血液透析中的急性并發(fā)癥及防治

1、1,血液透析中的急性并發(fā)癥及防治,2,概 念,指透析過(guò)程中較快發(fā)生的、嚴(yán)重時(shí)可直接威脅患者生命的并發(fā)癥。,3,特 點(diǎn),發(fā)生快病情重死亡率高需即刻處理,4,,一、失衡綜合征二、心血管并發(fā)癥 1、低血壓2、心力衰竭3、心包炎4、高血壓5、腦出血 6、嚴(yán)重心律失常 7、心搏驟停,5,三、透析器首次使用綜合征 四、急性溶血五、出血 六、空氣栓塞 七、發(fā)熱 八、肌肉痛性痙攣九、腹痛十、良性聽(tīng)力和視力喪

2、失,6,一、失衡綜合征,透析過(guò)程中或結(jié)束后神經(jīng)精神異常為主的癥候群。,7,尿毒癥,,,血液毒素↗↗,腦脊液毒素↗↗,,,血液毒素↙ ↙,透析,透析,腦脊液毒素↙,血腦屏障,腦脊液滲透壓↗,濃度差,,,腦水腫,,失衡綜合征,,8,主要癥狀,頭昏、頭痛、惡心、嘔吐 重者可有肌肉陣攣、意識(shí)障礙,甚至死亡,9,防 治,首次透析時(shí)間短于3小時(shí)，BUN下降30%為宜提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時(shí)可升至145mmol/

3、L（血鈉<120mmol/L者不可使用））50%葡萄糖40-60ml，或20%甘露醇100-250ml快速靜滴 對(duì)癥處理老年患者視具體情況選擇透析時(shí)機(jī),10,二、心血管并發(fā)癥,11,1、低血壓,指平均動(dòng)脈壓較透前下降30mmHg以上，或收縮壓降至90mmHg以下，伴或不伴有低血壓癥狀，發(fā)生率30%左右,12,常見(jiàn)原因,有效血容量減少： 超濾

4、過(guò)多過(guò)快（超濾速率大于毛細(xì)血管再充盈率0.25ml/kgBw/min，或超濾總量大于體重的6-7%）、干體重調(diào)控不適當(dāng)、透析液鈉濃度偏低（﹤135mmol/L)、貧血、低蛋白血癥,13,,血管舒縮功能減弱： 降壓藥的使用、醋酸鹽透析、透析液溫度過(guò)高、透析膜的生物相容性差,14,,心臟功能減退： 心衰、心律失常、心肌病變、 冠心病、透析液中鈣離子濃度過(guò)低，可引起心臟射血指數(shù)降低。,15,,透析中進(jìn)食： 興奮迷走神經(jīng)，血

5、液分布于消化系統(tǒng),16,,透析液濃度過(guò)低,17,,長(zhǎng)期透析導(dǎo)致的慢性微炎癥狀態(tài)及氧化應(yīng)激引起并加重動(dòng)脈粥樣硬化,18,不常見(jiàn)的原因：,心包填塞：如心包炎心肌梗塞出血敗血癥過(guò)敏、溶血空氣栓塞,19,防 治,每次超濾<4-5%的體重，要求病人體重增加<1KG/日，使用容量超濾控制透析透析液鈉水平不應(yīng)低于血鈉水平，使用可調(diào)鈉透析有低血壓傾向者透析前不用降壓藥物低溫透析治療則可用血漿、人血白蛋白，補(bǔ)充高滲液體

6、必要時(shí)用升壓藥及縮血管藥調(diào)整透析方案及使用生物相容性好的透析器長(zhǎng)期發(fā)生者可口服α受體激動(dòng)劑或肌注左旋卡尼丁,20,2、心力衰竭,,透析過(guò)程中發(fā)生，較少見(jiàn),21,原 因,高血壓心臟擴(kuò)大、心肌肥厚重度貧血急性心梗 嚴(yán)重的水鈉潴留感染,22,防 治,高血容量:單純超濾 1.2-2.0L/小時(shí)，然后行序貫透析非容量負(fù)荷過(guò)重者：中止透析上述治療的基礎(chǔ)：對(duì)因治療,23,3、心包炎,非一般意義上的尿毒癥性心包炎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心

7、包填塞而致死,24,原因：,原發(fā)病+肝素化,25,治療：,終止血透心包穿刺轉(zhuǎn)腹膜透析,26,4、高血壓,,指透析中發(fā)生的血壓升高,27,干體重的定義,指病人能夠忍受的，在透析期間未發(fā)生低容量性低血壓和無(wú)明顯水腫時(shí)的體重；即透析后患者體內(nèi)水分恢復(fù)正常容量，達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外既無(wú)容量負(fù)荷增加，也無(wú)容量過(guò)低的狀態(tài),28,原 因,透析液鈉濃度較高失衡綜合征顱內(nèi)壓升高EPO使用貧血糾正后精神緊張、焦慮水處理故障而致硬水綜合征超濾后引起

8、腎素水平升高血管活性物質(zhì)蓄積,29,防 治,患者限鈉攝入，鹽攝入量＜100mmol/天透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平（＜ 140mmol/L）調(diào)整超濾，必要時(shí)可行單純超濾，但不宜過(guò)快藥物治療：近期推薦ACEI+ARB方案高頻度透析：如長(zhǎng)時(shí)間透析或每日透析,30,5、腦出血,,31,原 因,長(zhǎng)期高血壓、血管硬化 血壓控制不好顱內(nèi)血管畸形,32,防 治,嚴(yán)格控制透析間期的高血壓調(diào)整超濾量及速度，減少肝素

9、使用，特別是透析結(jié)束后血壓反而升高者 終止透析，按腦出血治療轉(zhuǎn)腹膜透析,33,6、嚴(yán)重心律失常,,34,原 因,多為傳導(dǎo)阻滯，原因有高鉀血癥、心梗等,35,防 治,糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉溶液補(bǔ)充鈣劑拮抗：葡萄糖酸鈣,36,7、心搏驟停,,37,原 因,高鉀血癥心包填塞嚴(yán)重低血壓無(wú)法糾正心力衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗塞腦出血、腦疝空氣栓塞,38,防 治,加強(qiáng)觀察，原有心臟擴(kuò)大、高鉀血癥等的高危透析病人

10、特別注意發(fā)生時(shí)立即終止透析，并按心肺復(fù)蘇術(shù)給予救治 心包填塞：可予心包穿刺抽吸液體,39,三、透析器首次使用綜合征,血透時(shí)因使用新的透析器而發(fā)生的一組癥候群 。,40,原 因,第I型：過(guò)敏反應(yīng)型-對(duì)環(huán)氧乙烷過(guò)敏第II型：非特異型-原因不明,41,臨床表現(xiàn),第I型：透析后數(shù)分鐘-30分鐘內(nèi)發(fā)生，呼吸困難、瀕死感，甚至心跳驟停，輕者為皮膚皮疹、瘙癢、流涕、流淚、腹痛、腹瀉第II型：透析后數(shù)分鐘--1小時(shí)內(nèi)發(fā)生，胸痛、伴或不伴有背痛

11、，多不嚴(yán)重，輕者可自行緩解,42,防 治,新透析器使用前用生理鹽水充分沖洗，有病史者改用γ射線(xiàn)消毒透析器第I型發(fā)生后輕者可用皮質(zhì)激素靜注及使用抗組胺藥，嚴(yán)重者要同時(shí)立即終止透析第II型者多可自行緩解,43,四、急性溶血,,44,原 因,透析機(jī)故障導(dǎo)致透析液溫度過(guò)高或透析液滲透壓過(guò)低水處理機(jī)故障致透析用水中氯胺過(guò)高輸入不相容血型或抗體的血液透析膜破裂,45,臨床表現(xiàn),呼吸困難，背痛，粉色血漿或靜脈回路呈紅葡萄酒色，紅細(xì)胞

12、壓積明顯下降,46,防 治,停止透析，透析管路及透析器中的血液不宜回輸 去除病因靜注皮質(zhì)激素補(bǔ)生理鹽水，輸洗滌紅細(xì)胞必要時(shí)行血漿置換治療,47,五、出血,,48,原 因,原發(fā)病+肝素化 原發(fā)?。憾喟l(fā)性骨髓病、S.L.E、高血壓、潰瘍病,49,臨床表現(xiàn),消化道多見(jiàn)其它：皮膚粘膜、心包、顱內(nèi)等出血,50,防 治,原發(fā)病的治療—消化道出血 行胃鏡檢查：必須在透后3小時(shí)進(jìn)行，必要時(shí)鏡下止血 使用

13、抗酸劑，避免使用鎂、鋁制劑中和肝素：魚(yú)精蛋白靜注，按1:2給藥使用低分子肝素或無(wú)肝素透析,51,六、空氣栓塞,,52,原 因,透析機(jī)空氣檢測(cè)故障+泵前輸液 透析結(jié)束時(shí)回血不慎,53,臨床表現(xiàn),體靜脈系統(tǒng) 嗆咳、氣促、胸悶、紫紺、心臟驟停腦靜脈系統(tǒng) 腦梗塞的表現(xiàn),54,防 治,加強(qiáng)臨床觀察，謹(jǐn)慎操作，確保設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)患者取左側(cè)臥位，且頭低腳高，阻斷靜脈回流，吸純氧，嚴(yán)重者可行心房穿刺抽氣,55,七、發(fā)熱

14、,,56,原 因,感染性： 透析器具/透析液被病原體污染非感染性： 多為消毒液殘留或變性蛋白殘留等引起；少數(shù)為透析溫度過(guò)高，輸血反應(yīng)，超濾過(guò)多等,57,臨床表現(xiàn),感染性：畏寒、發(fā)熱癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，﹥1小時(shí)以上非感染性：發(fā)生于透析開(kāi)始后1小時(shí)內(nèi)，持續(xù)時(shí)間短,58,防 治,透析器具嚴(yán)格消毒，按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，恰當(dāng)設(shè)定透析液溫度 發(fā)生后要先明確原因： 若為非感染性熱源反應(yīng)，發(fā)熱后可予皮質(zhì)激素

15、/抗過(guò)敏藥物治療； 若為感染性發(fā)熱，立即停止透析，透析器引出液或排出血液行細(xì)菌培養(yǎng)，并抗感染治療對(duì)癥處理,59,八、肌肉痛性痙攣,,60,原因：確切原因不明,超濾過(guò)快、過(guò)多，透析后低于干體重低鈉透析（Na+<135）、低鈣透析（Ca2+<3.0）低血壓,61,臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為肌肉組織痛性痙攣，下肢多見(jiàn),62,防 治,及時(shí)變換體位調(diào)整超濾率，降低血流率補(bǔ)充高滲液體（10%NaCl，50%GS）局部按

16、摩及熱敷,63,九、腹痛,,64,原 因,快速或過(guò)度超濾后致消化道缺血其他疾病存在：膽囊炎、胰腺炎、消化性潰瘍等,65,防 治,有上述病變者對(duì)因治療血壓下降則予補(bǔ)液、腹部熱敷,66,十、良性聽(tīng)力和視力喪失,原因不明，可能有聽(tīng)力下降：內(nèi)耳迷路滲透壓平衡失調(diào)視力下降：視網(wǎng)膜中心靜脈栓塞,67,總 結(jié),68,,一、失衡綜合征二、心血管并發(fā)癥 1、低血壓2、心力衰竭3、心包炎4、高血壓5、腦出血 6、嚴(yán)重心律失常 7