慢性透析患者感染并發(fā)癥

1、慢性透析患者的感染并發(fā)癥,重醫(yī)血透室 李文琴,慢性透析患者的感染并發(fā)癥,一、透析患者易于發(fā)生感染的相關(guān)因素二、細(xì)菌感染三、結(jié)核感染四、病毒感染,慢性透析患者的感染并發(fā)癥,感染是導(dǎo)致終末腎衰竭透析患者死亡的第二位病因（平均約占死亡病列的25%），公次于心血管疾?。s占50%）。血管通道常見(jiàn)的感染途徑，而留置導(dǎo)管感染在血管通道感染中占80%，是動(dòng)靜脈瘺感染的5~7倍。,易于發(fā)生感染的的相關(guān)因素,（一）機(jī)體因素1.免疫力功能低

2、下 尿毒癥患者體液免疫及細(xì)胞免疫功能普高低下，這是患者易于感染的一個(gè)重要原因。盡管大多數(shù)尿毒癥患者血清免疫球蛋白水平正常，但是免疫接種時(shí)產(chǎn)生抗體的能力卻很差，反映了體液免疫缺陷。,易于發(fā)生感染的相關(guān)因素,2.營(yíng)養(yǎng)不良 透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)病率高，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的原因包括：營(yíng)養(yǎng)攝入不足，尿毒癥患者、尤其透析不充分時(shí)惡心、食欲不振常導(dǎo)致熱量及蛋白攝入不足；營(yíng)養(yǎng)成丟失增加，每次HD將丟失8~12g氨基酸，蛋白異化增強(qiáng)，尤其代謝性酸中毒糾正不

3、佳及使用生物相容性差的透析器時(shí)易于發(fā)生。另外，微炎癥狀態(tài)在營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生上也具有重要作用。,易于發(fā)生感染的相關(guān)因素,（3）其他因素 導(dǎo)致透析患者易于發(fā)生感染的因素還有年齡，老年人易發(fā)生感染；并發(fā)疾病，合并糖尿病感染率高；藥物影響，使用免疫抑制劑易感染；治療貧血補(bǔ)鐵過(guò)度也易感染；輸血液制品，頻繁輸注血液制品將增加血源感染機(jī)會(huì)。,易于發(fā)生感染的相關(guān)因素,（二）透析因素 血液透析 ：血管通路（尤其在使用留置導(dǎo)管、血管外瘺及移植內(nèi)瘺時(shí)）

4、、休外循環(huán)、透析器生物相容性差及其復(fù)用、透析液或供液管路污染等因素均易誘發(fā)感染，甚至導(dǎo)致膿毒癥。,細(xì)菌感染,（一）血管通路感染 血管通路感染可僅為局部感染，皮膚局部（如外瘺管口或?qū)Ч芸冢┏霈F(xiàn)紅腫熱痛及膿性分泌物；但是，血管通路感染更易誘發(fā)毒血癥、菌血癥及膿毒癥（血液透析患者48%~72%的膿毒癥系由血管通路感染引起），患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，血培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性。造成血管通路的細(xì)菌一般為G+球菌，包括金黃葡萄球菌，不過(guò)，G-桿菌感染近年有所增

5、加。,細(xì)菌感染,血管通路感染發(fā)生后，如果局部出現(xiàn)膿性分泌物，或患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，或血培養(yǎng)陽(yáng)性，皆應(yīng)及時(shí)拔管（包括臨時(shí)留置導(dǎo)管及外瘺插管）。目前有多種方法，可以用枸櫞酸鈉和慶大毒素的混合劑在透析后注滿管路，或用含抗生素的肝素封管，所有操作過(guò)程，包括導(dǎo)管帽和導(dǎo)管敷料更換，患者必須戴口罩或面罩，工作人員戴口罩及消毒手套。導(dǎo)管腔不要開(kāi)放置于空氣中，應(yīng)蓋帽子或接注射器，這些均有利于減少感染的發(fā)生。,細(xì)菌感染,（二）膿毒癥 透析患者膿毒癥發(fā)病率

6、很高，約占全部感染病列的20%。因此臨床上透析患者在透析開(kāi)始極易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，透析結(jié)束往往緩解。在透析間期，有的患者體溫正常，有的低熱，也有的持續(xù)高熱，這主要取決于感染的程度。高度懷疑菌血癥，即要及時(shí)采血做培養(yǎng)確診，一旦明確診斷馬上拔出導(dǎo)管，重要的是將管尖做培養(yǎng)，可以提高陽(yáng)性率。,細(xì)菌感染,膿毒癥多由血管通路感染引起，此時(shí)膿毒癥也可由非血管通路感染引起，包括泌尿系感染、胃腸道感染及肺部感染等，導(dǎo)致膿毒癥的細(xì)菌即與原發(fā)病相關(guān)，由泌尿系及

7、胃腸道感染引起者常為G-桿菌，如大腸桿菌等。一旦膿毒癥診斷成立即需積極治療。由血管通路感染引起者，應(yīng)首先拔管。,細(xì)菌感染,抗生素要據(jù)致病菌性質(zhì)及藥敏試驗(yàn)選用，必要時(shí)聯(lián)合用藥，療程要長(zhǎng)。由耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）致病者應(yīng)首選萬(wàn)古霉素或替考拉寧治療，尤其前者，而且還可與利福平或夫西地酸聯(lián)合應(yīng)用。,細(xì)菌感染,（三）泌尿系感染 透析（尤其血液透析）患者因尿量進(jìn)行性減少而使泌尿系感染及無(wú)癥狀性菌尿發(fā)病率明顯增高，在并存多囊腎或泌尿系

8、結(jié)石時(shí)尤其顯著。致病菌多為大腸桿菌。上尿路感染患者甚至可誘發(fā)腎周炎癥及腎周膿腫。感染一旦發(fā)生即首選針對(duì)G-桿菌的抗生素治療，如頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基糖苷類等；腎周膿腫需切開(kāi)引流；多囊腎感染或腎盂腎炎久治不愈可考慮手術(shù)摘腎。,細(xì)菌感染,（四）呼吸道感染 透析患者呼吸道感染（包括肺部感染）也明顯增多，為綜合因素導(dǎo)致，如患者抵抗力低下，尿毒癥肺損害，左心功能不全肺淤血，患者體臥床不易咳痰等。,結(jié)核感染,近些年普通人群中結(jié)核感染率有明顯

9、上升趨勢(shì)，透析患者免疫功能低下，不少患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，故更易感染結(jié)核，特別是曾有結(jié)核感染史者透析后結(jié)核易于重新活動(dòng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)透析患者的結(jié)核感染率常為普通人群的4.6~15.0倍，透析患者的結(jié)核感染主要是肺外結(jié)核，占全部結(jié)核感染病列的40.0%~87.5%，透析患者的肺結(jié)核感染約占全部結(jié)核感染病例的23%~50%,結(jié)核感染,胸部X線片、痰結(jié)核菌檢測(cè)及支氣管鏡活檢有助于診斷。透析患者感染結(jié)核后臨床表現(xiàn)常不典型，僅呈食欲不振、乏力、消瘦及發(fā)熱乖

10、非特異癥狀，易晚誤認(rèn)為透析不充分或透析熱原反應(yīng)而被忽略。如果高度懷疑透析患者感染結(jié)核而又無(wú)法確診時(shí)，進(jìn)行抗結(jié)核試驗(yàn)治療很有必要，治療后4周內(nèi)患者體溫下降，癥狀改善，即仍應(yīng)考慮結(jié)核感染存在。,結(jié)核感染,結(jié)核診斷一旦確定即應(yīng)積極治療，治療開(kāi)始兩個(gè)月先常聯(lián)合應(yīng)用3~4種抗結(jié)核藥，而后才減為2~3種藥，療程需1年或更長(zhǎng)。,結(jié)核感染,1．異煙肼 為殺菌藥，分布全身組織及體液，可通過(guò)血腦屏障，部分從腎排出。與血漿蛋白結(jié)合率低（約為1%~10%）,

11、透析時(shí)易被清除，血液透析4小時(shí)將清除約62%藥物。透析日宜透析后給藥。,結(jié)核感染,2.利福平 為殺菌藥。能廣泛分布于各種組織及體液，但不易通過(guò)正常血腦屏障。從膽汁排泄，與血漿蛋白結(jié)合率高（約為60%~80%），一般不被透析清除。,結(jié)核感染,3.吡嗪酰胺 為殺菌藥，但殺菌力弱于異煙肼及利福平，其殺菌力與pH值相關(guān)，殺菌效果較好。分布廣泛，能進(jìn)入血腦屏障。經(jīng)腎排泄，血漿蛋白結(jié)合率低，血液透析能有效清除此藥，透析前24小時(shí)或透析后服藥。主

12、要不良反應(yīng)為肝損害和痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎。,結(jié)核感染,5.鏈霉素 為抑菌藥，難以通過(guò)血腦屏障。血漿蛋白結(jié)合率為35%，腎衰竭透析患者可考慮每周肌肉注射鏈霉素2~3次，主要不良反應(yīng)為聽(tīng)神經(jīng)障礙功能惡化以及神經(jīng)肌肉阻滯。,病毒感染,由于透析患者免疫功能低下及營(yíng)養(yǎng)不良，很易發(fā)生病毒感染，除呼吸道病毒感染外，透析患者（尤其血液透析）還很易發(fā)生血源性病毒感染。,病毒感染,（一）乙型肝炎病毒感染 血液透析患者乙型肝炎病毒的感染率高達(dá)30%~50%。

13、透析患者的急性肝炎癥狀常很輕（甚至無(wú)癥狀），不出現(xiàn)黃疸，但是由于患者免疫功能低下，很難產(chǎn)生足量中和抗體（抗HBsAb）殺滅病毒，而易于轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆《緮y帶者，成為傳染源。,病毒感染,血液透析中心應(yīng)積極預(yù)防乙型肝炎擴(kuò)散，透析患者及透析中心工作人員要接種乙型肝炎疫苗；透析患者及工作人員需定期檢查血清乙型肝炎病毒抗原及抗體（必要時(shí)尚應(yīng)查病毒DNA）；應(yīng)在透析中心內(nèi)劃區(qū)建立乙型肝炎患者隔離透析室；透析中心工作人員一旦感染乙型肝炎則應(yīng)調(diào)離崗位。HB

14、sSg陽(yáng)性患者最好不進(jìn)行透析器復(fù)用。,病毒感染,（二）丙型肝炎病毒感染血液透析患者丙型肝炎病毒的感染率高達(dá)30%~60%。（三）其他血源性病毒感染,病毒感染,1.庚型肝炎病毒感染 感染途徑與乙型、丙型肝炎病毒相似。庚弄肝炎的臨床表現(xiàn)甚輕，血清轉(zhuǎn)氨酶常正?；騼H輕度升高。庚型肝炎病毒經(jīng)常與乙型、丙型肝炎病毒重疊感染，但是并不惡化乙型、丙型肝炎患者病情。,病毒感染,2.人免疫缺陷病毒感染 HIV該病毒主要通過(guò)性行為及血液污染傳播