透析患者血管通路的建立與并發(fā)癥處理

1、血液透析血管通路建立與并發(fā)癥處理,血管通路是血液透析患者的生命線,沒有通路 就沒有透析（透析患者的致命環(huán)節(jié)）,Advances in Chronic Kidney Disease 2009; 16(5):321-8,理想血管通路的標準,血流量充分，對心功能影響小： 臨時性中心靜脈插管血流量不低于200mL/min， 隧道式滌綸套導管至少達250mL/min， 避免分流量大于心排出量的20% 手術成功率高 足夠的血管穿刺部位

2、 長期通暢率高 對病人日常生活影響小,臨時性 中心靜脈插管帶滌綸套隧道導管 經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導管永久性內(nèi)瘺 自體動靜脈內(nèi)瘺 移植血管內(nèi)瘺,血液透析血管通路的分類,,臨時性中心靜脈置管,臨時性中心靜脈插管的適應癥,急性腎衰竭慢性腎衰竭內(nèi)瘺成熟前長期血液透析患者血管通路失功血管通路感染、堵塞腹膜透析患者需暫停腹膜透析而行血液透析時藥物毒物中毒搶救

3、自身免疫系統(tǒng)疾病短期血液凈化治療人工肝需要血液凈化治療頑固性心衰需要單純超濾,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,臨時性中心靜脈置管,能提供恒定有效血流量 便于床旁建立且操作簡單 能保證即刻使用及易于護理 對心血管系統(tǒng)影響較小,頸內(nèi)靜脈置管,穿刺途徑 前位路徑 中央路徑 后側路徑中央路徑 自胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點，沿同側乳頭方向向后向下進針,B超引導下中心靜脈置管,優(yōu)點：成功率高，

4、可克服血管變異帶來的 穿刺失敗，并發(fā)癥少 缺點：需要B超設備，操作相對復雜 目前推薦使用B超做中心靜脈置管,股靜脈置管,體位 仰臥位，大腿外旋并30O外轉，膝蓋稍彎曲穿刺點：,腹股溝中點，股動脈搏動最強點內(nèi)側0.5cm-1cm，腹股溝韌帶下2cm-3cm；在髂前上棘與恥骨聯(lián)合間作一連線，其中點有股動脈穿過，于此中點下2cm-3cm處的內(nèi)側0.5cm-1cm,穿刺方向：向臍或劍突的方向,13,臨時性

5、中心靜脈導管的特點,臨時中心靜脈導管留置并發(fā)癥,,遠期并發(fā)癥,感染導管血栓形成中心靜脈狹窄,臨時中心靜脈導管血栓的處理,合理使用肝素封管，建議使用肝素濃度10mg/ml的普通肝素溶液封管少數(shù)高凝患者采用更高濃度的肝素溶液或純肝素溶液嚴重活動性出血或有肝素誘導的血小板抗體等不能使用肝素的情況時，可采用枸櫞酸溶液或10%鹽水封管溶栓無效，視導管動靜脈腔血栓情況，可通過導絲原位更換導管。若動靜脈雙腔均有血栓形成，則拔除導管，另選部位

6、重新置管,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,臨時中心靜脈導管相關感染的處理,嚴格無菌操作技術，每次血液透析更換插管處敷料無隧道無滌綸套導管出口感染原則上拔管，導管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導管或拔管,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,長期血管通路,自體動靜脈內(nèi)瘺 >80% 移植物AVF >10% 帶隧道帶滌綸套導管 50%,中國專家共識,Chin J Blood Purif ,

7、August , 2014 , Vol , 8 , No.13,19,自體動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先,建立自體動靜脈內(nèi)瘺的適應癥和禁忌癥,血液透析血管通路技術及臨床應用第二版,21,建立自體動靜脈內(nèi)瘺的血管條件,Nephrol Dial Transplant 2007; 22 (suppl 2): ii88-117,制作自體動靜脈 內(nèi)瘺選擇血管的原則 先遠端后近端 先非慣用手，后慣用手前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺最常用其次為尺動脈

8、-貴要靜脈內(nèi)瘺、前臂靜脈轉位內(nèi)瘺（主要是貴要靜脈-橈動脈）肘部內(nèi)瘺（頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈-肱動脈或其分支的橈動脈或尺動脈下肢內(nèi)瘺（大隱靜脈-足背動脈、大隱靜脈-脛前或脛后動脈）、鼻咽窩內(nèi)瘺,內(nèi)瘺血管選擇標準 動脈血管直徑>2.0mm 靜脈血管直徑>2.5mm,血液凈化標準操作規(guī)程 2010版,22,自體動靜脈內(nèi)瘺血管吻合方式,端端吻合,端側吻合,側側吻合,自體動靜脈內(nèi)瘺常見并發(fā)癥,血栓感染血管狹窄血管瘤

9、、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤心力衰竭腫脹手綜合征竊血綜合征,自體動靜脈內(nèi)瘺失功能的干預時機,流量不足，未能滿足處方透析血流量（證據(jù)/建議）明顯的靜脈狹窄血流動力學變化（證據(jù)） 動脈瘤形成-自體動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤形成出現(xiàn)以下情況需修復(建議): A.內(nèi)瘺表皮皮膚損傷； B.內(nèi)瘺破裂危險； C.有效穿刺部分非常有限時,2006 K/DOQI 指南---血管通路,吻合的血管扭曲成角包扎壓迫術中血管

10、內(nèi)膜牽拉過度吻合口過小血壓控制過低脫水過度或高凝狀態(tài)感染發(fā)熱,自體動靜脈內(nèi)瘺血栓形成原因,26,自體動靜脈內(nèi)瘺障礙干預的方法,經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術 (Percutaneous transluminal angioplasty, PTA)開放手術,Int J of Vascular Medicine 2014,369687,6,自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄和血栓的治療,PTA后,PTA前,當AVF狹窄>50%管腔時，可用PTA或手術

11、修復,有多處狹窄或單處面積大者 手術治療單純一處狹窄者 氣囊導管擴張 (PTA)雙上肢血管條件差 人造血管搭橋,近心端血管狹窄及干預措施,血管造影及球囊擴張,腫脹手綜合征,自體動靜脈內(nèi)瘺動脈瘤形成,動脈瘤系瘺管過度擴張，明顯突出皮膚所致，容易破裂出血形成原因：①過早使用瘺管；②定點穿刺；③穿刺技術差，反復血腫形成；④瘺管近心端狹窄

12、或硬化,動脈瘤分類,真性動脈瘤（true aneurysms） 內(nèi)瘺吻合口靜脈側或瘺體靜脈在內(nèi)瘺術后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴張，伴有搏動。它的壁含血管壁全層。假性動脈瘤（pseudoaneurysms） 自體或人造血管內(nèi)瘺由于穿刺出血，形成血腫，血腫壁機化后，血腫與內(nèi)瘺相通，伴有搏動，稱為假性動脈瘤，它的壁是血腫壁。,小于3cm或無破裂風險者可嚴密觀察，避免穿刺，佩戴護腕。大于3cm或具有破裂風險的動脈瘤可結合發(fā)生部位及患

13、者自身血管條件選擇處理方法,動脈瘤的處理,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,,移植血管內(nèi)瘺分類,生物材料自體血管：大隱靜脈同種異體血管：尸體大隱靜脈、股動脈、脾動脈、肱動脈異種血管：牛頸動脈、腸系膜靜脈合成材料滌綸(terylene)聚四氟乙烯（PTFE）聚氨酯（polyurethane）,34,動靜脈內(nèi)瘺無法建立時，合成移植物血管是次選、較好的血管通路類型 (證據(jù)) 多聚四氟乙烯 (PTFE) 人工血管優(yōu)

14、于其他合成材料 （證據(jù)/建議）各種結構和性質(zhì)的人造血管間未有顯著差異（建議） 袢型、直型或曲型等三種移植方式間無優(yōu)劣差異證據(jù)（建議）,2006 K/DOQI 指南---血管通路,直型,袢型,移植血管常見手術部位,橈動脈、尺動脈、肱動脈 頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈 肱動脈 頭靜脈及貴要靜脈近端、腋靜脈 股淺動脈（股動脈）

15、 大隱靜脈或股靜脈 肱動脈 頸內(nèi)靜脈,,,,,前臂,上臂,下肢,其他,移植血管內(nèi)瘺并發(fā)癥,移植物血管狹窄假性動脈瘤感染血清腫缺血綜合征腫脹手綜合征高輸出量心力衰竭,移植血管狹窄的處理,處理時機：狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的50%并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：①移植物內(nèi)瘺血流量減少(＜600ml/min)；②移植物內(nèi)瘺靜脈壓升

16、高等。處理方法：PTA 或外科手術(移植物補片血管成形、移植物搭橋),處理時機：應盡快處理，推薦術中結合影像學評價內(nèi)瘺；處理方法：采用經(jīng)皮介入技術取栓，并行血管成形術或外科手術取栓并糾正血管狹窄,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,移植血管假性動脈瘤處理,處理指征：直徑大于正常移植物2倍或不斷增大有破裂風險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強搏動感)、繼發(fā)感染等處理方法：保守治療如避免穿刺，佩戴護

17、腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,移植血管感染的處理,抗感染：最初抗生素選擇應覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結果選擇抗生素手術切開引流動靜脈移植物廣泛感染時，應切除感染的移植物并選擇合適的抗生素,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,移植血管血清腫的處理,定義：無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。

18、好發(fā)部位：吻合口處理意見：保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,41,經(jīng)皮下隧道留置滌綸套導管,永久性動靜脈內(nèi)瘺尚處于成熟期腎移植前過渡期生命期有限的尿毒癥患者不能建立自體動靜脈內(nèi)瘺而又不能行腎移植的患者患有嚴重動脈血管病的患者低血壓而不能維持瘺

19、管流量者反復心衰發(fā)作，制作內(nèi)瘺可能加重心衰或誘發(fā)心衰的患者,經(jīng)皮下隧道留置滌綸套導管的適應癥,42,右側頸內(nèi)靜脈是首選置管部位 ，也可在右側頸外靜脈、左側頸內(nèi)和頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、或者經(jīng)腰部通路到下腔靜脈 等處置管鎖骨下靜脈僅僅在頸靜脈無法使用時才選用盡可能不在造瘺肢體同一側置管 （證據(jù)/建議）,經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導管置管位置,2006 K/DOQI血管通路指南,頸內(nèi)、鎖骨下置管理想位置-右心房內(nèi)上1/3，股

20、經(jīng)脈置管理想位置-下腔靜脈上端,導管尖端位置,經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導管深度,導管位置需經(jīng)X線證實,經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導管置管即刻并發(fā)癥,心律失常誤穿動脈血胸氣胸空氣栓塞中心靜脈或心房穿孔心包填塞臂叢、氣管、喉神經(jīng)誤傷,經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導管置管遠期并發(fā)癥,血栓形成和血管狹窄導管相關感染纖維蛋白鞘形成,尿激酶導管內(nèi)溶栓： 導管發(fā)生流量不暢或上機時導管抽吸困難，建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶

21、溶栓時在導管內(nèi)保持25～30min尿激酶持續(xù)滴注：反復發(fā)生血栓和流量不暢通，建議方案為尿激酶25000～50000IU/48ml生理鹽水濃度以2～4ml/h流量經(jīng)每只透析導管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上,帶滌綸套導管血栓形成的處理,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,帶滌綸套導管血栓形成的處理流程,導管細菌定植導管出口感染導管隧道感染導管相關性菌血癥（CRBSI）導管相關性遷移性感染，包括細菌感染性心內(nèi)膜炎、

22、 化膿性關節(jié)炎、骨髓炎等,經(jīng)皮下隧道留置的滌綸套導管置管感染,感染分類,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,帶滌綸套導管感染的預防及處理,出口感染：導管距離出口2cm以內(nèi)的感染。一般無發(fā)熱等全身癥狀，可以采用出口局部消毒或口服抗生素治療隧道感染：導管皮下隧道內(nèi)距離出口2cm以上的感染。滌綸套以上近心端感染的導管，積極抗感染后72小時仍不能控制者，必須拔管。同時使用有效抗生素治療1～2周導管相關血流感染(CRBSI)

23、 ① 立即采血培養(yǎng)，通常導管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標本進行培養(yǎng)并比較細菌生長時間；②血常規(guī)檢查；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素，后根據(jù)培養(yǎng)結果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管,2014年中國血液透析用血管通路專家共識第一版,血管通路持續(xù)質(zhì)量改進,成立通路監(jiān)測小組，包括：腎科醫(yī)生、透析護士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。自患者選擇血液透析開始，通路小組成員即參與患者血管通路