動(dòng)脈）肘部?jī)?nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動(dòng)脈或其分支的橈動(dòng)脈或尺動(dòng)脈下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、大隱靜脈-脛前或脛后動(dòng)脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺,內(nèi)瘺血管選擇標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)脈血管直徑>2.0mm 靜脈血管直徑>2.5mm,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 2010版,22,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管吻合方式,端端吻合,端側(cè)吻合,側(cè)側(cè)吻合,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥,血栓感染血管狹窄血管瘤

9、、靜脈瘤樣擴(kuò)張或假性動(dòng)脈瘤心力衰竭腫脹手綜合征竊血綜合征,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功能的干預(yù)時(shí)機(jī),流量不足，未能滿足處方透析血流量（證據(jù)/建議）明顯的靜脈狹窄血流動(dòng)力學(xué)變化（證據(jù)） 動(dòng)脈瘤形成-自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成出現(xiàn)以下情況需修復(fù)(建議): A.內(nèi)瘺表皮皮膚損傷； B.內(nèi)瘺破裂危險(xiǎn)； C.有效穿刺部分非常有限時(shí),2006 K/DOQI 指南---血管通路,吻合的血管扭曲成角包扎壓迫術(shù)中血管

10、內(nèi)膜牽拉過(guò)度吻合口過(guò)小血壓控制過(guò)低脫水過(guò)度或高凝狀態(tài)感染發(fā)熱,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因,26,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺障礙干預(yù)的方法,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù) (Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)開(kāi)放手術(shù),Int J of Vascular Medicine 2014,369687,6,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狹窄和血栓的治療,PTA后,PTA前,當(dāng)AVF狹窄>50%管腔時(shí)，可用PTA或手術(shù)

11、修復(fù),有多處狹窄或單處面積大者 手術(shù)治療單純一處狹窄者 氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張 (PTA)雙上肢血管條件差 人造血管搭橋,近心端血管狹窄及干預(yù)措施,血管造影及球囊擴(kuò)張,腫脹手綜合征,自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺動(dòng)脈瘤形成,動(dòng)脈瘤系瘺管過(guò)度擴(kuò)張，明顯突出皮膚所致，容易破裂出血形成原因：①過(guò)早使用瘺管；②定點(diǎn)穿刺；③穿刺技術(shù)差，反復(fù)血腫形成；④瘺管近心端狹窄

12、或硬化,動(dòng)脈瘤分類(lèi),真性動(dòng)脈瘤（true aneurysms） 內(nèi)瘺吻合口靜脈側(cè)或瘺體靜脈在內(nèi)瘺術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動(dòng)。它的壁含血管壁全層。假性動(dòng)脈瘤（pseudoaneurysms） 自體或人造血管內(nèi)瘺由于穿刺出血，形成血腫，血腫壁機(jī)化后，血腫與內(nèi)瘺相通，伴有搏動(dòng)，稱為假性動(dòng)脈瘤，它的壁是血腫壁。,小于3cm或無(wú)破裂風(fēng)險(xiǎn)者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。大于3cm或具有破裂風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患

13、者自身血管條件選擇處理方法,動(dòng)脈瘤的處理,2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,,移植血管內(nèi)瘺分類(lèi),生物材料自體血管：大隱靜脈同種異體血管：尸體大隱靜脈、股動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肱動(dòng)脈異種血管：牛頸動(dòng)脈、腸系膜靜脈合成材料滌綸(terylene)聚四氟乙烯（PTFE）聚氨酯（polyurethane）,34,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺無(wú)法建立時(shí)，合成移植物血管是次選、較好的血管通路類(lèi)型 (證據(jù)) 多聚四氟乙烯 (PTFE) 人工血管優(yōu)

14、于其他合成材料 （證據(jù)/建議）各種結(jié)構(gòu)和性質(zhì)的人造血管間未有顯著差異（建議） 袢型、直型或曲型等三種移植方式間無(wú)優(yōu)劣差異證據(jù)（建議）,2006 K/DOQI 指南---血管通路,直型,袢型,移植血管常見(jiàn)手術(shù)部位,橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈 頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈 肱動(dòng)脈 頭靜脈及貴要靜脈近端、腋靜脈 股淺動(dòng)脈（股動(dòng)脈）

15、 大隱靜脈或股靜脈 肱動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈,,,,,前臂,上臂,下肢,其他,移植血管內(nèi)瘺并發(fā)癥,移植物血管狹窄假性動(dòng)脈瘤感染血清腫缺血綜合征腫脹手綜合征高輸出量心力衰竭,移植血管狹窄的處理,處理時(shí)機(jī)：狹窄超過(guò)內(nèi)瘺內(nèi)徑的50%并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：①移植物內(nèi)瘺血流量減少(＜600ml/min)；②移植物內(nèi)瘺靜脈壓升

16、高等。處理方法：PTA 或外科手術(shù)(移植物補(bǔ)片血管成形、移植物搭橋),處理時(shí)機(jī)：應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評(píng)價(jià)內(nèi)瘺；處理方法：采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄,2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,移植血管假性動(dòng)脈瘤處理,處理指征：直徑大于正常移植物2倍或不斷增大有破裂風(fēng)險(xiǎn)、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強(qiáng)搏動(dòng)感)、繼發(fā)感染等處理方法：保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)

17、腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等,2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,移植血管感染的處理,抗感染：最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽(yáng)性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素手術(shù)切開(kāi)引流動(dòng)靜脈移植物廣泛感染時(shí)，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素,2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,移植血管血清腫的處理,定義：無(wú)菌性血清樣液體聚集在人造血管周?chē)后w外周由無(wú)分泌性纖維軟組織假包膜包裹。

18、好發(fā)部位：吻合口處理意見(jiàn)：保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無(wú)效者，需同時(shí)處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋,2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,41,經(jīng)皮下隧道留置滌綸套導(dǎo)管,永久性動(dòng)靜脈內(nèi)瘺尚處于成熟期腎移植前過(guò)渡期生命期有限的尿毒癥患者不能建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺而又不能行腎移植的患者患有嚴(yán)重動(dòng)脈血管病的患者低血壓而不能維持瘺

19、管流量者反復(fù)心衰發(fā)作，制作內(nèi)瘺可能加重心衰或誘發(fā)心衰的患者,經(jīng)皮下隧道留置滌綸套導(dǎo)管的適應(yīng)癥,42,右側(cè)頸內(nèi)靜脈是首選置管部位 ，也可在右側(cè)頸外靜脈、左側(cè)頸內(nèi)和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、或者經(jīng)腰部通路到下腔靜脈 等處置管鎖骨下靜脈僅僅在頸靜脈無(wú)法使用時(shí)才選用盡可能不在造瘺肢體同一側(cè)置管 （證據(jù)/建議）,經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導(dǎo)管置管位置,2006 K/DOQI血管通路指南,頸內(nèi)、鎖骨下置管理想位置-右心房?jī)?nèi)上1/3，股

20、經(jīng)脈置管理想位置-下腔靜脈上端,導(dǎo)管尖端位置,經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導(dǎo)管深度,導(dǎo)管位置需經(jīng)X線證實(shí),經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導(dǎo)管置管即刻并發(fā)癥,心律失常誤穿動(dòng)脈血胸氣胸空氣栓塞中心靜脈或心房穿孔心包填塞臂叢、氣管、喉神經(jīng)誤傷,經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導(dǎo)管置管遠(yuǎn)期并發(fā)癥,血栓形成和血管狹窄導(dǎo)管相關(guān)感染纖維蛋白鞘形成,尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓： 導(dǎo)管發(fā)生流量不暢或上機(jī)時(shí)導(dǎo)管抽吸困難，建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶

21、溶栓時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)保持25～30min尿激酶持續(xù)滴注：反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通，建議方案為尿激酶25000～50000IU/48ml生理鹽水濃度以2～4ml/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時(shí)間至少6h以上,帶滌綸套導(dǎo)管血栓形成的處理,2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,帶滌綸套導(dǎo)管血栓形成的處理流程,導(dǎo)管細(xì)菌定植導(dǎo)管出口感染導(dǎo)管隧道感染導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥（CRBSI）導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、

22、 化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等,經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導(dǎo)管置管感染,感染分類(lèi),2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,帶滌綸套導(dǎo)管感染的預(yù)防及處理,出口感染：導(dǎo)管距離出口2cm以內(nèi)的感染。一般無(wú)發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒或口服抗生素治療隧道感染：導(dǎo)管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染。滌綸套以上近心端感染的導(dǎo)管，積極抗感染后72小時(shí)仍不能控制者，必須拔管。同時(shí)使用有效抗生素治療1～2周導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)

23、 ① 立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動(dòng)、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)間；②血常規(guī)檢查；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時(shí)采用抗生素封管,2014年中國(guó)血液透析用血管通路專(zhuān)家共識(shí)第一版,血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn),成立通路監(jiān)測(cè)小組，包括：腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。自患者選擇血液透析開(kāi)始，通路小組成員即參與患者血管通路