田軍血液透析的并發(fā)癥及處理

1、血液透析的并發(fā)癥及處理,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院血液凈化科 田軍Email:juntianqlyy@gmail.comTel:o531-8216952713805319702,血液透析并發(fā)癥分類,時(shí)間即刻并發(fā)癥 遠(yuǎn)期并發(fā)癥,種類 ? 機(jī)械性 ? 感染? 心血管? 代謝性? 其他,血液凈化雙腔導(dǎo)管置入術(shù)并發(fā)癥,麻醉意外；嚴(yán)重心律紊亂，心跳呼吸驟停出血，血腫形成氣胸、血?dú)庑?、栓塞損傷臨近組織器官，如氣管、動(dòng)脈等，需氣管

2、插管或切開(kāi)等手術(shù)治療；誤入動(dòng)脈，被迫手術(shù)拔管。術(shù)后局部皮膚感染，導(dǎo)管源性感染、敗血癥。導(dǎo)管破裂、堵塞；置管失敗其他意外,血管通路并發(fā)癥,頸內(nèi)/股/鎖骨下靜脈雙腔導(dǎo)管血栓形成、感染和出血；鎖骨下靜脈或上腔靜脈狹窄或血栓形成 內(nèi)瘺：假性動(dòng)脈瘤、血栓形成、感染和出血直穿：假性動(dòng)脈瘤，血流量不足，出血，疼痛,失衡綜合征,發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特 征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)，

3、重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障 礙甚至昏迷。 1、 病因 發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì) 濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn) 移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析 過(guò)程中，但多見(jiàn)于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效 透析）等情況。,失衡綜合征,2、治療 （1） 輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，

4、減輕血漿滲透壓和pH過(guò) 度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。 如經(jīng)上述處理仍無(wú)緩解，則提前終止透析。 （2） 重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒 別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它相應(yīng)處 理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。,失衡綜合征,預(yù)防 針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避

5、免發(fā)生透析失衡綜合癥的 關(guān)鍵。 （1） 首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿 素氮下降控制在30%～40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、 縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2~3小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。 （2） 維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合 征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù) 防有益。,透析器反應(yīng)（首

6、次使用綜合征）,透析器反應(yīng) 既往又名“首次使用綜合征”，但也見(jiàn)于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類： 1、A型透析器反應(yīng) 主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開(kāi)始 后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開(kāi)始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。 依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉， 甚至呼吸困難、休克、死亡等。 一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措 施，并尋找原因

7、，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。,透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）,（1）緊急處理 1）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。 2）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。 3）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。 （2） 明確病因 主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等 物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧

8、乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過(guò)敏等。另外， 有過(guò)敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）應(yīng)用者，也 易出現(xiàn)A型反應(yīng)。（3）預(yù)防措施 依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。 1）透析前充分沖洗透析器和管路。 2）選用蒸汽或γ射線消毒透析器和管路。 3）進(jìn)行透析器復(fù)用。 4）對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。,透析器反應(yīng)（首次使用綜合征）,B型反應(yīng)

9、常于透析開(kāi)始后20～60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3～5次/100 透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過(guò)程如下。（1） 明確病因 透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾 病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘 因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析 器有關(guān)。 （2） 處理 B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及

10、對(duì)癥處理即可， 常不需終止透析。 （3） 預(yù)防 采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分 B型透析器反應(yīng)。,透析性低血壓,是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有 低血壓癥狀。 （1） 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過(guò)快（0.35ml·Kg ·min ）、設(shè)定 的干體重過(guò)低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。（2）血管收縮功能障礙：包括透析液

11、溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透 析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋 酸鹽透析者。（3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、 心包填塞、心肌梗死等。（4）其它少見(jiàn)原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥 等。,透析性低血壓的處理,1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。 （1）采取頭低位。（2）停止超濾。 （3）補(bǔ)充生理鹽水100ml

12、，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 （4） 上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血 壓變化；如血壓無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度， 并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需 應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液 濾過(guò)或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開(kāi)始先進(jìn)行單純超濾，然后再

13、透析，稱為序貫超濾透析；如先行透 析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。,透析性低血壓的預(yù)防,（1）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。 （2）對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和 水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過(guò)5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每 次透析時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng)30min）等。（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和 給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透

14、析或梯度鈉濃度透 析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。（4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免 超濾速度過(guò)快。（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無(wú)效，可考慮改變透析方式， 如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過(guò)，或改為腹膜透析。,肌肉痙攣,多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取 處理措施，并在以后的透析

15、中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。 尋找誘因 是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過(guò)快 及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ?jiàn) 的原因；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、 低鉀血癥等。,肌肉痙攣,治療 根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯化 鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）

16、、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行 外力擠壓按摩也有一定療效。預(yù)防 針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。 （1） 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，每次透析間期體重 增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的5%。 （2） 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注 意患者血壓及透析間期體重增長(zhǎng)。 （3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。 （4）鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。,惡心和嘔

17、吐,1、 原因 常見(jiàn)原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反 應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高鈉、高鈣）等。 2、處理 （1）對(duì)低血壓導(dǎo)致因素采取緊急糾正措施 （2）在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。 （3）加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。 3、 預(yù)防 針

18、對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采 取措施避免透析中低血壓發(fā)生。,心律失常,心律失常 多數(shù)無(wú)癥狀。其診療程序如下： 1、明確心律失常類型。 2、 找到并糾正誘發(fā)因素 常見(jiàn)的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥 或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。 3、 合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律， 對(duì)于有癥狀或一些特殊類型心 律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗

19、心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭 導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。 4、 嚴(yán)重者需安裝起搏器 對(duì)于重度心動(dòng)過(guò)緩及潛在致命性心律失常者 可安裝起搏器。,心律失常,心律失常原因：常見(jiàn)于老年患者血清鉀、鈣的變化透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。防治措施注意保持透析中電解質(zhì)的相對(duì)穩(wěn)定防止快速超濾導(dǎo)致低血壓，對(duì)冠狀動(dòng)脈硬化癥及有心肌損害的患者應(yīng)特別注意對(duì)有動(dòng)脈硬化的患者，應(yīng)給予擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥

20、物正在使用洋地黃的病例，必須相對(duì)地提高透析液中鉀的濃度，同時(shí)注意洋地黃的體內(nèi)積蓄量和使用量，根據(jù)心律紊亂發(fā)生的原因及時(shí)準(zhǔn)確地給予有效的處理,頭痛,1、 原因：常見(jiàn)原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外 等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。 2、治療（1）明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。 （2）如無(wú)腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥3、預(yù)防 針對(duì)

21、誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透析，避免 透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。,胸痛和背痛,1、原因 常見(jiàn)原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透析 中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。 2、治療 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。 3、預(yù)防 應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。,皮膚搔癢,是透析患者常見(jiàn)不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或 加重癥狀。

22、 1、可能原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒 癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過(guò)程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要 考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。 2、治療 可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn) 痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。 3、預(yù)防 針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、 磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能

23、會(huì)引起瘙癢的藥物，使用生物相容性 好的透析器和管路，避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保濕護(hù)膚品以保 持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。,溶血,表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等。一旦發(fā)生應(yīng) 立即尋找原因，并采取措施予以處置。 1、明確病因 （1）血路管相關(guān)因素 如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。 （2）透析液相關(guān)因素 如透析液鈉過(guò)低，透析液溫度過(guò)高，透析液受消 毒劑

24、、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過(guò)氧化氫、硝酸鹽等污染。 （3）透析中錯(cuò)誤輸血。 2、處理 一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。 （1）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。 （2）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍 （3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。 3、預(yù)防 （1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找

25、原因， 并及時(shí)處理。 （2）避免采用過(guò)低鈉濃度透析及高溫透析。 （3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。,發(fā)熱,透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開(kāi)始后1～2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)；也可 出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血透透析有無(wú)關(guān) 系。如由血液透析引起，則應(yīng)分析原因，并采取相應(yīng)的防治措施。 1、原因 （1）多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器

26、等復(fù)用不規(guī)范、透析 液受污染等。 （2）透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò) 散，而引起發(fā)熱。 （3）其它少見(jiàn)原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。 2、處理 （1）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等， 并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。 （2）考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予

27、抗生素治療。通常由致熱源引起者24 小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無(wú)好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。 （3）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。 3、預(yù)防 （1）在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作 引起致熱源污染。 （2）有條件可使用一次性透析器和透析管路。 （3）透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。 （4）加強(qiáng)透析用水及

28、透析液監(jiān)測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。,透析器破膜,1、緊急處理 （1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。 （2）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析 （3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表 現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。 2、尋找原因 （1）透析器質(zhì)量問(wèn)題。 （2）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過(guò)低的環(huán)境中。

29、 （3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過(guò)高有關(guān)。 （4）對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過(guò)多也易發(fā)生破 膜。 3、預(yù)防 （1）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。 （2）透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過(guò)高跨膜壓。 （3）透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。 （4）透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。,體外循環(huán)凝血,1、 原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的

30、原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括： （1）血流速度過(guò)慢。 （2）血Hb過(guò)高。 （3）超濾率過(guò)高。 （4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。 （5）透析通路再循環(huán)過(guò)大。 （6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。,體外循環(huán)凝血,2、處理

31、（1）輕度凝血 ?？赏ㄟ^(guò)追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來(lái)解決。在治 療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血， 更換透析器和管路。 （2）重度凝血 常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。,體外循環(huán)凝血,3、預(yù)防 （1）透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。 （2）加

32、強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低）、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見(jiàn)小黑線、管路（動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝血塊出現(xiàn)等。 （3）避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。 （4）定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過(guò)大。（5）避免透析時(shí)血流速度過(guò)低。如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加大抗凝劑用量。,空氣栓塞,一旦發(fā)

33、現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即搶救。其處理程序如下： 1、緊急搶救 （1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。 （2）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。 （3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。 （4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。 2、明確病因 與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)

34、入管腔部位的連接松開(kāi)、脫落有關(guān)， 如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開(kāi)或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開(kāi)裂等有關(guān)。,空氣栓塞,3、預(yù)防 空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作， 避免發(fā)生空氣栓塞。 （1）上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無(wú)破損。 （2）做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路之間、管路與透析器之間的連接。 （3）透析過(guò)程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無(wú)松

35、動(dòng)或脫落。 （4）透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。 （5）注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。,透析的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和處理,高血壓/心力衰竭/冠狀動(dòng)脈疾病——控制干體重 β2MG 相關(guān)性淀粉樣變 ——抗感染，止痛，加強(qiáng)透析的充分性營(yíng)養(yǎng)不良——加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)輸血,高血壓顯著增加慢性腎臟病患者心血管事件發(fā)生,心血管事件發(fā)生率（%）,2008 European Society of Hypertension annual. Be

36、rlin.,MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究：1996年美國(guó)對(duì)1795例CKD患者高血壓發(fā)生的流行病學(xué)調(diào)查,CRF黑人人群中，高血壓發(fā)病率為93%；CRF白人人群中，高血壓發(fā)病率為81%；腎小球疾病引起的CRF人群中，高血壓發(fā)病率為85%；由小管間質(zhì)性疾病引起的CRF人群，高血壓發(fā)病率63%；GFR50—80ml/min/1.73m2 CRF人群，高血壓發(fā)病率為65

37、%；GFR10—20ml/min/1.73m2 CRF人群，高血壓發(fā)病率為90%；,腎性高血壓的流行病學(xué)調(diào)查,我國(guó)合并腎病患者血壓達(dá)標(biāo)率不容樂(lè)觀,2004年9月-2005年8月間：13 383名慢性腎臟病（CKD）患者,Bi-Cheng Liu a, Xiao-Chun Wu, Yan-Li Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128–132.,,,,,,,,,,,,,127.

38、4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,86.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,,收縮壓,,舒張壓,130 mmHg,80 mmHg,血壓（mmHg）,如何合理選擇降壓藥物組合？,當(dāng)前常用于降壓的藥物主要有以下5 類，即利尿藥、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II 受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑,噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑

39、、鈣拮抗劑、ACE抑制劑和ARB都能夠有效降壓并降低心血管事件,2007年ESC/ESH指南 European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,中國(guó)高血壓指南（2005年修訂版）,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制劑,β受體阻滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,α受體阻滯劑,ARB,,,,,,,,,,,,,,,,ACE抑制劑,β受體阻

40、滯劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,α受體阻滯劑,ARB,,,,,,,,,,,,,,,,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,,2007年ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：合理聯(lián)用選擇變少，組合更加優(yōu)化,慢性腎臟病的礦物質(zhì)和骨代謝異常CKD-MBD,是全身性疾病，常具有下列一個(gè)或一個(gè)以上表現(xiàn)：1.鈣、

41、磷、甲狀旁腺激素（PTH）或維生素D代謝異常；2.骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長(zhǎng)或骨強(qiáng)度的異常；3.血管或其他軟組織鈣化。,SHPT,PTH,PTH,,,加重Ca.P代謝異常,皮膚搔癢,貧血,神經(jīng)系統(tǒng)異常,心、血管病變,,,,骨吸收增加，陷窩形成,纖維組織增生,新骨形成也增加,,,,骨痛，骨骼畸形,全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥Secondary Hyperparathiyroidism (SHPT),P

42、TH目標(biāo)范圍,根據(jù)CKD的不同分期，要求PTH維持相應(yīng)目標(biāo)范圍，同時(shí)血Ca、P維持相應(yīng)的正常水平,* 血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標(biāo)準(zhǔn) 矯正鈣＝血清總Ca ＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)** CKD5期患者 血Ca. P. 濃度應(yīng)盡量接近目標(biāo)值的低限為佳。鈣磷乘積： Ca × P<55mg2/dL2 (4.52mmol2/L2),,指標(biāo)監(jiān)測(cè),,治療的初期，PTH尚未達(dá)到目標(biāo)范圍、活

43、性維生素D劑量尚未穩(wěn)定及目標(biāo)值變化大時(shí)，監(jiān)測(cè)頻率需增加；反之可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。平均約1-3月檢測(cè)1次。,細(xì)菌 病毒 管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作是防止感染的主要措施。導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染，應(yīng)積極預(yù)防。密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、良好穿刺技術(shù)及拔除導(dǎo)管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵。,感 染,血小板降低,血小