機械通氣的常見并發(fā)癥和處理

1、1,機械通氣常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理,,2,氣壓傷,原因病人因素呼吸機因素操作者因素類型氣胸皮下氣腫縱膈氣腫,3,氣 胸,類型張力性氣胸等張性氣胸低壓性氣胸病因或誘發(fā)因素呼吸機模式或壓力的高或低病人是否接受過能誘發(fā)氣胸的除呼吸機以外的其他治療和搶救病人是否具有能引起氣胸的原發(fā)疾病或誘發(fā)因素,4,氣胸－病人方面的因素,先天性因素：先天性肺大泡后天性因素：COPD→后天性肺大泡胸部外傷→肺組織損傷、破裂劇

2、烈咳嗽或咳痰,5,氣胸－非機械通氣的醫(yī)療因素,心肺復(fù)蘇：胸外按壓心內(nèi)注射各種穿刺：深靜脈穿刺（頸內(nèi)和鎖骨下V）胸膜穿刺或活檢,6,氣胸－呼吸機的因素,壓力過高潮氣量過大PEEP和PSV使用不當(dāng),7,氣胸－臨床表現(xiàn),胸痛：注意病人不能主訴煩燥和大汗淋漓缺氧和紫紺：突然出現(xiàn)低氧血癥循環(huán)衰竭：血壓↓，心率↑皮下或縱膈氣腫氣胸體征：胸部X線：為診斷氣胸最可靠依據(jù),8,氣胸－緊急處理,暫停使用呼吸機排氣減壓穿刺排氣

3、胸腔閉式引流－實施后再用呼吸機,9,氣胸－預(yù)防,限制通氣壓力慎用PEEP和PSV必要時鎮(zhèn)咳慎重胸部創(chuàng)傷性檢查和治療,10,皮下或縱膈氣腫,指氣體進入皮下或縱膈氣體來源肺組織：大多與氣胸并存呼吸道：因氣管切開不慎引起,11,呼吸機引起皮下或縱膈氣腫,病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機氣壓過高PEEP或PSV使用不當(dāng),12,氣管切開引起皮下或縱膈氣腫,氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低

4、縱膈軟組織受損,13,氣管壁損傷引起皮下或縱膈氣腫,氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔套管留置過長氣囊壓力過高較為少見,14,臨床表現(xiàn),皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功能,15,診斷與鑒別診斷,氣管切開所致氣管切開史無氣胸表現(xiàn)呼吸機所致多與氣胸并存,16,皮下或縱膈氣腫的處理,一般不需特殊處理針對不同形成原因采用不同方法氣胸→閉式引流氣管漏氣→更換套管,

5、17,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,過度通氣通氣不足肺部感染－呼吸機相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機依賴上呼吸道堵塞肺不張,18,過度通氣,誘發(fā)因素病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張機械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診斷依據(jù)血氣分析→ PaCO2↓處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I:E,19,通氣不足,病人因素：分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移位機械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診斷依據(jù)血氣分析→ PaCO2↑或PaO

6、2↓處理分析原因去除誘因調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)：TV、MT、I:E,20,氧中毒,病因：長時間高濃度吸氧發(fā)病機制高濃度氧的直接損害粘膜高濃度氧損傷生物膜磷脂高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì)病理改變早期：滲出而形成透明膜晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化病理生理：彌散障礙，肺不張→ PaO2↓,21,氧中毒的臨床表現(xiàn),呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛肺部體征：無特殊血氣分析：類似ARDS肺外癥狀：眼晶體后纖維組織增生視網(wǎng)膜血管

7、收縮眼底出血、滲出,22,氧中毒的處理與預(yù)防,處理較為困難，尚無特殊辦法預(yù)防盡量避免長時間吸入高濃度氧氣,23,呼吸機依賴,定義：病人出現(xiàn)脫機困難，需長期依賴呼吸機進行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸機使用時間過長呼吸肌疲勞、萎縮,24,呼吸機依賴的處理,加強呼吸肌的功能鍛煉合理運用特殊的呼吸模式（IMV和PSV）盡量使用間斷治療，縮短呼吸機使用時間加強營養(yǎng)支持加強心理護理，消除顧慮合理應(yīng)用SIMV和P

8、VS模式正確掌握應(yīng)用呼吸機的指征,25,上呼吸道堵塞－原因,分泌物：分泌增加或吸引不當(dāng)導(dǎo)管或套管滑脫導(dǎo)管扭曲或被壓扁氣囊滑脫或脫垂皮下氣腫誤吸氣囊密閉不佳或泄漏病人有氣管食管瘺,26,臨床表現(xiàn),呼吸困難程度取決于堵塞程度缺氧和紫紺呼吸機氣道壓力升高報警其他分泌物增多套管移位,27,緊急處理,分泌物或痰栓堵塞：緊急清除導(dǎo)管、套管或氣囊因素：立即更換皮下氣腫：排氣和減壓,28,肺不張－原因,分泌物或痰栓堵塞導(dǎo)

9、管進入單側(cè)支氣管氧中毒肺泡表面活性物質(zhì)減少N2被O2代替而導(dǎo)致吸收性肺不張,29,臨床表現(xiàn)與診斷,肺不張體征：氣管移向患側(cè)胸部X線肺不張部位紋理增多，氣管和縱膈移向患側(cè)低氧血癥：機械通氣或PEEP治療無效診斷：參照以上表現(xiàn),30,肺不張的處理,及時分析原因，針對病因處理及時清除氣道內(nèi)分泌物堵塞翻身拍背、體位引流支氣管鏡肺泡灌洗,31,肺不張的預(yù)防,適當(dāng)控制通氣量，防止通氣量過低使用嘆氣呼吸避免吸入氧濃度過高加強

10、體位引流及時清除氣道分泌物,32,機械通氣其他并發(fā)癥,33,循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,低血壓胸內(nèi)壓↑→回心血量↓對策：補充血容量，適當(dāng)調(diào)節(jié)壓力水平心律失常通氣不良→心肌缺氧對策：改善通氣，減少心肌缺氧，營養(yǎng)心肌深部靜脈血栓形成與長期臥床、體位固定、血液高凝有關(guān)對策：適當(dāng)活動，必要時使用肝素,34,氣管和鄰近組織損傷,氣管食管瘺病因：氣管切開直接損傷和氣囊壓迫表現(xiàn)：呼吸道與食道分泌物互通診斷：X線造影，纖支鏡＋臨床表現(xiàn)處理

11、：食管損傷的修補，對癥處理預(yù)防：針對病因預(yù)防,35,喉損傷,多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引起主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴(yán)重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧預(yù)防：嚴(yán)格操作規(guī)范，合理進行人工氣道的護理,36,氣管損傷,主要為氣囊壓迫所致輕者粘膜充血水腫和糜爛，重者潰瘍、出血和壞死而導(dǎo)致瘺或狹窄預(yù)防：盡可能使用低壓或等壓氣囊，氣囊定期充氣和放氣,37,血管損傷,氣管切開時直接損傷頸部血管導(dǎo)管壓迫粘

12、膜損傷、感染等侵襲鄰近的大血管難以辨認(rèn)，后果嚴(yán)重預(yù)防：加強氣道護理管理,38,胃腸道系統(tǒng)并發(fā)癥,胃腸脹氣病因氣管食管瘺經(jīng)面罩或口含管人工呼吸臨床表現(xiàn)：上腹部脹氣處理去除病因胃腸減壓,39,上消化道出血,原因應(yīng)激性潰瘍胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、潰瘍復(fù)發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血防治使用抗酸藥，使pH值<3.5必要時使用止血藥內(nèi)鏡診斷與止血,40,肝功能損害,原因門靜脈淤血嚴(yán)重缺

13、氧防治調(diào)整參數(shù)，保證肝臟有效灌注糾正嚴(yán)重缺氧必要時使用護肝藥物,41,腎功能損害,原因腔靜脈淤血，腎灌注下降嚴(yán)重缺氧防治調(diào)整參數(shù)，保證腎臟有效灌注糾正嚴(yán)重缺氧避免使用腎毒性藥物必要時使用人工腎,42,水鈉潴留,原因濕化過度體內(nèi)抗利尿激素分泌↑低蛋白血癥心功能不全防治控制濕化量糾正低蛋白血癥控制心力衰竭,43,胸腔積液,原因營養(yǎng)不良導(dǎo)致低蛋白血癥正壓通氣導(dǎo)致肺內(nèi)靜水壓↑→淋巴回流↓滲出性胸膜炎

14、防治病因治療加強營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥改變通氣模式，減少對胸內(nèi)壓負(fù)面影響創(chuàng)造條件，及時引流積液,44,中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,表現(xiàn)：顱內(nèi)壓升高，腦外傷病人多見病因：顱內(nèi)灌注壓下降防治提高腦灌注壓：穩(wěn)定血壓，控制氣道壓保證血PaO2在正常范圍，防止腦缺氧適當(dāng)?shù)倪^度通氣，維持輕微呼堿,45,機械通氣的報警及其處理,46,壓力報警,氣道壓上限2cmH2O報警類型氣道壓力過高氣道壓力過低,47,氣道壓過高原因,氣道阻塞：分

15、泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應(yīng)性降低人機對抗氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管呼吸機參數(shù)設(shè)定不當(dāng),48,氣道壓過低原因,人工氣道脫落管道漏氣呼吸機供氣系統(tǒng)壓力不足呼吸機故障或傳感器異常,49,通氣量報警,通氣量下限：VE>4L/min通氣量上限：VE＝10-12L/min,50,通氣量不足原因,呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)和設(shè)置不合理呼吸機故障管道系統(tǒng)漏氣管道系統(tǒng)扭曲、堵塞呼吸機工作壓力過低氣源故障（氧氣和壓縮空

16、氣）呼吸機各種傳感器失靈病人氣道壓過高輔助呼吸模式時，病人呼吸力量不足,51,通氣量不足的處理,緊急處理：確保病人有效通氣呼吸機故障原因的判斷及處理程序病人病情的變化及呼吸機參數(shù)的調(diào)整,52,呼吸機故障原因的判斷及處理程序-1,嚴(yán)重通氣不足原因：人工氣道障礙、呼吸機管道系統(tǒng)故障、呼吸機故障、氣源和電源故障緊急處理：首先撤離呼吸機，改用氣囊加壓，若有阻力提示氣道有障礙，若正常提示呼吸機故障呼吸機故障的處理：更換,53,呼

17、吸機故障原因的判斷及處理程序-2,部分通氣不足采用模擬肺檢查呼吸管道有無漏氣、連接不緊、扭曲或阻塞氣源和電源有無故障必要時請專業(yè)人員檢查各種傳感器有無異常,54,通氣過量,原因病人缺氧未糾正或人機對抗呼吸機參數(shù)調(diào)整不合理通氣量報警上限預(yù)置過低呼吸機傳感器或校正等故障處理盡快糾正缺氧或人機對抗合理調(diào)節(jié)呼吸模式和參數(shù)注意有無呼吸機故障,55,呼吸頻率和呼吸時間報警,呼吸頻率上限＝20-25次/min下限根據(jù)模式不同