周東民外科術期肺部并發(fā)癥防治

1、圍術期肺部并發(fā)癥防治策略,河南省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科 周東民,主要內容,關注圍手術期肺部并發(fā)癥重視長時全麻手術肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究,2,外科手術及術后并發(fā)癥流行病學,全球每年外科手術數量：2.3億在英國，手術患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為10%，80%的術后死亡由并發(fā)癥引起。據此估計，全球每年有2500萬手術患者會發(fā)

2、生并發(fā)癥，300萬患者因為并發(fā)癥而院內死亡。,歐洲28國術后院內死亡的調整OR值,Pearse RM，et al. Lancet. 2012 Sep 22;380:1059-65,4,肺部并發(fā)癥的定義,術后肺部并發(fā)癥Postoperative Pulmonary Complications ,PPCs主動地對各種原因引起的、即將發(fā)生的肺損傷的預防和治療，以維持患者的肺功能，促進早日康復1圍手術期肺部并發(fā)癥是胸外科手術風險的重要

3、組成部分之一，嚴重影響手術患者康復1重要性等同于心臟并發(fā)癥，且比心臟并發(fā)癥更能預測術后遠期死亡率2,1.中華胸心血管外科雜志 2009;25(4)：217-2182.齊曉非，等.中國醫(yī)師雜志，2012,14（7）：999-1001,圍手術期常見肺部并發(fā)癥,,5,中華胸心血管外科雜志 2009;25(4)：217-218 Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-8

4、0.,肺部并發(fā)癥的危害,25%25% 手術患者發(fā)生術后肺部并發(fā)癥 25% 的術后死亡歸咎于肺部并發(fā)癥1,6,《外科手術后肺部并發(fā)癥防治進展》指出：外科術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高達30％，應引起外科醫(yī)生的足夠重視2,1.Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed2.盧崇亮,中國現代手術學雜志,2006,10(1)：67-71,神經外科手術后肺部感染最為常見,7,手術部位與術

5、后肺部感染率：頭顱＞胸腔＞上腹部＞下腹部,中國抗感染化療雜志 2002;2(2):74-7.,下呼吸道感染發(fā)生率（％）,肺部并發(fā)癥的危害－延長住院時間,8,合并術后肺部并發(fā)癥的種類數,Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113(6):1338-50,p<0.0001,肺部并發(fā)癥的危害－增加死亡率,9,合并術后肺部并發(fā)癥的種類數,Canet J et al. Anesthesiology.

6、 2010 Dec;113(6):1338-50,p<0.0001,快速康復外科采取優(yōu)化的臨床路徑促進康復、減少并發(fā)癥,手術創(chuàng)傷通常不可避免地產生應激反應，過度應激及炎性反應有可能導致器官功能不全及出現并發(fā)癥，這將嚴重影響患者的康復速度?？焖倏祻屯饪?fast track surgery)采取優(yōu)化的臨床路徑，強調減少創(chuàng)傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發(fā)癥和縮短患者住院時間的臨床實踐過程。快速康復外科已應用于胃腸外科、胸心

7、外科、泌尿外科及骨科等領域，均取得了良好的效果，患者術后3～4 d即可康復出院。,江志偉.中華胃腸外科雜志 2012.15(1):12-13.,快速康復外科顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率,荷蘭一項薈萃分析研究了快速康復外科的療效和安全性，Spanjersberg WR等人采用“fast track”、“colorectal and surgery”、“enhanced recovery”為關鍵詞檢索了Cochrane Database of Sy

8、stematic Reviews、MEDLINE、EMBASE等主要數據庫，共納入4項隨機、對照臨床研究，包括237例患者（119例為快速康復外科患者，118例為傳統(tǒng)康復方法患者，基線特征具有可比性。,Spanjersberg WR，et al. Cochrane Database Syst Rev。 2011 2011 Feb 16;(2):CD007635.,快速康復外科顯著縮短住院時間,荷蘭一項薈萃分析研究了快速康復外科的療效和安

9、全性，Spanjersberg WR等人采用“fast track”、“colorectal and surgery”、“enhanced recovery”為關鍵詞檢索了Cochrane Database of Systematic Reviews、MEDLINE、EMBASE等主要數據庫，共納入4項隨機、對照臨床研究，包括237例患者（119例為快速康復外科患者，118例為傳統(tǒng)康復方法患者，基線特征具有可比性。,Spanjersbe

10、rg WR，et al. Cochrane Database Syst Rev。 2011 2011 Feb 16;(2):CD007635.,13,圍手術期肺保護是快速康復外科的重要組成部分,目標： 維護肺功能，讓患者安全渡過圍手術階段，保護手術成果策略：術前評估 有效干預 為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術期保護措施應從術前開始，并貫穿術中和術后,中華外科雜志 2009;47(18):1361-1364,減少術后并發(fā)癥

11、（包括肺部并發(fā)癥），加快患者康復是快速康復外科（fast track surgery ）理念的重要目標,小 結,外科手術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，延長住院時間、增加死亡率快速康復外科采取優(yōu)化的臨床路徑，能顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間圍手術期肺保護是快速康復外科的重要組成部分,主要內容,關注圍手術期肺部并發(fā)癥重視長時全麻手術肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究,15,圍手術期肺部并發(fā)

12、癥的重要風險因素包括：手術、麻醉和患者自身三個方面,16,Johnson DC and Kaplan LJ. Curr Opin Crit Care. 2011 Aug;17(4):362-9.,,,當前只對高?；颊哌M行圍手術期肺保護,目前僅對患者存在吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等高危因素時才進行圍手術期肺保護措施,5. Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.Joh

13、nson DC and Kaplan LJ. Curr Opin Crit Care. 2011 Aug;17(4):362-9.,患者因素、麻醉因素和手術因素是引起肺部并發(fā)癥的重要風險因素5,吸煙、基礎肺部疾病(COPD 、哮喘)、年齡、肥胖、 長期臥床…,,肺不張,肺部感染,,術后痰液阻塞,,纖毛運動障礙,,,全身麻醉,患者因素:高齡、吸煙史、COPD、哮喘、長期臥床,,呼吸道干燥,患者、麻醉、手術因素引發(fā)肺部并發(fā)癥的機制： 引

14、起痰液引流不暢,,,,術后切口疼痛不愿咳嗽,,,,,,18,,呼吸衰竭低氧血癥,中華外科雜志 1998年12月第36卷增刊,吸入麻醉藥物、缺氧、COPD、哮喘患者、術中肺機械性損傷、體外循環(huán)、ARDS 、IRDS等,,19,患者、麻醉、手術因素引發(fā)肺部并發(fā)癥的機制： 導致肺泡表面活性物質減少,手術時長、麻醉方式 引起的肺部病損類型更多,20,臨床麻醉學雜.2007,23(2):169-170.中華外科雜志.2009,

15、,47(18):1361-1364.臨床肺科雜志.2010,,15(%):612-614.,肺部并發(fā)癥,長時手術,,手術時間延長導致麻醉和手術操作對呼吸系統(tǒng)影響時間延長,手術時間>2h、全麻患者的肺部并發(fā)癥發(fā)生率高， 應特別關注,多種因素可導致術后肺部并發(fā)癥發(fā)生風險增高，其中，手術時間、麻醉方式是術后肺部并發(fā)癥的重要危險因素,21,Canet J et al. Anesthesiology. 2010 Dec;113

16、(6):1338-50Qaseem A et al. Ann Intern Med. 2006 Apr 18;144(8):575-80.,臨床實踐時，應特別關注長時、全麻手術的肺保護,僅對患者因素如吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等采取圍手術期肺保護措施遠遠不夠,Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.,小 結,圍手術期肺部并發(fā)癥重要風險因素包括：手術、麻醉和患者自身三個

17、方面，當前只對高危患者進行圍手術期肺保護手術時長、麻醉方式引起的肺部病損類型更多，應特別關注僅對患者因素如吸煙、基礎肺部疾病、高齡、肥胖、長期臥床等采取圍手術期肺保護措施遠遠不夠,主要內容,關注圍手術期肺部并發(fā)癥重視長時全麻手術肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究,24,氨溴索多重肺保護機制，直擊術后肺部并發(fā)癥,3.中華外科雜志.2009;47(18):1361-1364. 8.Jp

18、n J Pharmacol.2000,83:191-196.9.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35.10. Intensive Care Med.2004,30:133-140. 11. Lung.1997,175:235-242.,一、氨溴索降低痰液粘稠度，易于痰液排出3二、氨溴索增強纖毛擺動，促進排痰8三、氨溴索刺激肺泡II型細胞合成及分泌肺泡表面活性物質9四、氨溴索具有抗炎

19、抗氧化作用，防治炎性和氧化性損傷10,11,,,機制一：氨溴索調節(jié)漿液與粘液的分泌,促進排痰,J Pharm Pharmacol. 1991;43:841-843.中國急救醫(yī)學.2001;21(1):59-60.,26,健康人放大6000倍,慢支患者放大3700倍,,,機制二：氨溴索可以改善黏液纖毛傳輸功能,由杯狀細胞和粘膜下腺體分泌的漿液和粘液性液體組成粘液毯,粘附外來粒子、細菌等，依靠纖毛的波浪式擺動向咽喉部排出,機制三：氨溴索刺

20、激肺泡II型細胞合成及 分泌肺泡表面活性物質,,,刺激肺泡II型上皮細胞的板層小體內磷脂酰膽堿的組裝合成，為PS的親水端；并加速3H-棕櫚酸進入板層小體，形成飽和脂肪酸的疏水端。此時即為PS的主要活性成分：二棕櫚酸磷脂酰膽堿 - DPPC 。 抑制溶酶體中磷脂酶A對磷脂酰卵磷脂的降解作用,機制四：氨溴索的總體抗炎和抗氧化效應,29,Beeh KM et al. Eur J Med Res. 2

21、008 Dec 3;13(12):557-62.,沐舒坦通過雙重作用 - 抑制磷脂酶A2 - 活化乙酰轉移酶來減少游離的花生四烯酸的釋放 .,氨溴索：顯著降低肺部并發(fā)癥達50%,肺部并發(fā)癥發(fā)生率（%）,p<0.05,,50%,入選胸外科術后患者96例，對照組（n=48）予常規(guī)治療，氨溴索組（n=48）予氨溴索每日90mg靜滴共7天。氨溴索組未出現明顯的心、肝、腎不良反應12。,中國綜合臨床.2003

22、;19(9):847-848.,氨溴索：顯著降低住院時間，加快病床周轉,入選50例重型顱腦損傷患者，氨溴索組（n=25）予常規(guī)治療+氨溴索30mg tid靜滴7天，對照組（n=25）予常規(guī)治療。文中未見相關不良事件報道14。,住院天數（天）,重慶醫(yī)學 .2010;39(17):2346-2347.,,53%,,22%,p<0.05,p<0.05,氨溴索對于控制術后痰量有效率Meta分析森林圖,氨溴索組較安慰劑組能更好的控制

23、患者術后痰量， 差異有統(tǒng)計學意義[RR =1.25，95％CI(1.09，1.44) ],系統(tǒng)評價：氨溴索有效改善術后痰量,32,,中國藥學雜志,2012,47(14):1154-1157,系統(tǒng)評價：氨溴索降低術后肺部并發(fā)癥風險,氨溴索對于術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率Meta分析森林圖,氨溴索組患者的術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率小于安慰劑組，差異有統(tǒng)計學意義[RR=0.55，95％CI(0.40, 0.74)]。,,33,中國藥學雜志,2012,4

24、7(14):1154-1157,氨溴索，圍手術期肺保護應用推薦,3.中華外科雜志 2009;47(18):1361-1364.,胸外科圍手術期肺保護的專家共識,氨溴索促進黏痰的溶解，降低痰液與纖毛的黏著力，增加呼吸道分泌物的排出3。,術前氣道管理,術后處理,氨溴索是預防術后肺部并發(fā)癥(尤其是肺不張、急性肺損傷、低氧血癥、ARDS等)的有效藥物治療方法3。,,小 結,氨溴索具有多重肺保護機制，直擊術后肺部并發(fā)癥氨溴索顯著降低肺部并發(fā)

25、癥達50%、顯著降低住院時間，加快病床周轉、有效改善術后痰量、降低術后肺部并發(fā)癥風險氨溴索是《胸外科圍手術期肺保護的專家共識》推薦的圍手術期肺保護用藥,主要內容,關注圍手術期肺部并發(fā)癥重視長時全麻手術肺部并發(fā)癥的防治氨溴索在圍術期肺保護中的價值異丙托溴銨的藥理作用及臨床研究,36,,O,=,- H,,,,,,,,,,,CH3 - N + - CH,CH3,CH3,,,Br -,異丙托溴銨：非脂溶性,,,,,- CH - C -

26、 O,CH2,CH,O,=,- H,,,,,,,,,,,N - CH3,阿托品：脂溶性,,愛全樂(含異丙托溴銨0.5mg） ——季銨結構，安全性高,,,主要在氣道局部直接發(fā)揮支氣管擴張效應，15分鐘后產生顯著的肺功能改善，1-2小時后達到峰值, 持續(xù)作用可達6小時,,,對氣道粘液分泌、纖毛粘液清除作用或氣體交換無明顯不良影響,,,被吸入后特異性地作用于呼吸道，而在血漿中的濃度極低，全身副作用極小,安全,放心,有效,,,,愛全樂

27、4;安全性高的主要原因二：霧化吸入劑型,直接作用于氣道全身性吸收量少可同時吸入幾種藥物不含防腐劑，刺激性小對病人吸入配合度要求低同時還可濕化氣道,臨床試驗：術前預防支氣管痙攣發(fā)生,背景： 全麻中氣管插管及機械通氣可引起氣道阻力增加以及呼吸力學的變化。目的： 通過麻醉前吸入異丙托溴銨，觀察其對氣管插管及機械通氣時呼吸力學指標的影響。方法： 49例擇期上腹部手術病人隨機分為兩組，霧化吸入異丙托溴銨

28、1mg的觀察組（27例）和霧化吸入生理鹽水的對照組（22例），分別于插管后即刻、插管后10、30及60分鐘監(jiān)測呼吸力學指標的變化,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589,與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05,,生理鹽水組（

29、n=22）異丙托溴銨組（n=27）,與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589,與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05,生理鹽水組（n=22） 異丙托溴銨組（n=27）,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10)

30、:587-589,與插管后即刻比，*P<0.05；與對照組比，ΔP<0.05,生理鹽水組（n=22) 異丙托溴銨組（n=27）,結論,在氣管插管前霧化吸入異丙托溴銨可明顯降低全麻誘導氣管插管所引起的氣道峰壓、呼吸功、吸氣阻力和呼氣阻力的升高，同時可提高動態(tài)肺順應性和血氧飽和度，使患者利于手術指征，使氣道對全麻誘導和維持以及導管本身所引起的氣道反應性增高得到緩解，這有利于提高全麻的安全性。,付笑飛，袁世熒，姚尚龍.異丙托

31、溴銨對全麻病人呼吸力學的影響.臨床麻醉學.2004;20(10):587-589,圍手術期應用預防術后肺部并發(fā)癥,目的： 探討在術前術后霧化吸入對呼吸道有保護作用的異丙托溴銨和沐舒坦混合配制液，對預防術后急性呼吸道并發(fā)癥的作用方法： 將病人隨機分成實驗組（n＝86例）和對照組（n＝52例），實驗組患者在術前2天開始至術后1周給予3次/天藥物超聲霧化吸入，觀察術后呼吸道情況與對照組進行比較。,賀敏霞，袁菊英.中國現代臨床

32、醫(yī)學，2005；4（1）：94－95.,聯合霧化，可預防胸部手術后急性呼吸道并發(fā)癥,,賀敏霞，袁菊英.中國現代臨床醫(yī)學，2005；4（1）：94－95.,異丙托溴銨+沐舒坦組（n＝86例）對照組（n＝52例）,結論,實驗組術后痰液的分泌量明顯多于對照組，但粘稠度明顯低于對照組，很容易咳出；鼻導管或支氣管鏡吸痰以及肺不張的發(fā)生率明顯低于對照組在圍手術期聯合霧化吸入異丙托溴銨和沐舒坦®能保護呼吸道，減輕炎癥反應，稀釋痰液，濕

33、化氣道，擴張支氣管，有利于術后患者的呼吸和排痰，降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。,,賀敏霞，袁菊英.中國現代臨床醫(yī)學，2005；4（1）：94－95.,愛全樂圍手術期使用,術前霧化吸入，可以顯著改善COPD、哮喘患者的肺功能和血氧濃度；可顯著降低肺阻力，改善肺順應性，利于手術指征術后霧化吸入，可舒張并濕化氣道、利于痰液排出，預防手術后肺部并發(fā)癥,進行全麻手術的外科病人都是可以使用的，特別是,不適于霧化吸入的藥物,茶堿、抗生素：并非霧化吸入藥

34、物，療效不確切a-糜蛋白酶：誘導支氣管上皮鱗狀化生地塞米松：水溶性，霧化吸入后極易吸收入血，全身副作用大，不適于霧化吸入,適于霧化吸入的藥物,化痰藥：沐舒坦支氣管擴張劑：抗膽堿藥：愛全樂（異丙托溴銨） 擴張支氣管,降低迷走神經興奮性β2激動劑:萬托林（沙丁胺醇） 博利康尼（特布他林） 擴張支氣管,緩解哮喘急性發(fā)作復合制劑：抗膽堿能藥物＋β2-激動劑 可必特(異丙托溴

35、銨＋沙丁胺醇),推薦用法用量（3＋1＋7）,*有條件的醫(yī)院建議術中繼續(xù)霧化，每1-2h一次，效果更佳**拔管前或后建議即可霧化一次，預防拔管后支氣管痙攣的發(fā)生 #術后24h以內建議及早霧化，間隔時間可按醫(yī)師經驗調整##術后建議連續(xù)用藥7天，有高危因素患者建議延長用藥時間直至出院，有COPD、哮喘病史患者建議出院帶藥,q6h,1次,q1-2h,1次,q6h,500 μg/支、2-4支/次、3-4次/天,q1-2h,霧化吸入的操作過程

36、,只能通過合適的霧化裝置吸入，不能口服或注射,1、按說明書或醫(yī)生指導準備霧化器以加入霧化吸入液,2、從藥品條板上撕下一個小瓶,4、將小瓶中的藥液擠入霧化器藥皿中,5、安裝好霧化器，按說明使用,3、用力扭頂部，打開小瓶,6、按說明書的指示棄去霧化器藥皿中剩余藥液并將霧化器清洗干凈,,,,試驗總結,術前、術后霧化吸入愛全樂 ，可顯著降低支氣管平滑肌張力，降低支氣管通氣阻力，提高肺的順應性，預防支氣管痙攣發(fā)生；同時可濕化氣道、利于痰液排出，預

37、防手術后肺部并發(fā)癥應術前開始霧化吸入愛全樂，持續(xù)到術后1周至出院，每次2－4支，每天3－4次,共識總結,共識提出“反應性高張高阻狀態(tài)。”普遍存在于伴有高危因素的外科患者中，圍手術期肺部并發(fā)癥密切相關,并且容易為外科手術和麻醉過程所誘發(fā)。 共識推薦吸入型抗膽堿能藥物（異丙托溴銨）通過降低迷走神經張力緩解“反應性高張高阻狀態(tài)?！?，主要用于伴有高危因素的外科手術患者的圍手術期肺保護，改善肺功能，預防性用藥可減少圍手術期肺部并發(fā)癥發(fā)生率，利

38、于患者“快速康復”。 共識推薦的用法用量：愛全樂是經典的吸入型抗膽堿能藥物，安全高效。對于存在高危因素的患者，建議用法3+1+7，有條件的醫(yī)院術中每1-2小時霧化一次；術后及早霧化，并建議用至出院。,病例,患者關某，女，70歲，60Kg “體檢發(fā)現后縱隔占位6個月”于2015-5-29入院 既往史： 高血壓20年 糖尿病及腦梗塞6個月 2015-6-4 沐舒坦+異丙托溴銨+特布他林霧化吸入

39、2015-6-10（入院12天） 全麻下行“右開胸縱隔腫物切除+食 管修補術“，歷時4小時，術后入ICU。,手術當天,術后第3天,術后4天,術后9天,60,手術前（6-1）,手術后（6-19）,總 結,外科術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高，亟待臨床重視長時全麻手術的肺部并發(fā)癥發(fā)生風險明顯更高，應予特別關注氨溴索具有多重肺保護機制，減輕肺損傷沐舒坦聯合愛全樂霧化吸入，能有效降低圍術期并發(fā)癥風險,61,62,謝