血液透析急性并發(fā)癥的處理

1、血液透析急性并發(fā)癥的診治,楊 玲腎病 內(nèi)分泌科,Lancet. 2012; 379: 815-822,慢性腎病 (eGFR<60 + 白蛋白尿) 10.8% (95%CI 10.2%～11.3%) 1.20 億CKD 患者,1%～2% 進展至 ESRD： 1.38 百萬,中國慢性腎病及終末

2、期腎病狀況,,,中國透析治療現(xiàn)狀-2012,常見血液透析急性并發(fā)癥,低血壓 20%~30%高血壓肌肉痛性痙攣5%~20%心律失常失衡綜合征透析器反應,發(fā)熱、寒顫<1%出血溶血頭痛 5%空氣栓塞惡心、嘔吐5%~15%胸痛：5%背痛：2%~5%,,1.透析低血壓及其處理,透析中低血壓（intradialysis hypertension）是指患者在血液透析過程中SBP下降20mmHg，和/或收縮壓≤90mmHg

3、和/或MAP下降10mmHg，且伴有臨床癥狀。是透析過程中常見急性并發(fā)癥之一，發(fā)生率25-50%,臨床表現(xiàn)：輕者頭暈、頭痛、痙攣、心慌、出汗、惡心、嘔吐、便意重者血壓顯著下降、面色蒼白、心肌缺血、心律失常、反應遲鈍、意識模糊甚至喪失,,1.透析低血壓及其處理,,1.透析低血壓及其處理,如呼吸功能允許，立即采用頭低腳高位快速靜脈注入生理鹽水100ml，并且暫停超濾吸氧，改善心肌功能降低透析機溫度，提高透析鈉濃度如停止超濾、擴容

4、后仍不能緩解，可降低血流量高糖、高滲鹽水、白蛋白均可作為生理鹽水的代用品，但是并不比生理鹽水更加有益若輸液500ml以上血壓仍不回升，可給予升壓藥嚴密觀察病情變化，必要時終止透析治療,應急處理,,1.透析低血壓及其處理,防止低血容量：緩慢上調(diào)血泵轉(zhuǎn)速；選擇預沖量小的透析器和動靜脈血路；預沖液輸回體內(nèi)；應用白蛋白生理鹽水預沖液防止超濾過多、過快：避免短時透析（每周3次，每次不少于3小時）；嚴格控制透析間期體重增長，不能超過體重的4

5、-5%；準確評估、及時調(diào)整干體重；必要時增加透析次數(shù)及時間促進血漿再充盈：采用序貫透析（先高鈉后低鈉）、HF、HDF、CAVHF；提高透析液鈉濃度配合超濾曲線維持或增加周圍血管阻力：低溫透析（35C°，34-36C°）；調(diào)整降壓藥物的應用；使用外周血管受體激動劑，鹽酸米多君5mg，透析前30min口服,預防,,1.透析低血壓及其處理,使用容量控制超濾的血透機確保透析液鈉濃度，或使用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾透析前不要服

6、降壓藥使用碳酸鹽透析液保證透析前，Hct>33%對于低血壓傾向的病人，透中不要進食,其他預防,,血液透析過程中發(fā)生的高血壓(intradialytic hypertension)是指一部分血液透析患者在透析過程中MAP較透析前不但沒有下降反而升高，并且這一現(xiàn)象并不能隨著血液透析超濾的增加得到有效改善 目前對于這一類特定類型的高血壓國際上尚無統(tǒng)一的定義，最廣泛接受的就是Amerling等提出的概念，即透析開始或

7、進程中MAP較透析前升高超過15mmHg,2.透析中高血壓及其處理,,2.透析中高血壓及其處理,透析液Na濃度過高失衡綜合征發(fā)生腦水腫超濾過度引起腎素分泌過高患者精神緊張、焦慮透析水處理故障造成硬水綜合征紅細胞生成素（EPO）應用貧血糾正后透析對降壓藥物的清除,發(fā)生原因,,2.透析中高血壓及其處理,超濾過度,,有效血容量下降,,腎臟灌注減少,,腎素分泌增加,血管緊張素原,AngI,,強收縮血管物質(zhì),,,收縮,,血壓升高,An

8、gII,,ACE,,,2.透析中高血壓及其處理,含服硝苯地平、卡托普利等對嚴重高血壓者可用硝酸甘油5~100ug/min靜脈點滴，如血壓仍不下降可用硝普納50mg加入5%葡萄糖500ml靜脈點滴，滴速（0.5~1ug/kg.min）根據(jù)血壓調(diào)整避免迅速和過度超濾，進行較慢和較長時間的透析調(diào)整透析液鈉濃度，采用低鈉透析液應用地西泮調(diào)整EPO的用量,應急處理,,2.透析中高血壓及其處理,控制基礎血壓，聯(lián)合應用多種降壓藥物提高患者

9、依從性，加強患者自我監(jiān)護避免體重過快增長，保持合適的干體重避免過多過快超濾采用低鈉透析避免短時間血紅蛋白過快增長超過目標值,預防,,常用降壓藥透析中血液濃度的改變,3.肌肉痛性痙攣及其處理,肌肉痛性痙攣發(fā)生率為10~15%，一般發(fā)生在透析中、后期，多見于足部、雙手指、腓腸肌和腹壁，呈痛性痙攣，典型者可持續(xù)10分鐘肌肉痛性痙攣的發(fā)生常與低血壓有關，但極少數(shù)患者無低血壓傾向超濾過快過多，低血鈉引起細胞外液容量急劇減少或滲透壓降低

10、是其主要原因低鈉透析血漿鈉濃度急性下降，導致血管收縮，肌肉痙攣,原因及表現(xiàn),,3.肌肉痛性痙攣及其處理,輸注等滲生理鹽水100-200ml高滲鹽水、高滲糖、50%右旋糖酐也可有效緩解癥狀嚴重痙攣可注射地西泮，但有引起低血壓的風險,應急處理,在治療肌肉痙攣時應用高滲鹽水可以引起患者口渴，因此在非糖尿病患者治療肌肉痙攣時采用輸注高滲葡萄糖為佳,,3.肌肉痛性痙攣及其處理,體重增加過多者，延長透析時間或增加透析頻率采用可調(diào)鈉透析，起始

11、鈉濃度140-145mmol/L，結(jié)束時為135-140mmol/L補充左卡尼汀（左旋肉堿，每次透析后靜脈注射1-2g）、維生素E（400IU，睡前服用）透析前2小時口服奎寧180~300mg去甲羥安定(Oxazepam) 5-10mg，透析前2小時服用,預防,,4.心律失常及其處理,與尿毒癥本身導致電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及自主神經(jīng)功能損害有關，以心迷走神經(jīng)受損最嚴重，心律失常發(fā)生閾值降低尿毒癥患者心血管并發(fā)癥發(fā)生率高，如冠心病、

12、心力衰竭等透析本身原因，一方面電解質(zhì)的迅速變化，另一方面超濾量過大，血流動力學不穩(wěn)定，各種血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生從而導致心律失常。透析3小時左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定階段，心律失常多發(fā)生于此階段,發(fā)生原因,,4.心律失常及其處理,應用抗心律失常藥物，快速性心律失常可選用β受體阻斷劑、利多卡因、胺碘酮；緩慢性心律失?？蛇x用阿托品、異丙腎上腺素等高血鉀引起者應緊急透析，并給予5%碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、葡萄糖+胰島素室上性心律失?？蓱闷樟_帕酮（

13、心律平），室性心律失?？蓱冒返馔幬镏委煙o效者，可采用電轉(zhuǎn)復或安裝起搏器必要時終止透析,應急處理,,4.心律失常及其處理,,預防,去除病因，糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，改善貧血和營養(yǎng)不良以加強冠狀動脈供血及心肌營養(yǎng)血液透析中避免過快、過多超濾，防止血流動力學過大變化，避免低血壓、高血壓反復嚴重心律失常不能糾正者，改行腹膜透析,,5.失衡綜合征及其處理,失衡綜合征是指在透析中或透析結(jié)束后不久（一般24h內(nèi)）出現(xiàn)的以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜

14、合征，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，血壓升高，肌肉痙攣，嗜睡，行為異常，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡,發(fā)生率3.4%-20%常發(fā)生于急性腎衰竭，透析前血尿素氮和肌酐較高；初次或誘導血液透析，或透析間期過長的慢性腎衰竭患者；使用大面積透析器，血流速度大，超濾過快，透析時間過長其病理生理機制改變?yōu)槟X實質(zhì)和腦脊液中代謝產(chǎn)物蓄積，酸中毒而引發(fā)腦水腫,,5.失衡綜合征及其處理,透析時血中尿素迅速下降，由于血腦屏障的存在，腦實質(zhì)和

15、腦脊液中尿素下降較慢，導致腦內(nèi)滲透壓升高，引起腦水腫和腦脊液壓力升高透析動脈血pH值快速糾正，血漿碳酸氫鹽上升，動脈血二氧化碳分壓增加，腦脊液二氧化碳分壓也隨之增加，導致腦脊液pH值下降，腦細胞酸中毒加重酸中毒快速糾正使氧離曲線右移，血紅蛋白對氧的親和力增加，導致腦組織缺氧,發(fā)生原因,,5.失衡綜合征及其處理,降低血流速吸氧50%葡萄糖40~60ml或2.5~3%鹽水靜注20%甘露醇快速靜注必要時終止透析抽搐、昏迷者要保持

16、呼吸道通暢，給予相應處理,應急處理,,5.失衡綜合征及其處理,首次誘導透析時間<2小時，血流量不超過 200ml/min，BUN下降不超過30%~40% 或血漿滲透壓下降不超過25mOsm/kg.H2O，不能在誘導透析時使用低鈉透析應用膜面積較小、清除率較低的透析器透析液與血液流向一致提高透析液鈉濃度,預防,,,6.透析器反應及其處理,包括過敏性(A型)和非特異型(B型)，因常出現(xiàn)在應用新透析器時，故又稱為“首次使用綜合征”

17、，在復用的透析器也有發(fā)生,A型反應發(fā)生率：0.04‰，常發(fā)生于透析開始后5至30分鐘內(nèi)，反應通常比較嚴重B型反應發(fā)生率：3%-5%，發(fā)生于透析開始后60分鐘內(nèi)，反應比較溫和,,6.透析器反應及其處理,,7.發(fā)熱及其處理,致熱源反應：由于透析管路、透析器復用過程消毒不嚴格，透析液污染、透析供水管路污染等感染：無菌操作不嚴格，感染或原有感染透析后擴散警惕血液透析導管感染！,發(fā)生原因,,7.發(fā)熱及其處理,,8.出血及其處理,尿毒癥患者血

18、小板功能障礙，凝血因子異常尿毒癥患者毛細血管通透性異常透析患者長期使用肝素，或肝素過量患者血管硬化彈性下降,原因及表現(xiàn),常見的有胃腸道出血、硬膜下出血、腦出血、出血性心包炎、眼底出血、皮膚出血等,,8.出血及其處理,根據(jù)不同的出血部位，實施不同的處理措施，如應用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥物、心包腔穿刺、制動、開顱等立即終止血液透析，應用魚精蛋白中和體內(nèi)肝素，低分子肝素可以部分被魚精蛋白中和,應急處理,,8.出血及其處理,,預防,老年患

19、者、肝病患者、血小板減少者出血風險高，應給予嚴密監(jiān)測，及時調(diào)整抗凝劑用量及種類注意有肝素相關血小板減少的患者，可改用阿加曲班抗凝高危出血者，可采用枸櫞酸局部抗凝或無肝素透析,,9.溶血及其處理,管道內(nèi)表面對紅細胞的機械性破壞透析液溫度過高，如溫度在47-51ºC之間，溶血可在數(shù)小時或48小時內(nèi)發(fā)生，超過51ºC可立即發(fā)生嚴重溶血。一般發(fā)生在恒溫器失靈情況下低滲透析液可導致紅細胞破裂溶血，多為配方或比例泵失誤引

20、起透析液受甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等污染，引起紅細胞脆性增加，導致溶血異型輸血由于濃縮透析液與透析用水配比不當導致電導度過低---低滲血癥透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸鹽、銅等物質(zhì)超標,發(fā)生原因,,9.溶血及其處理,臨床表現(xiàn)：氣急、煩躁，胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷、發(fā)熱，呼吸困難，病人出現(xiàn)胸痛、氣短、和/或背痛靜脈回路血液變深變黑，呈葡萄酒色低血壓、心律失常，有時甚至昏迷紅細胞壓積下降血漿變成粉紅色,,9.

21、溶血及其處理,立即停止血泵，夾閉血路導管，丟棄體外循環(huán)的血液，以免發(fā)生高血鉀對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等積極查找并明確溶血原因吸氧等支持治療，住院觀察重者應輸入新鮮血液，糾正原因后應重新開始透析,應急處理,,9.溶血及其處理,,預防,嚴格操作規(guī)程，避免血路阻塞透析液失誤是最常見原因，應保證透析液質(zhì)量定期檢測血透機及水處理設備嚴格查對制度，避免異型輸血,,10.空氣栓塞及其處理,空氣栓塞是較為嚴重的透析事故之一，大多

22、與技術(shù)操作和機械裝置失誤有關，雖發(fā)生率較低，但如發(fā)現(xiàn)不及時，常引起死亡等嚴重后果。,癥狀：與病人的體位有關座位：首先出現(xiàn)意識喪失、抽搐臥位：呼吸困難、咳嗽、胸悶，嚴重者出現(xiàn)心腦功能障礙,,10.空氣栓塞及其處理,發(fā)生原因,管路或穿刺針連接不良或有破損動脈穿刺針斜面未完全進入血管或雙腔導管部分脫出沒有預沖管路或預沖不嚴格，氣體在管路內(nèi)滯留透析管路上補液，液體輸完未及時關閉輸液裝置，空氣進入管路靜脈監(jiān)測器污染或靜脈壺接觸不緊密

23、透析結(jié)束時操作失誤，空氣隨血液進入體內(nèi)透析液內(nèi)溶解的氣體隨溫度改變而釋放出來,,11.空氣栓塞及其處理,空氣栓塞的表現(xiàn)與進入人體空氣的量、速度及栓塞部位有關。小量氣體緩慢進入人體不致引起癥狀；如大量氣體快速進入體內(nèi)或栓塞心、腦等重要臟器，會出現(xiàn)嚴重后果，如呼吸困難、咳嗽、胸悶、氣短、面色蒼白、發(fā)紺、抽搐，甚至昏迷、死亡 立即停止血泵，將透析治療轉(zhuǎn)入旁路，透析器靜脈端朝上固定，夾 閉靜脈管路 將患者處于頭低腳高左側(cè)臥位，必要

24、時高舉患者雙下肢 禁止心臟按壓 吸入純氧或高壓氧治療 可進行血液灌流 對癥支持治療,應急處理,,11.空氣栓塞及其處理,,預防,嚴格操作規(guī)程開始透析前，細心檢查血管通路、穿刺針、導管、透析器等連接部位，務必連接緊密避免在透析管路上輸液，如必須輸液，則派專人看護做好新工作人員的培訓，熟悉掌握各種操作透析過程中要認真、按時巡視，防患于未然,,透析中惡心、嘔吐較常見，發(fā)生率為10%~15%。常見原因多為低血壓、失衡綜合征、硬水

25、綜合征、致熱源反應、透析器反應、高鈣血癥等及時處理引起惡心、嘔吐的原發(fā)病因，必要時補充生理鹽水或高滲鹽水，如果惡心持續(xù)存在可使用止吐劑,12.惡心、嘔吐及處理,原因及處理,,13.胸痛原因,低血壓失衡綜合征心絞痛溶血空氣栓塞肺栓塞,,小 結(jié),血液透析急性并發(fā)癥是影響血液透析患者醫(yī)療安全的重要原因血液透析患者常見急性并發(fā)癥的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和診治原則透析前以預防為主；透析中需密切觀察；發(fā)生并發(fā)癥要及時處理,,,謝