左力血液透析中的急性并發(fā)癥

1、血液透析中的急性并發(fā)癥,左力北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，100034,1,Beijing ESRD Registration,血液透析中的急性并發(fā)癥,概述失衡綜合征首次使用綜合征高血壓低血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié),Beijing ESRD Registration,2,中國醫(yī)學(xué)協(xié)會血液凈化中心管理分會,Beijing ESRD Registration,3,北京市血液透析現(xiàn)狀,Beijing ESRD Registratio

2、n,4,河南省血液透析現(xiàn)狀,透析室工作人員超過1000人護士613人 + 專職工程師13人2007年底4786病人2008年新進入4110病人2008年底存5723病人,Beijing ESRD Registration,5,透析中急性并發(fā)癥發(fā)生率高,幾乎每個病人都發(fā)生過直接導(dǎo)致透析質(zhì)量下降甚至危及患者生命,Beijing ESRD Registration,6,血液透析中的急性并發(fā)癥,概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合

3、征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié),Beijing ESRD Registration,7,2024/3/20,低血壓,8,主訴,65歲/F3月來透析中經(jīng)常發(fā)生低血壓,2024/3/20,低血壓,9,現(xiàn)病史-20年前,因頭痛發(fā)現(xiàn)高血壓，180/105頭痛時使用降壓藥當(dāng)時尿量和血肌酐正常,2024/3/20,低血壓,10,CKD一體化治療,KI. 2007; doi:10.1038/sj.ki.5002343,,2024/3/2

4、0,低血壓,11,現(xiàn)病史-5年前,乏力、呼吸困難血壓 210/110Hb 70g/LCcr 19.5,2024/3/20,低血壓,12,CKD診斷,原發(fā)性高血壓高血壓腎病腎性貧血慢性腎腎臟病 IV期,2024/3/20,低血壓,13,CKD一體化治療,,2024/3/20,低血壓,14,進一步應(yīng)當(dāng)進行的檢查,電解質(zhì)碳酸氫根鈣、磷鐵蛋白全段PTH其它,2024/3/20,低血壓,15,檢查結(jié)果,電解質(zhì)：K Na Cl

5、 正常碳酸氫根：18鈣、磷：8.1*7.2=58.3全段PTH=150pg/mL鐵蛋白=120ng/mL，血清鐵=14ug/dL，TIBC=100ug/dL，Tsat=14%其它,2024/3/20,低血壓,16,治療,降壓藥一般降壓藥ACEi？治療貧血EPO鐵劑治療骨病磷結(jié)合劑活性維生素D？治療酸中毒,2024/3/20,低血壓,17,ACEi 在CKD IV期的應(yīng)用,N Engl J Med 2006;3

6、54:131-140,,2024/3/20,低血壓,18,是否開始使用VitD,,2024/3/20,低血壓,19,現(xiàn)病史-2年前,Ccr 4.5，開始血液透析4Hr/次，3/周BFR=250，DFR=500Fresenius 4008E，F(xiàn)6反滲水，碳酸氫鹽透析液透析液溫度 36.5℃，Na、K和Ca濃度分別為 138、3.0 和 1.5,2024/3/20,低血壓,20,現(xiàn)病史-1年前,無尿，逐漸開始脫水，每次2.0-2

7、.5Kg透析前血壓120-130/60-706月前停用所有降壓藥物,2024/3/20,低血壓,21,現(xiàn)病史-6月來,6月前開始間斷出現(xiàn)透析中癥狀性低血壓,2024/3/20,低血壓,22,現(xiàn)病史-3月來,透析前血壓110/70每次透析脫水2.0-2.5Kg透析中低血壓出現(xiàn)頻繁27/3680-90/50-60,2024/3/20,低血壓,23,既往史和家族史,無心臟病史父親有高血壓病，70歲死于心肌梗塞,2024/3/20

8、,低血壓,24,體格檢查,身高160cm，透析后體重60Kg臥位血壓112/67，HR 72立位血壓90/60，HR 80雙肺清，無干濕性羅音心界擴大，心律齊腹部查體（-）雙下肢水腫,2024/3/20,低血壓,25,實驗室檢查,Hb 121，尿素 21.4，肌酐782Alb 39.5Ca 2.4*P 1.9=56.5K 5.2，Na 140，Cl 98HCO3- 25iPTH=500pg/mLUCG：LVH，

9、LVEF56%，舒張功能障礙,2024/3/20,低血壓,26,診斷,原發(fā)性高血壓病史左心室肥厚心臟擴大竇性心律慢性腎臟病 V 期腎性貧血血液透析透析中低血壓,2024/3/20,低血壓,27,治療,低溫透析米多君 2.5mg透析前30分鐘服用,中華腎臟病雜志 2005;21:81-84,2024/3/20,低血壓,28,討論,2024/3/20,低血壓,29,什么叫透析中低血壓,SBP < 100 或 SBP下降

10、超過30，可伴或不伴癥狀出現(xiàn)于20-50%的透析治療中影響透析充分性和病人生活質(zhì)量,2024/3/20,低血壓,30,本例病人IDH的原因,2024/3/20,低血壓,31,決定血壓的三大要素,容量心輸出量外周血管阻力,2024/3/20,低血壓,32,鑒別診斷,干體重低于實際干體重？UF = 3%BW（2.5/60）BV? = 7%自主功能神經(jīng)異常？體位性低血壓心臟問題？心臟擴大，舒張功能不全，射血分?jǐn)?shù)56%,20

11、24/3/20,低血壓,33,血容量,體重增長、干體重過低、白蛋白、再充盈,2024/3/20,低血壓,34,血容量監(jiān)測,2024/3/20,低血壓,35,心臟功能,1年來血壓逐漸下降LVEF ?，可能能從強心藥獲益但同時LVH、舒張功能 ?,2024/3/20,低血壓,36,尿毒癥患者心肌舒張功能障礙,2024/3/20,低血壓,37,尿素癥毒素對Na-KATPase的作用,KI. 2002; 61: 2367-2376,202

12、4/3/20,低血壓,38,尿毒癥毒素對心肌舒張性能的影響,KI. 2002; 61: 2367-2376,2024/3/20,低血壓,39,外周血管阻力,體位性低血壓容量外周血管阻力,2024/3/20,低血壓,40,透析中低血壓的治療,2024/3/20,低血壓,41,容量管理,透析間期的體重增長合理的干體重血容量監(jiān)測生物電阻抗下腔靜脈寬度 生物標(biāo)記,中國血液凈化 2006;5:328-331,2024/3/20

13、,低血壓,42,可調(diào)鈉+可調(diào)超濾,,NDT 2006;21:3231-3237,2024/3/20,低血壓,43,低溫透析,心肌收縮力?血管活性物質(zhì)和交感神經(jīng)活性?NO合成?,Kidney Int 1992;41:961-965ASAIO J 1994;40:M678-682 Nephron 2000;84:284-286,2024/3/20,低血壓,44,鹽酸米多君，甘氨酸,,2024/3/20,低血壓,45,米多君,鹽酸米多

14、君是選擇性?1 受體激動劑，用于治療交感神經(jīng)性低血壓口服吸收迅速，生物利用度 93%小腸代謝，活性代謝產(chǎn)物脫甘氨酸米多君透析中半衰期1.5~3.0Hr，不影響透后血壓非透析日半衰期9Hr其機制主要是通過收縮小動靜脈，減少靜脈容量，增加回心血量,2024/3/20,低血壓,46,結(jié)論-透析病人低血壓,平時低血壓透析中低血壓容量心臟外周血管阻力,血液透析中的急性并發(fā)癥,概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜

15、空氣栓塞溶血總結(jié),Beijing ESRD Registration,47,概述,發(fā)生率約7%系由腦水腫所導(dǎo)致的以不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的臨床綜合征高危因素新病人特別是 BUN > 175 mg/dL or 60 mmol/L者嚴(yán)重酸中毒老年 or 兒童合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者,發(fā)病機制,腦細胞內(nèi)外BUN濃度的變化腦細胞間Ph降低,,腦水腫,臨床表現(xiàn),典型表現(xiàn)透析過程中或透析后發(fā)生早期癥狀包括頭痛,

16、惡心, 定向力障礙,煩躁, 視物模糊和共濟失調(diào)（ asterixis）病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)意識模糊,抽搐, 昏迷, 甚至死亡等。 其他：肌肉痙攣, 厭食, 頭暈,鑒別診斷,尿毒癥 硬膜下血腫代謝紊亂 (低鈉血癥, 低血糖)藥物相關(guān)性腦病硬水綜合征,防治,預(yù)防新病人----誘導(dǎo)透析：短時、低血流速（150~250ml/min)、小面積透析器嚴(yán)重水負(fù)荷過重者----單超+短時透析 、或CAPD 

17、0;     對于高危病人（ BUN> 150 to 200 mg/dL )  ,可予   phenytoin (首劑1000 mg， 以后 300 mg/day 直至尿毒癥得到控制) 和/或透析時靜脈滴注甘露醇 12.5 g /小時。治療自限性：數(shù)小時后緩解。重癥病人：23%高滲鹽水 5 mL 或 12.5 g 甘露醇,血液透析中的急性并發(fā)癥,概述低血壓失衡

18、綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié),Beijing ESRD Registration,53,首次使用綜合征,血液透析中的急性并發(fā)癥,概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié),Beijing ESRD Registration,55,透析中高血壓原因,根據(jù)血壓產(chǎn)生機制，透析中出現(xiàn)的高血壓與下列因素有關(guān)：容量負(fù)荷 + 滯后現(xiàn)象心肌收縮力升高外周血管張力升高藥物清除,Bei

19、jing ESRD Registration,56,防治透析中高血壓,充分透析(次數(shù)、時間、血流速、病人教育)高通量透析容量管理降壓藥物管理外周血管張力管理心肌收縮力管理洋地黃樣物質(zhì)的清除選擇合適的透析液處方,Beijing ESRD Registration,57,血液透析中的急性并發(fā)癥,概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié),Beijing ESRD Registration,58

20、,漏血,漏血檢測是利用測量透析液管路里的透光強度來實現(xiàn)的。光束穿過透析廢液照射到光敏管上，如果廢液里混有血液，則透光減弱，光電效應(yīng)改變后引發(fā)報警，實現(xiàn)監(jiān)測目的。,造成漏血報警的因素,破膜透析液中有空氣或透析液污染廢液管路污染元件損壞或電路工作點漂移,故障表現(xiàn)及排查方法,,臨床表現(xiàn),以防血液進一步丟失，用光電管檢測漏血量的敏感度為0.4-0.5ml/L, 與此相關(guān)的血紅蛋白濃度為70mg/L,應(yīng)對措施,停止透析，為了避免血液污染，則

21、不應(yīng)回血。及時撤掉舊的透析器及透析管路。 是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓(TMP)的變化，如果TMP在0以上說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP在0或0以下說明破膜較大有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)還輸給患者。按照血液透析常規(guī)重新使用新的透析管路及透析器開始透析治療。保留舊透析器，并認(rèn)真分析破膜的原因，汲取教訓(xùn),預(yù)防措施,監(jiān)測跨膜壓選擇可靠的透析器避免過度復(fù)用抗凝方案調(diào)整，減少凝血危險,血液透析

22、中的急性并發(fā)癥,概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié),Beijing ESRD Registration,65,臨床表現(xiàn),癥狀：與病人的體位有關(guān)座位：首先出現(xiàn)意識喪失、抽搐臥位：呼吸困難、咳嗽、胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)心腦功能障礙,防治,治療夾閉管路停血泵病人采取左側(cè)臥位,頭胸朝下。吸氧預(yù)防確保透析機各監(jiān)測系統(tǒng)功能正常按照操作規(guī)范進行血透治療,血液透析中的急性并發(fā)癥,概述低血壓失衡綜

23、合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié),Beijing ESRD Registration,68,溶血的原因,透析液溫度過高由于濃縮透析液與透析用水配比不當(dāng)導(dǎo)致電導(dǎo)度過低---低滲血癥透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸鹽、銅等物質(zhì)超標(biāo)。機械因素：紅細胞在透析管路內(nèi)損傷：血泵、管路打折。,溶血的診斷線索,靜脈血路中血液呈葡萄酒色病人出現(xiàn)胸痛、氣短、和/或背痛紅細胞壓積下降血漿變成粉紅色,處理,立即停止透析夾閉管

24、路，不回血，以免發(fā)生高血鉀對癥治療查找原因住院觀察,血液透析中的急性并發(fā)癥,概述低血壓失衡綜合征首次使用綜合征高血壓破膜空氣栓塞溶血總結(jié),Beijing ESRD Registration,72,減少透析中急性并發(fā)癥的措施,定期培訓(xùn)醫(yī)護技患培訓(xùn)（知識更新）規(guī)范操作（規(guī)范操作，減少事件）制定緊急情況預(yù)案（事先說好發(fā)生事時怎么辦）制定人員職責(zé)（定期巡視，低血糖）制定規(guī)章制度（復(fù)用次數(shù)的確定和透析器檢測）,Bei