腹膜透析常見并發(fā)癥的診斷和處理

1、腹膜透析常見并發(fā)癥的診斷和處理,北京大學(xué)第三醫(yī)院腎內(nèi)科付綱,腹膜透析常見并發(fā)癥,感染性并發(fā)癥切口感染出口處感染和隧道感染腹膜炎非感染性并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)：引流不暢，腹痛，出血，滲漏，皮下袖套脫出腹透液相關(guān)：疝，腰背痛，乳糜性透出液，腹壁和外生殖器水腫，胸水，腹脹及食欲不振代謝并發(fā)癥,感染性并發(fā)癥,透析中心感染率高低根本上取決于護(hù)士對病人及操作者的培訓(xùn)和再培訓(xùn) 預(yù)防重于治療,出口感染,正常到感染分為五級 極

2、好的出口 良好的出口 可疑炎癥 慢性炎癥 急性炎癥 由密蘇里大學(xué)的 Zbylut Twardowski, MD 和 Barbara Prowant MS, RN 在總結(jié)了近300個出口處評估結(jié)果之后提出,外口的分級,外口評分體系（1999Schaefer ）,評分4分或以上認(rèn)為有感染。即使是單有膿性分泌物，也足以診斷感染。小于4分不排除感染。,極好的出口處—出口外側(cè)觀

3、,極好的出口處 - 隧道內(nèi)側(cè)觀,良好的出口處 - 出口外側(cè)觀,良好的出口處 - 隧道內(nèi)側(cè)觀,隧道感染,隧道處皮膚出現(xiàn)紅腫和/或壓痛 大多數(shù)病例同時伴有出口處感染，但也有部分病例臨床癥狀隱蔽，需要超聲檢查協(xié)助診斷 外口感染---隧道感染---腹膜炎,出口和隧道感染預(yù)防,植管技術(shù)（外口成形）出口護(hù)理方法（培訓(xùn)）鼻腔帶菌的治療（百多邦）避免損傷（固定）,出口和隧道感染的治療,消除局部刺激因素：清除異物—外cuff的

4、削除初始治療必須依據(jù)感染程度制定（肉芽形成和充血表現(xiàn) ） 局部處理（慶大霉素，鹽水，雙氧水） 藥物治療（喹諾酮類抗生素）除外膿腫形成重建隧道和導(dǎo)管的重置,拔管,當(dāng)單用抗生素不能控制隧道感染，特別是當(dāng)超聲檢查情況沒有改善，或同時存在腹膜炎時，或是當(dāng)發(fā)生與出口同樣致病菌的腹膜炎（如為金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌腹膜炎）時，應(yīng)予拔管。 發(fā)生腹膜炎表明感染沿著導(dǎo)管蔓延，此時抗生素治療非常困難，如果有膿腫存在一定要撥除導(dǎo)管

5、。,導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥,,引流不暢,表現(xiàn)為引流緩慢或完全不能引流灌入通暢灌入不暢,灌入通暢時的引流不暢,原因 被腸管壓迫 被充盈的膀胱壓迫 纖維蛋白凝塊及血凝塊 移位：導(dǎo)管張力過大，腸道逆蠕動，網(wǎng)膜包 裹,腹膜透析管移位,常發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi)腹平片 導(dǎo)管尖端移出真骨盆腔,灌入不暢時的引流不暢,原因纖維蛋白凝塊及血凝塊導(dǎo)管打折隧道內(nèi)導(dǎo)

6、管的受壓,處理,被腸管壓迫—通便，活動被充盈的膀胱壓迫—導(dǎo)尿纖維蛋白凝塊及血凝塊—肝素，尿激酶導(dǎo)管打折—活動，手術(shù)重新置管隧道內(nèi)導(dǎo)管的受壓—解除壓迫移位—活動 復(fù)位：導(dǎo)絲、腹腔鏡 手術(shù)重新置管,腹痛,位于導(dǎo)管尖端附近，一般發(fā)生在早期原因： 導(dǎo)管置入過深對腸管或膀胱的刺激 灌液過快對腸管產(chǎn)生噴射效應(yīng) 放液對腸管產(chǎn)生的吸引作

7、用 腹透液對腹腔的刺激,處理,緩解病人的緊張情緒合適的置管深度調(diào)整灌液及放液的速度當(dāng)病人在放液感覺不適時停止放液使用溫度合適的透析液,腰背痛,原因腹透液注入使腹腔壓力增大，使背肌疲勞換液時進(jìn)入空氣,腰背痛的處理,鍛煉腰部肌肉若為氣體引起，可讓病人取垂頭仰臥位或膝胸臥位,出血,血性透析液：術(shù)后常見，后期也可出現(xiàn) （ 月經(jīng)期的女性 ，腹膜毛細(xì)血管破裂） 處理：腹透液灌洗（常溫或偏涼）

8、 切口、隧道及出口： 處理：局部壓迫，止血藥物 ，打開止血,滲漏,老年、肥胖、糖尿病長期應(yīng)用類固醇藥物而致腹壁松弛者既往有過植管史、正中切口的患者 手術(shù)技術(shù)不佳植管后立即透析時灌入液量過大早晚期都可發(fā)生,滲漏的表現(xiàn),顯性漏液導(dǎo)管周圍漏液手術(shù)切口漏液隱性漏液腹壁漏液—腹壁水腫腹腔外—胸腔：胸水 睪丸鞘膜突：睪丸鞘膜積液

9、 疝囊隱匿的表現(xiàn)—超濾減少，體重增加,滲漏的診斷,觀察：顯性 隱性：與灌液的關(guān)系，超濾與體 重的變化，臨床癥狀胸水的化驗B超，同位素，CT,滲漏的處理,減小透析液的入量或停透，血透過渡不能血透時，小容量、間斷無效時手術(shù)重新縫合疝或睪丸鞘膜積液的病人可經(jīng)外科修補(bǔ)后再行腹透（一般一到兩周）對于胸腹瘺的病人，若保守治療無效可轉(zhuǎn)血透,淺滌綸套外露,主

10、要原因 強(qiáng)行彎曲導(dǎo)管，迫使cuff外露的張力 隧道過短、cuff距皮膚出口過近 出口處皮膚受壓，乃至受壓壞死,,淺滌綸套外露的處理,手術(shù)時應(yīng)把握技巧 補(bǔ)救措施 cuff削除 重新置管或隧道重建,疝,各種原因?qū)е赂箖?nèi)壓升高腹部手術(shù)后老年, 肥胖，經(jīng)產(chǎn)婦,長期應(yīng)用類固醇激素或其他原因所致的腹壁肌肉強(qiáng)度減弱先天性缺陷,疝氣的種類,常見腹股溝直疝

11、/斜疝臍疝切口疝腹膜透析導(dǎo)管周圍疝,少見胸骨后膈疝陰道后疝腸壁疝,診斷 隱蔽或明顯 突出表面的實(shí)性包塊, 多數(shù)可還納, 沖擊感鑒別診斷 切口疝---導(dǎo)管周圍血腫或膿腫 腹股溝斜疝---睪丸鞘膜積液，陰囊積液，隱睪治療 手術(shù) 非手術(shù)---疝帶，小劑量透析，臥位，避免腹內(nèi)壓增高因素，嚴(yán)密監(jiān)測,乳糜性透出液,多為腹腔內(nèi)毛細(xì)淋巴管破裂所致表現(xiàn)：透出液呈乳白色，病人無明顯腹

12、 痛及發(fā)熱診斷：因與腹膜炎易混淆，肉眼不能確 定時，可作腹透液常規(guī)和乙醚試驗無需特殊處理,腹脹及食欲不振,原因手術(shù)及腹透液的刺激，使胃腸道功能紊亂便秘腹透液灌入過多或透析劑量增加過快低鉀血癥胃腸道疾病,腹脹及食欲不振的處理,小劑量，間斷透析緩慢增加透析劑量，以病人舒適為主保持大便通暢預(yù)防及糾正低鉀血癥服用胃腸動力藥 治療胃腸疾病,代謝并發(fā)癥,營養(yǎng)不良脂代謝異常高血糖電