透析常見并發(fā)癥及其處理6月

1、透析常見并發(fā)癥及其處理,,血液凈化治療,血液經(jīng)由半透膜（人工腎）的滲透作用，以達到清除體內(nèi)代謝廢物或毒物，糾正水、電解質(zhì)與酸堿失衡的目的——部分替代腎功能。基本原則有彌散、超濾及吸附等。普通血液透析，高通量透析，HDF，血液灌流，血漿置換，CRRT ，免疫吸附等。,血液透析并發(fā)癥分類,時間即刻并發(fā)癥 遠期并發(fā)癥,種類 ? 機械性 ? 感染? 心血管? 代謝性? 其他,透析中常見的機械性并發(fā)癥和處理,透析膜破裂 凝

2、血透析液溫度過高 /過低硬水綜合征 ——高鈣和高鎂血癥 空氣栓塞：強調(diào)預(yù)防。一旦發(fā)生立即停止透析，夾住血液管路；左側(cè)臥（右側(cè)向上）頭低腳高位至少20min，使空氣停留在右心房；吸氧（面罩給氧）；右心房穿刺抽氣；氣體未抽出前禁止心臟按摩；注射脫水劑及地塞米松以減輕腦水腫；用高壓氧艙治療。,失衡綜合征（DS）,失衡綜合征是在透析中或透析結(jié)束后數(shù)小時出現(xiàn)的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性癥狀的總稱。輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、

3、肌肉攣縮。中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。,DS的預(yù)防和處理,1.誘導(dǎo)透析開始不要太遲。充分合理的誘導(dǎo)透析是減少DS的主要措施。首次透析使用低效透析器，短時透析，逐步過度到規(guī)律性透析。2.提高透析液鈉濃度，在透析中靜點甘露醇、高張葡萄糖等都是防止發(fā)生DS的有效方法。3.已經(jīng)發(fā)生DS，輕者縮短透析時間，予以吸氧，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑。重者應(yīng)立刻終止透析，同時靜脈給予高張葡萄糖或高

4、張鈉，積極對癥治療。DS一般在24小時內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復(fù)應(yīng)考慮有其他并發(fā)癥。,首次透析綜合癥（FUS）,由于使用新透析器產(chǎn)生的一組綜合癥，稱為FUS。臨床上可以分為A、B兩型：,A型：即刻過敏反應(yīng)，常發(fā)生在透析開始5到30分鐘內(nèi)，突出特點是呼吸困難，發(fā)熱感，可心臟驟停甚至死亡。輕者只有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚和流涕，也可有腹肌痙攣和/或腹瀉。病因尚不清楚。,B型FUS是非特異性的，比A型常見，但癥狀輕。主要表現(xiàn)為腰背痛?？梢栽谕肝?/p>

5、開始幾分鐘到1小時左右發(fā)病，病因不清楚。復(fù)用透析器胸背痛癥狀減少，可能是因為在透析膜內(nèi)形成一層蛋白膜，使生物相容性改善。,首次使用綜合征的處理,輕者不必處理，癥狀可隨透析逐漸消失重者應(yīng)立即停止血透，夾住透析管路，把血液和透析器丟棄，并積極對癥處理，包括吸氧、用腎上腺素、抗組胺藥和激素,首次使用綜合征的預(yù)防,1.透析前應(yīng)充分沖洗透析器，以清除殘余的有毒物。 2.若反應(yīng)嚴重，避免使用同樣膜材料和消毒方法的透析器。 3.可復(fù)用透析器或使

6、用生物相容性更好的透析器。 4.透析前預(yù)防性使用地塞米松。,首次使用綜合癥（FUS）臨床分型,低血壓,癥狀性低血壓是透析中常見的急性并發(fā)癥之一，發(fā)病率25﹪～50﹪。低血壓可造成透析血流量不足，以致超濾困難，透析不充分等，所以應(yīng)該盡量避免。,癥狀性低血壓的原因,1.有效容量的減少：透析器血液導(dǎo)管的填充量太大，排水過多、過快，或透析膜破裂后漏血。2.血漿滲透壓的變化：由于清除溶質(zhì)，血漿滲透壓與血管外液形成滲透壓梯度。3.醋酸鹽透析液

7、不耐受：醋酸鹽對末梢血管有擴張作用，降低周圍血管阻力，容易使血壓降低。4.自主神經(jīng)功能紊亂：慢性透析患者50﹪發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂。5.生物相容性：透析器內(nèi)殘留消毒劑等可產(chǎn)生一系列擴血管炎性因子，誘發(fā)低血壓。,,血管反應(yīng)低下： 自主神經(jīng)功能紊亂： 與透析有關(guān)因素：血管緊張素 多巴胺β-羥化酶

8、除水過快、過多去甲腎上腺素 （Dβ-H）、兒茶酚胺 低鈉透析液 醋酸透析液

9、 殘留消毒液 體外循環(huán)量多生物相容性差： 低 血 壓 藥物：低氧血癥

10、 降壓藥過 敏 鎮(zhèn)靜劑內(nèi)分泌因素： 心臟因素： 其

11、他：腎上腺組織減少 心包炎 低蛋白血癥（腎切出者） 心肌梗死 高度貧血前列腺素增多 心瓣膜并 高 齡

12、甲狀腺素減少 心律紊亂 糖尿病 心率衰竭,,,,,,,,,首次透析綜合癥（FUS）,由于使用新透析器產(chǎn)生的一組綜合癥，稱為FUS。臨床上可以分為A、B兩型：,A型：即刻過敏反應(yīng)，常發(fā)生在透析開始5到30分鐘內(nèi)，突出特點是呼吸困難，發(fā)熱感，可心臟

13、驟停甚至死亡。輕者只有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚和流涕，也可有腹肌痙攣和/或腹瀉。病因尚不清楚。,癥狀性低血壓的臨床表現(xiàn),典型的低血壓表現(xiàn)有惡心、嘔吐、出汗，重者可出現(xiàn)面色蒼白、呼吸困難。血壓可以為90/60mmHg（11.97kPa），也可有明顯下降乃至聽不清。還有些特殊表現(xiàn)可能是低血壓的早期反應(yīng)，如打哈欠、便意、后背發(fā)酸等，如能早期發(fā)現(xiàn)并采取措施，可以防止低血壓的發(fā)生。,透析性低血壓的處理,處理：病人平臥，頭低位，同時減少血泵流速，

14、調(diào)低超濾并立即快速靜推生理鹽水100~200ml選用適合于病人的低效率、小面積透析器，除水速度緩慢漸增，每天透析2～4h，逐漸延長每次透析時間，減少透析次數(shù)；采用CRRT采用碳酸鹽透析液；防止透析器中殘留消毒劑；檢查有無破膜積極尋找原因,,透析性低血壓預(yù)防：,1.對于首次透析患者要解除思想顧慮，主張誘導(dǎo)透析。2.嚴重貧血患者(Hb<50g/L)，透前開始輸血，管路要預(yù)沖鹽水。3.對嚴重低蛋白血癥者，可輸入血漿、白蛋白和

15、其它膠體液以維持其血漿滲透壓。4.使用生物相容性好的透析膜，主張?zhí)妓釟潲}透析。5.超濾量應(yīng)控制在患者體重的5%以內(nèi)。6.注意透析前停服降壓藥物，改在透后服用。7.積極處理患者心血管并發(fā)癥和感染。,心律失常,原因：常見于老年患者血清鉀、鈣的變化透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。防治措施注意保持透析中電解質(zhì)的相對穩(wěn)定防止急速除水招致低血壓，對冠狀動脈硬化癥及有心肌損害的患者應(yīng)特別注意對有動脈硬化的患者，應(yīng)給予擴張冠狀

16、動脈藥物正在使用洋地黃的病例，必須相對地提高透析液中鉀的濃度，同時注意洋地黃的體內(nèi)積蓄量和使用量，根據(jù)心律紊亂發(fā)生的原因及時準確地給予有效的處理,高血壓,透析中血壓升高的特點是多半在透析中、后期發(fā)生，而且逐漸升高之勢。如果超過180/100mmHg(23.94/13.3kPa)，患者可有頭痛，有的比較明顯，甚至達到難以忍受的程度。除非嚴重高血壓或伴有高血壓危象，通常不出現(xiàn)惡心、嘔吐。,透析中高血壓對降壓藥反應(yīng)較差。舌下交替和反復(fù)含服卡

17、托普利、硝苯地平，對輕、中度血壓高可能有效。嚴重高血壓經(jīng)處理仍不能下降，終止透析，血壓逐漸恢復(fù)正常，這樣證明透析中血壓升高與透析本身有關(guān)。調(diào)整降壓藥避免脫水量過大是否有腎動脈狹窄,急性溶血,透析時發(fā)生急性溶血是嚴重的急性并發(fā)癥之一。 臨床表現(xiàn)： 常感胸部緊壓感、腰背痛，可伴有發(fā)冷發(fā)熱、血紅蛋白尿、呼吸困難，嚴重者出現(xiàn)高鉀血癥，血細胞比容下降，靜脈回路血液呈紫紅色或淡紅色。,,原因：1.透析機溫控系統(tǒng)失靈，透析液溫度異常

18、。2.血泵和管道內(nèi)的紅細胞機械性損傷。3.透析液濃度異常。4.殘余的消毒劑（如環(huán)氧乙烷、甲醛溶液）與細胞接觸發(fā)生還原反應(yīng)，損傷細胞。5.透析用水中的氧化劑和還原劑（如氯胺、銅、硝酸鹽）引起紅細胞脆性增加。6.血液透析中異型輸血。,急性溶血的處理和預(yù)防,處理 立即關(guān)閉血泵，停止透析，夾住靜脈管道，丟棄體外循環(huán)血液。給予患者吸入高濃度氧，并輸入新鮮血。在糾正溶血原因后，嚴重高鉀血癥者可重新開始透析治療。預(yù)防 透析器及管道連

19、接前要充分沖洗，以清除殘留的消毒劑和化學(xué)試劑透析用水要使用反滲裝置處理，并定期維護透析機需裝有高溫監(jiān)視裝置嚴密監(jiān)測透析液的濃度及質(zhì)量。,透析的遠期并發(fā)癥和處理,血液透析遠期并發(fā)癥是維持性血液透析患者在透析數(shù)年后相繼出現(xiàn)并發(fā)癥總稱。心血管系統(tǒng)疾?。焊哐獕?心力衰竭/冠狀動脈疾病——控制干體重 ，合理使用降壓藥，充分透析，糾正貧血以及營養(yǎng)支持β2MG 相關(guān)性淀粉樣變 ——抗感染，止痛，加強透析的充分性（HDF清除效果最好）營養(yǎng)不

20、良——加強營養(yǎng)，必要時輸血,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進病變,是指繼發(fā)于慢性腎衰竭（CRF）本身和長期接受透析治療所致的甲狀旁腺功能亢進產(chǎn)生的一組綜合征。簡稱2-HPT。機制：CRF導(dǎo)致的2-HPT和活性維生素D3缺乏是基本病因。血液透析本身既不能完全消除上述病因，更不能使已發(fā)生的病變完全修復(fù)。癥狀：在病變早期多無癥狀，晚期常見有關(guān)節(jié)炎、骨痛、皮膚瘙癢、脂肪代謝異常等。,甲旁亢和轉(zhuǎn)移性鈣化——治療,輕度到中度2-HPT：i-PTH 200

21、-600 pg/ml口服活化維生素D3，每周三次，每次0.5到2.0 ug。注意睡前空腹口服活化維生素D3，可以減少高鈣或高磷發(fā)生。中度到重度2-HPT：i-PTH600-1200pg/ml之間注射活化維生素D3，每周三次，每次2.0到4.0 ug。此時可使用活化維生素D3脈沖式治療每周二次或口服活化維生素D3的同形物，以減少高血鈣或高血磷發(fā)生。重度到極重度2-HPT：i-PTH1200-1800pg/ml注射活化維生素D3

22、，每周二到三次，每次4.0～6.0 ug。極重度以上2-HP：i-PTH>1800pg/ml注射活化維生素D3，每周二到三次，每次6.0到8.0 ug?？煽紤]手術(shù)或局部甲狀旁腺酒精注射治療。,甲旁亢和轉(zhuǎn)移性鈣化——預(yù)防,預(yù)防性的給予活性維生素D3，定期追蹤檢查。維持血磷小于5.0～5.5mmol/L以下，但大于2.5mmol/L鈣磷乘積小于55以下限制高磷食物，使用新的磷樹脂結(jié)合劑，或鐵、鎂磷結(jié)合劑。,在實踐中我們共同進