hiv感染患者的肺部并發(fā)癥

1、HIV感染患者的肺部并發(fā)癥,復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院瞿介明,AIDS患者肺部并發(fā)癥列表,HIV感染的分類和常見肺部并發(fā)癥,獲得性病毒感染1.原發(fā)性HIV感染2.無癥狀HIV感染（ CD4+ >500 /mm3 ）3.早期癥狀性HIV疾?。?CD4+ 200-500/ mm3 ）：支氣管炎、肺炎（社區(qū)獲得性病原體：如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、支原體等），Kaposi肉瘤，肺結(jié)核4.晚期癥狀性HIV疾?。–D4+ 50-200/

2、mm3）：PCP、播散性鳥型分枝桿菌感染、淋巴瘤、Kaposi肉瘤5.進(jìn)展期HIV疾?。嚎沙霈F(xiàn)所有AIDS相關(guān)的機(jī)會性感染和惡性腫瘤，如播散性鳥型分枝桿菌感染等,一、社區(qū)獲得細(xì)菌性肺炎(CAP),發(fā)病率是免疫正常人群的4.3-6倍死亡率是其4倍多更容易出現(xiàn)菌血癥（50％-80％）最常見的病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌部分處于AIDS進(jìn)展期的或者收治入院的患者可以出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染,CAP的危險因素,靜脈使用藥物低CD4+

3、細(xì)胞計數(shù)（尤其當(dāng)計數(shù)<200/mm3時）吸煙之前曾患PCP吸毒,CAP臨床特點(diǎn),臨床表現(xiàn)和正常人群CAP相似起病要比PCP或其他機(jī)會性感染急實驗室：白細(xì)胞升高、LDH升高，（A-a）O2升高X線：片狀支氣管肺炎，段或葉的實變伴支氣管充氣征，部分患者可以出現(xiàn)間質(zhì)性浸潤特異性診斷依賴細(xì)菌學(xué)的培養(yǎng)（痰、血、胸水、呼吸道分泌物）治療：2/3代頭孢菌素，如效果欠佳，可考慮加用SMZ-TMP，痰培養(yǎng)如果陰性可考慮行纖支鏡檢查；

4、如果懷疑為G-細(xì)菌，加用抗銅綠假單胞菌的抗生素,馬紅球菌 肺部感染,是一種細(xì)胞（巨噬細(xì)胞）內(nèi)、需氧、革蘭陽性的多形性桿菌馬或其它農(nóng)場動物的一種肺部致病菌，在人類感染中，83-88％是肺炎在AIDS患者中,馬紅球菌可引起致命的肺部和肺外感染起病隱匿，常伴發(fā)熱、咳嗽咳痰，近半數(shù)有胸膜炎典型的胸部X線可見局灶性浸潤，其中3/4伴空洞，在CT上尤其明顯；實質(zhì)性改變常伴隨滲出特異性診斷依賴細(xì)菌培養(yǎng)治療：紅霉素1g q6h iv+利福平

5、600mg qd iv 持續(xù)2-6w，其后用口服劑型4-6月，也可選用萬古霉素1g q12h,奴卡放線菌肺部感染-臨床表現(xiàn),咳嗽、咳痰、發(fā)熱、體重減輕和全身不適，也可出現(xiàn)氣急和胸膜炎部分病人出現(xiàn)播散性感染，比如累及腦X線可見局灶浸潤或者大小不同的結(jié)節(jié)；空洞很常見，可出現(xiàn)滲出性胸膜炎當(dāng)HIV陽性患者出現(xiàn)腦內(nèi)膿腫同時伴隨其它臨床和影像學(xué)改變可提示該菌感染。（其他AIDS相關(guān)的疾病表現(xiàn)為腦膿腫和肺部浸潤性空洞改變－－－曲菌）,奴卡放線菌

6、肺部感染,診斷： 肺部分泌物的革蘭染色可能找到分枝的、珠狀的、G+絲狀體，確診有賴于培養(yǎng)，需要2-4周。一旦肺部感染確定，需要認(rèn)真評估有無CNS或其他部位的播散感染 治療： 磺胺甲基異噁唑，6-8g qd，分四次給藥。監(jiān)測血藥濃度使處于100-150ug/ml。也可以用SMZ-TMP，15-20mg/kg qd，分兩次給藥。,二、病毒感染,巨細(xì)胞病毒（CMV）單純皰疹病毒（HSV）,巨細(xì)胞病毒（CMV）,C

7、MV很少單獨(dú)引起肺炎，往往是跟其他病原體合并致病，比如PCP單獨(dú)致病者會出現(xiàn)發(fā)熱、不適、疲勞、肌痛、心動過速和干咳診斷：BAL中找到CMV的意義還不確定。在特征性臨床表現(xiàn)并且排除其他病原體的感染基礎(chǔ)上才可以診斷CMV的原發(fā)感染，經(jīng)支氣管鏡肺活檢有助于診斷 治療：如為CMV單獨(dú)感染，可用更昔洛韋5mg/kg q12h iv 14天，繼之5mg/kg qd iv。如為CMV合并其他感染比如PCP，需要同時治療其他原發(fā)病原體。

8、,單純皰疹病毒（HSV）,比較少見往往為皰疹性氣管支氣管炎或血源性播散確診：臨床表現(xiàn)+呼吸道分泌物中分離到HSV治療可用阿昔洛韋 10mg/kg q8h iv 10-14d，并根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥劑量,三、分枝桿菌感染,結(jié)核分枝桿菌（ MTB ）鳥型分枝桿菌（MAC）,結(jié)核分枝桿菌（ MTB ）,HIV感染早期即可能出現(xiàn)感染（平均CD4+計數(shù)為345cells/mm3）是世界范圍內(nèi)HIV陽性患者最重要的致死性的機(jī)會性感染增加其

9、他機(jī)會性感染率，縮短壽命，增加死亡率在HIV陽性患者中體內(nèi)結(jié)核的再次活動高達(dá)每年10％,MDR-TB感染-危險人群,靜脈藥物使用者 無家可歸者 海地人、入獄者 在開放性醫(yī)院病房居住者 （其中TB陽性患者和HIV陽性患者共處一室）,MTB感染-臨床特點(diǎn),大致根據(jù)CD4+細(xì)胞計數(shù)將感染TB的HIV陽性患者分為兩類早期（高CD4+計數(shù)）：癥狀、胸部X線檢查包括發(fā)病常見部位和特點(diǎn)都跟免疫正常的結(jié)核病患者相似；結(jié)核菌素

10、試驗可以陽性（40％-80％）；組織病理學(xué)可見肉芽腫性改變晚期（ CD4+計數(shù)通常低于200/mm3） ： 病變往往播散；結(jié)核菌素試驗幾乎都是陰性；胸部X線改變不典型，出現(xiàn)彌散性改變或較低肺葉網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性間質(zhì)性浸潤或者粟粒狀病變、縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，部分病人X線甚至可以正常；組織病理學(xué)可見大量增殖肉芽腫（病菌很少或無）。,MDR－TB感染-診斷,如果皮膚結(jié)核菌素試驗陽性并且患者臨床表現(xiàn)符合TB，則應(yīng)在等待確診依據(jù)后按照活動性結(jié)核病處理

11、痰涂片和培養(yǎng)有助于確診纖支鏡檢如有肺外累及，可行肺外活檢、血分枝桿菌培養(yǎng),MDR－TB感染-治療,多藥聯(lián)合，根據(jù)藥敏調(diào)整，DOT藥物相互作用：利福平和HIV蛋白激酶抑制劑、某些非核酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑合用可能導(dǎo)致利福平血藥濃度升高、酶抑制劑血藥濃度降低部分病人在用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療過程中出現(xiàn)了特殊反應(yīng)，包括胸膜滲出增加（常含有較高中性粒細(xì)胞）、淋巴結(jié)腫大加重和發(fā)熱。但是這不以意味著TB的加重，激素治療有效。,MDR－TB感染-治療

12、,未開始行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的病人，抗TB方案同一般人群。已開始行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的患者，可以采用6M方案，用利福布?。佑胕ndinavir或nelfinavir或amprenavir）代替利福平；或以鏈霉素為基礎(chǔ)的9M方案。MDRTB至少采取5-6個藥聯(lián)合治療，并根據(jù)藥敏調(diào)整。,鳥型分枝桿菌（MAC）,在缺乏有效抗病毒治療和藥物預(yù)防的HIV陽性患者中發(fā)病率達(dá)18％-43％該細(xì)菌在環(huán)境中廣泛分布，可通過吸入或消化道感染當(dāng)CD4+

13、細(xì)胞計數(shù)<50cells/ul時，易出現(xiàn)全身播散，累及多器官肺部病變：雙肺播散或較低葉段的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性間質(zhì)性肺浸潤,鳥型分枝桿菌（MAC）,診斷：臨床表現(xiàn)+找到MAC（血、骨髓、組織）治療：當(dāng)出現(xiàn)全身播散或MAC菌血癥時，宜聯(lián)合用藥（克拉霉素、阿齊霉素、乙胺丁醇等）,四、真菌感染,莢膜組織胞漿菌新型隱球菌球孢子菌曲菌馬爾尼菲青霉菌卡氏肺孢子蟲(“類真菌”),莢膜組織胞漿菌,臨床分為無癥狀型、急性肺病型、慢性肺病型、播散

14、型20％-30％的病人其胸部X線表現(xiàn)正常；其余的呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，包括彌散性間質(zhì)性肺浸潤或粟粒性改變，偶有局灶狀浸潤，少有胸膜滲出,莢膜組織胞漿菌,確診：分離到該菌，或特征性組織學(xué)病理改變并見到該菌輕到中度病變開始使用伊曲康唑200mg，bid；重癥播散者需靜脈使用兩性霉素B 0.5-1mg/kg qd 直到500-1000mg的總量，然后繼用伊曲康唑200mg/kg 終生維持治療,新型隱球菌,在AIDS患者中該病有70％-85％以腦膜

15、炎起病，同時累及肺部的有30％-40％，而單純的肺部累及不常見，約為5％-10％40％的患者出現(xiàn)胸膜炎75％-90%患者出現(xiàn)血清隱球菌抗原滴度升高；此時即使無CNS受累依據(jù)也要盡快行脊髓穿刺和腦脊液分析最常見的胸部X線改變?yōu)榫衷钚裕ㄆ瑺?、?jié)段狀）或彌散性間質(zhì)性肺浸潤治療：單純肺部感染患者可給予氟康唑400mg qd；其他患者最初應(yīng)給予兩性霉素B 0.7-10.mg/kg qd+氟康唑100mg/kg，每天四次給藥,球孢子菌,通常

16、較少見，在美國西南部流行地區(qū)有25％患者在3.5年內(nèi)發(fā)病易患人群：通常CD4+細(xì)胞少于250/mm3，常常少于150/mm3；部分原發(fā)的肺部感染與暴露在灰塵環(huán)境中有關(guān)癥狀：發(fā)熱、氣急、體重減輕和咳嗽70％的感染累及肺部，可出現(xiàn)播散。最常見的X線改變是彌散或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性的肺浸潤；其他也可見結(jié)節(jié)、空洞、片狀浸潤或肺門淋巴結(jié)腫大確診有賴于痰或BALF中分離到球孢子菌小球以及進(jìn)一步的培養(yǎng)治療：兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑,曲菌,多數(shù)首先

17、累及肺部，出現(xiàn)氣急和喘鳴；多數(shù)病變累及肺實質(zhì)，也可以出現(xiàn)氣管支氣管樹受累也可出現(xiàn)播散在AIDS患者中的發(fā)病率在升高治療：兩性霉素B或伊曲康唑，不到三分之一的病人對治療有反應(yīng)診斷后的平均生存期僅2-3M,馬爾尼菲青霉菌,生活在亞洲東南部地區(qū)或去那里旅行的AIDS患者易發(fā)就診時往往已經(jīng)播散癥狀包括發(fā)熱、體重減輕、肝腫大、淋巴結(jié)病和肺浸潤確診可采用血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、皮損的活檢和培養(yǎng)起始治療采用兩性霉素B 0.5-1.0mg/k

18、g qd 2-8周，其后用伊曲康唑200mg bid,卡氏肺孢子蟲,HIV陽性患者中非常常見，并導(dǎo)致了其15％-20％的死亡率主要危險因素是CD4+細(xì)胞計數(shù)過低，特別當(dāng)CD4+細(xì)胞減少到200/mm3以下時發(fā)病率明顯升高,卡氏肺孢子蟲-臨床特點(diǎn),為期2-4周的亞急性起病伴有顯著的發(fā)熱、多汗、干咳、氣急、疲勞和體重減輕，有時候出現(xiàn)胸骨后疼痛體檢可見呼吸過速，但肺部羅音少見,卡氏肺孢子蟲-實驗室檢查,血?dú)夥治隹梢姷脱跹Y或（A-a）O

19、2升高93％的病例出現(xiàn)血清LDH升高，尤其是LDH-3；LDH>450 IU/L強(qiáng)烈提示PCP感染，如果LDH正常則常需要考慮為其他診斷在確診為PCP 的患者，LDH有助于評估預(yù)后，過高則預(yù)后差,卡氏肺孢子蟲-放射學(xué)表現(xiàn),6％-23％的PCP患者肺部X線正常最常見的改變是雙側(cè)彌散性肺浸潤，可以進(jìn)展成肺泡實變其他病變還可以表現(xiàn)為局限性的浸潤、囊性改變（多發(fā)生于上葉），空洞性結(jié)節(jié)胸腔積液少見吸入戊烷脒預(yù)防治療的患者易發(fā)生

20、于肺尖部浸潤，可伴囊性改變,PC診斷技術(shù)或方法方法 陽性率 并發(fā)癥咳痰 差 —導(dǎo)痰 30-75 —BAL ＞50 出血，發(fā)熱

21、 （>95%AIDS） 支氣管痙攣BAL/TBLB >90 同BAL+氣胸OLB >95% 漏氣、創(chuàng)傷、 麻 醉意外PNA ?60%

22、 氣胸、出血,,,,卡氏肺孢子蟲-治療,羥乙基璜酸戊烷脒：4mg/kg，靜滴，qd，14d，總劑量不超過56mg/kg復(fù)方磺胺甲噁唑：推薦為首選方案；可靜滴或口服，14d其他：氨苯砜、三甲曲沙等輔助治療：糖皮質(zhì)激素可減少低氧血癥和呼吸衰竭的發(fā)生率,五、原蟲,弓形蟲,弓形蟲,一小部分HIV感染者會出現(xiàn)弓形蟲的肺累及癥狀往往非特異，包括咳嗽、氣急和發(fā)熱等治療：磺胺嘧啶+乙嘧啶+葉酸或克林霉素+乙嘧啶+葉酸,六

23、、肺部惡性腫瘤,kaposi肉瘤淋巴瘤肺癌,kaposi肉瘤（KS）,kaposi肉瘤患者中累及肺部的占20％-40％。在患皮膚粘膜KS的患者中，如果出現(xiàn)肺部癥狀，1/3是由肺部KS導(dǎo)致。惡性腫瘤可以阻塞氣管和支氣管；可以阻塞淋巴回流導(dǎo)致肺水腫，和大量的滲出性胸腔積液；導(dǎo)致肺實變和出血。,kaposi肉瘤-臨床表現(xiàn),肺部KS大部分伴發(fā)皮膚粘膜KS勞力性呼吸困難、咳嗽，咯血為相對特異性表現(xiàn)肺外KS如出現(xiàn)呼吸道癥狀：其中40％為

24、肺部KS或肺部KS伴機(jī)會性感染所致，60％是其他原因；單純從臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變來鑒別是否存在肺部KS非常困難影像學(xué)：結(jié)節(jié)狀浸潤伴縱隔淋巴結(jié)腫大；部分患者表現(xiàn)為間質(zhì)性改變，與PCP鑒別困難診斷： 誘導(dǎo)痰液或者纖支鏡檢；很多患者在內(nèi)鏡下可以觀察到特異性病變,kaposi肉瘤-治療,所有的KS 患者都需要接受強(qiáng)效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（ Potent effective antiretroviral therapy ）部分病人需加用針對KS

25、的特異性治療：1.威脅生命的疾?。ㄍǔ＠奂胺尾浚?.系統(tǒng)性KS 3.影響外觀的損傷 4.阻止疾病進(jìn)展 針對KS的治療：局限性治療（放射治療、冷凍療法）和系統(tǒng)性治療（α-IFN 和系統(tǒng)性化療）,其他肺部惡性腫瘤,淋巴瘤比較少見肺癌：吸煙或暴露于吸煙環(huán)境是HIV陽性患者肺癌的主要危險因素和致病原因；在HIV陽性患者中，肺癌的發(fā)病率升高，發(fā)病年齡提早，其中非腺癌比例很高。肺癌的診斷常常早于HIV感染的確診；就診時癥狀往往已經(jīng)非常典型,七、

26、原發(fā)性HIV相關(guān)疾病,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）原發(fā)性肺動脈高壓氣胸,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）,在<13歲的HIV陽性患者中最常見30％-50％在圍產(chǎn)期感染HIV的兒童可發(fā)生此種疾病發(fā)病可能與EB病毒和HIV同時感染有關(guān)X線：雙肺網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性浸潤，可累及全肺，下肺葉尤其明顯BALF中CD8+細(xì)胞為主,淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎（LIP）,診斷：特征性的表現(xiàn)+發(fā)病年齡+危險因素+胸部影像示網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性間質(zhì)

27、性浸潤+纖支鏡檢排除其他機(jī)會性感染治療：強(qiáng)的松、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療、靜脈使用免疫球蛋白可能有效,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,病因和發(fā)病機(jī)制不明在成人HIV陽性患者中遠(yuǎn)較LIP多見組織學(xué)檢查：肺部小圓細(xì)胞間質(zhì)性浸潤，主要由CD8+構(gòu)成X線：雙肺網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性間質(zhì)性浸潤；約14％的病人可以正常,非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）,診斷：排除性的診斷，即特征性的癥狀和影像學(xué)改變+纖支鏡、BAL、經(jīng)支氣管肺活檢未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)異常+延長孵育時間后

28、培養(yǎng)持續(xù)陰性治療：該病變通常較穩(wěn)定，極少需要治療,“原發(fā)性”肺動脈高壓,HIV感染患者肺動脈高壓的發(fā)病率明顯升高機(jī)制不明，未發(fā)現(xiàn)與HIV的直接感染有關(guān)的證據(jù)臨床表現(xiàn)：非特異，胸痛、氣短、勞力性呼吸困難，及右室上舉、P2亢進(jìn)等,“原發(fā)性”肺動脈高壓,X線：正?；蛱崾痉蝿用}高壓心超可發(fā)現(xiàn)肺動脈壓升高。右心導(dǎo)管及肺動脈造影可以排除慢性肺栓塞治療：和非HIV感染者患肺動脈高壓相似，依前列醇(epoprostenol)對其有效,氣胸-病

29、因,主要是由于HIV患者的胸膜下壞死性肺炎或繼發(fā)于PCP的肺大皰HIV患者行纖支鏡、刷檢、經(jīng)支氣管肺活檢并發(fā)氣胸也高于HIV陰性者其他：一些間質(zhì)性的肺部并發(fā)癥以及KS所致的肺葉尖端空洞性病變,氣胸,臨床表現(xiàn)與一般人群的氣胸相同HIV感染者雙側(cè)氣胸的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率皆約為34％，遠(yuǎn)高于非HIV感染者X線：氣胸可能為雙側(cè)；部分可見肺大皰，尤其好發(fā)于肺上葉,氣胸-治療,推薦：單側(cè)少量氣胸，予置管引流，如果肺復(fù)張良好不伴肺持續(xù)漏氣，可嘗