肺部術后并發(fā)癥診斷和治療

1、心胸外科,肺部術后并發(fā)癥的診斷和治療,第一節(jié)胸 膜 腔 并 發(fā) 癥,一、支氣管胸膜瘺,是肺切除術后最嚴重的并發(fā)癥之一。大的瘺口可因漿液血性液體淹沒余肺的支氣管而引起致命后果?？偟陌l(fā)生率1%左右，肺結核術后發(fā)生率約為3%。,原 因,（1）手術操作不當 （2）支氣管殘端組織剝離太光 （3）支氣管殘端過長 （4）支氣管殘端遺留病變 （5）術后膿胸處理不當 （6）病人長期消耗,診 斷,（1）癥狀 早期瘺可見

2、胸腔引流瓶內突 然增加漏氣。（2）體征 患側胸腔出現氣胸或液氣胸 的體征。（3）胸部X線檢查 胸片顯示手術側胸 腔內有一新出現的氣液平。,（4）胸腔穿刺 抽出胸液與咳出的淡紅色 水樣痰性質相一致，胸腔注入美蘭可 見藍紫色痰液咳出 。（5）支氣管鏡檢查 直接窺見較大的殘端 瘺孔，將造影劑注入支氣管閉合

3、處， 在X線片上可見裂口的部位。,治 療,（1）胸腔閉式引流術及全身應用有效廣 譜抗生素治療。 （2）病人應取半臥位，不宜向健側側臥。 （3）較小的瘺孔也可經纖維支氣管鏡檢 查后在瘺口處涂以硝酸銀，進行燒 灼治療。,（4）早期支氣管胸膜瘺，在沒有明顯的 感染之前，應立即剖胸再次作殘端 閉合；晚期一般不主張用此

4、法。（5）較大的瘺口會形成局限性膿胸，如 果膿腔不大、不深則可采取開放引 流方法；如膿腔深、瘺口大，則采 取大網膜填塞術和胸廓成形術。,（6）全肺切除后的支氣管胸膜瘺并發(fā)的 膿胸殘腔常需行切除至第8或第9肋 的胸廓成形術一般不直接縫合瘺口 （7）對于很衰弱的病人，Dorman重新 推薦永久性的開放性胸廓造口術。,二

5、、 胸膜腔感染、膿胸,發(fā)生率約為2%左右。,原 因,（1）手術操作中污染了胸膜腔。 (2) 術后余肺表面細小支氣管瘺。 (3) 支氣管胸膜瘺合并膿胸。 (4) 肺部炎癥表淺接近胸膜常繼發(fā)膿胸。 (5) 繼發(fā)于胸壁切口或引流管口的感染。,診 斷,(1) 癥狀 急性炎癥反應 (2) 體征 肺部受壓征象 (3) X線、CT檢查 (4) 超聲波

6、檢查 可定位引導胸穿。 (5) 血常規(guī)檢查 白細胞增加。 (6）胸腔穿刺檢查 抽得膿液，即可確診。,治 療,治療原則包括排除膿液、抗感染和全身治療三個方面 。 排除膿液： 1）胸膜腔穿刺術 2）胸腔閉式引流術 3）胸膜腔開放引流術 4）慢性膿胸的治療,三、余肺漏氣

7、 原 因,(1) 支氣管殘端開放。 (2) 肺裂鈍性撕脫后遺留有創(chuàng)面漏氣。 (3) 支氣管殘端瘺。 (4）其他。,診 斷,（1）胸腔閉式引流瓶內觀察到較多氣 泡逸出。 （2）若有大量漏氣，則呈氣胸的臨床 表現。 （3）X線胸片可見氣胸或液氣胸、肺 不張等征象。,治 療,（1）盡早排出胸腔內積氣，爭取余肺

8、 盡快復張，同時應用有效抗生素。 （2）如2周后仍持續(xù)漏氣，無減少趨勢， 表示漏口不能自行閉合，應盡早 行支氣管瘺修補術。,四、胸腔積液原 因,（1）手術創(chuàng)面廣或術后遺留有殘腔。 （2）縱隔淋巴清掃時損傷淋巴管、胸導 管，引起胸腔積液，甚至乳糜胸。 （3）術前如有肝硬化、低蛋白血癥等。,診 斷,檢查術側呼吸音的強度和性質，及時

9、 行胸部透視或超聲檢查。 （1）血性胸水 （2）乳糜胸水 （3）漏出液 （4）滲出液,治 療,手術后短期內發(fā)生的出血和大量乳糜胸，需二次手術治療。 其余的胸腔積液分別采取胸腔穿刺排液或胸腔閉式引流術。,五、食 管 胸 膜 瘺,較為少見，但預后不佳。Takaro報道死亡率達48%，最后治愈率僅12%。,原 因,（1

10、）肺與食管有粘連，容易直接誤傷食 管。 （2）破壞或切斷了供應食管的營養(yǎng)血管， 造成食管局部壞死，較少見。 （3）周圍有炎癥，結核或癌腫等病變， 直接侵及食管。,診 斷,胸腔閉式引流液渾濁、呈棕褐色或有食物殘渣，應想到此并發(fā)癥。 口服美藍2ml加以證實。 用76%的泛影葡胺原液作食管造影檢查。,治 療,（1）確保胸

11、腔閉式引流通暢。 （2）安放胃腸減壓管。 （3）胃或空腸造瘺，鎖骨下靜脈高營養(yǎng)治 療。 （4）手術治療 ： A.手術直接修補。 B.食管切除，用胃、空腸、結腸 重 建食管。,六、全肺和肺部分切除后胸膜殘腔,1．全肺切除術后胸膜殘腔 2．肺葉和肺段切除術后胸膜殘腔,七、神經損傷,1．喉返神經損傷

12、 2．膈神經損傷 3. 肋間神經損傷,第二節(jié) 肺部術后并發(fā)癥,一、肺不張 分為肺泡性、小葉性、支段性、葉性及全肺性不張。,原 因,（1）呼吸道阻塞（2）插管過深（3）肺功能差（4）肺的機械性壓迫 （5）肺膨脹不全或肺不張（6）低通氣,診 斷,（1）臨床表現（2）X線檢查 肺組織呈實變陰影， 縱隔/氣管向術側移位（3）超聲檢查 （4）纖維支氣管鏡檢查

13、（5）血氣分析 可示PO2下降。,治 療,（1）鼓勵和協(xié)助病人作有效咳嗽（2）鼻導管吸痰（3）纖維支氣管鏡吸痰（4）氣管內插管，氣囊加壓脹肺（5）呼氣末正壓呼吸,二、呼吸衰竭,由于呼吸功能不能完成氧的攝入和二氧化碳的排出，造成缺氧和二氧化碳潴留的癥狀，實質為低氧血癥和高碳酸血癥。,原 因,（1）以通氣功能不全為主的呼吸衰竭 1）胸廓病變 2）彌漫性肺不張（2）以換氣功能不全為主的呼吸衰竭

14、 1）肺組織病變 2）靜-動脈分流 3）心力衰竭,診 斷,根據引起術后呼吸衰竭的原因，結合缺氧和/二氧化碳潴留的臨床表現，動脈血氣分析等，不難診斷。,治 療,（1）糾正缺氧（2）增加通氣量（3）控制感染（4）其他 強心利尿劑,三、肺 炎,是指術后發(fā)生的下呼吸道感染，其死亡率較高。,原 因,最常見的是革蘭陰性桿菌 （1）上呼吸道細菌吸入氣管樹 （2）呼吸機或霧化吸入裝置污染 （3

15、）肺以外的感染灶經血行感染,診 斷,肺切除術后2d-3d體溫不降，伴有不同程度的呼吸困難，胸部聽到羅音，排除胸腔積液，就應該考慮術后并發(fā)肺炎。X 線胸片可見炎癥表現，痰細菌學檢查（包括鏡檢和培養(yǎng)）可確診。,治 療,（1）正確應用抗菌素（2）清除呼吸道分泌物、異物（3）術后加強體位排痰（4）增加機體的抵抗力（5）化學性氣管炎和肺炎是一種嚴重 的術后并發(fā)癥,四、余肺扭轉,較少見的并發(fā)癥。最常見的是肺中葉扭轉。,原

16、 因,在肺葉切除過程中，人為的造成余肺扭轉而未察覺。,診 斷,早期診斷較困難，確診要靠纖維支氣管來觀察支氣管扭轉的范圍。,治 療,試用氣管插管加壓脹肺，促使扭轉的肺復位，如不奏效則應迅速開胸整復；如發(fā)現肺血管絞窄壞死，則應將此肺葉切除。,五、余肺壞死,主要是誤扎供應余肺的血管所致。臨床表現主要是嚴重的全身中毒癥狀，胸腔引流液呈血性或膿性。胸片顯示肺不張。診斷明確，應立即切除壞死的肺組織。,六、結核病播散,術后短期內發(fā)現剩余肺葉

17、出現新的結核病灶，稱為術后播散。,原 因,（1）術前痰菌陽性（2）在手術過程中污染（3）肺結核術后并發(fā)支氣管胸膜瘺（4）其他,診 斷,一般癥狀和體征都很明顯，包括呼吸道癥狀和結核中毒癥狀；X線檢查見余肺內出現云絮狀或小片狀邊緣模糊的新浸潤灶或粟粒狀陰影；細菌學檢查可以確診。,治 療,（1）術前必須應用足量強有效 的抗結核藥物；（2）術中要盡量避免擠壓病灶， 操作輕柔； （3）術后常規(guī)繼續(xù)應用抗結

18、核 藥物。,第三節(jié) 心臟和血管的并發(fā)癥,一、胸腔內出血,肺部術后繼發(fā)胸內出血的發(fā)生率約為2%。,出血來源,（1）胸壁創(chuàng)面滲血（2）肋間血管或胸廓內動脈出血（3）肺動、靜脈出血（4）無名動脈、主動脈破裂大出血（5）出血性疾病及凝血機制障礙,診 斷,（1）出現低血容量休克癥狀（2）胸腔引流量（3）血色素和紅細胞計數的動態(tài)變化（4）床邊X線胸片或B超檢查,治 療,先按失血性低血容量休克及時處理，如輸血、補充

19、血容量，應用止血藥和適量鎮(zhèn)靜劑。,再次開胸止血的適應癥,（1）術后胸腔引流量3小時內平均在 200ml/h以上（2）引流出的血液很快凝固（3）胸片示患側高密度影持續(xù)增大（4）經輸血補液后血壓不回升，或升 高后又迅速下降（5）血紅蛋白和紅細胞計數持續(xù)降低,手術方法,由原切口進胸，有條件可采用自體血回輸，吸凈胸內積血后查找出血部位采用相應辦法止血,二、心律失常,發(fā)生率平均20%，多見于老年患者、心包內結扎肺血管、

20、全肺切除和電解質失調者。,竇性心動過速,處理原則是治療病因，若仍不改善，可應用西地蘭和異搏定（10mg）靜脈注射。,心房纖顫,宜充分供氧，靜脈內快速洋地黃化控制，并繼續(xù)口服地高辛維持。,室上性心動過速,未用洋地黃者可給予洋地黃治療，也可選用異搏定和乙胺碘呋酮。藥物治療無效者采用電轉復。,室性心動過速,是最嚴重的心律失常，應立即給予利多卡因治療；藥物治療無效者采用電轉復。,三、心肌梗塞,發(fā)生率約為0.2-0.5%。死亡率很高。

21、主要是因為缺血、缺氧和麻醉所引起。 對于手術后原因不明的低血壓要即做床旁心電圖，以早期診斷心肌梗塞,治 療,包括持續(xù)心電監(jiān)護、安靜休息、充分供氧、維持血壓、控制各種心率失常。內科治療無效者，可酌情進行擇期或急癥冠狀動脈搭橋手術。,四、心力衰竭,多為急性心力衰竭，需要及時診斷和治療。,病 因,心臟儲備能力差，嚴重的心律紊亂和電解質平衡失調，心肌梗塞，出血較多，輸液過多等。,診 斷,（1）左心衰竭 主要表現為肺循環(huán)衰

22、竭（2）右心衰竭 主要表現為體循環(huán)淤血,治 療,（1）強心 常用洋地黃類藥物（2）利尿 速尿20mg iv（3）鎮(zhèn)靜 嗎啡5mg iv（4）腎上腺皮質激素 地塞米松 10-30mg iv（5）低鹽飲食,五、肺水腫,分為肺泡性肺水腫和間質性肺水腫。,病 因,（1）各種原因引起的缺氧（2）肺切除術后輸血、輸液過多、過快（3）左心衰竭，充血性心力衰竭（4）重癥病病例,診 斷,（1）呼吸困難，

23、咳嗽，咳粉紅色泡沫 樣痰，肺內可聞濕羅音（2）血氣分析PaO2降低（3）胸片 間質性肺水腫見到袖口邊 緣征；肺泡性肺水腫肺野見斑點 狀陰影,治 療,（1）加壓供氧，保持呼吸道通暢（2）鎮(zhèn)靜，靜脈緩慢注射嗎啡（3）應用速效洋地黃制劑（4）應用強力利尿劑，如速尿（5）腎上腺皮質激素，補充鉀鹽（6）應用足量有效的抗生素（7）提高血漿膠體滲透壓,（8）呼吸機輔助的應用指征 1）呼吸頻率

24、大于35次/min 2）肺活量小于15ml/kg 3）PaO2低于60mmHg 4）PaCO2大于55mmHg,六、肺栓塞,由于右心系統(tǒng)或靜脈內有栓子形成、脫落，堵塞肺動脈或其分支形成肺梗死；發(fā)生率約0.5%。有37%的病人在發(fā)病后0.5h內死亡，46%的在1h 內死亡。,原 因,（1）久病或術后長期臥床（2）外傷 （3）長期房顫（4）高凝狀態(tài),診 斷,胸痛、呼吸困難、咳嗽和咯血，稱之為肺栓塞三大癥

25、狀。堵塞超過肺動脈內徑的50%-70%容易致死，50%的病人死于15min以內。,（1）胸片示肺內有契性陰影，尖端指 向肺門，底部常與胸膜相連；多 發(fā)性肺栓塞見多個浸潤陰影。（2）心電圖示I導聯呈深S波，Ⅲ導聯 有顯著Q波并伴有T波倒置。,（3）白細胞與中性粒細胞均可增高。（4）放射性同位素掃描見肺野側緣 有新月形缺損。（5）肺動脈造影示充盈缺損即可確診。（6）動脈血氣分析大多數病人PaO2

26、低 于7.89kPa(60mmHg)，PaCO2降低。,（7）中心靜脈壓過低可排除肺 栓塞所引起的低血壓。（8）按照上述血液動力學的變 化將病人分為五級。,治 療,（1）抗凝治療 肝素、華林法（2）溶栓劑 尿激酶（3）手術治療 方式包括：下腔靜脈 阻斷術，栓子摘除術或腔靜脈內 置入Mobhin-uddin傘狀過濾器等,七、術后心疝,（1）原因 經心包內處理肺門血管或

27、切 除部分心包。死亡率高達40%-50%。（2）診斷 右側心疝引起腔靜脈梗阻， 左側心疝引起左心房受壓，胸片發(fā) 現心影移位可診斷（3）治療 應立即手術行心臟復位，切 除大部分心包或縫合心包。,八 全肺切除術后肺動脈血栓,心包外切斷肺動脈，因右側的殘端較長，故右側肺動脈殘端血栓形成機會較多。治療：在體外循環(huán)下取除血栓。,第四節(jié) 氣管和支氣管并發(fā)癥,一、吻合口裂開原 因,（1）吻合

28、口張力過大（2）制動時間不夠 （3）血液供應減少 （4）術前用過大劑量放射治療（5）異物（6）氣囊磨擦,診 斷,突然出現呼吸困難，頸胸部皮下氣腫或氣胸，呼吸音減弱或消失，叩診呈鼓音，引流出大量氣體。胸部X線片或纖維支氣管鏡可確診。,治 療,一旦發(fā)生吻合口裂開， 幾乎是全周裂開，要盡早確診，急癥手術，再次行氣管吻合術，術后妥善固定。,二、氣道狹窄原因,（1）肉芽組織增生（2）縫合方法不當（3）氣管吻合口周圍炎癥（

29、4）氣管造口瘢痕狹窄或氣管插管高 壓氣囊壓迫,診 斷,（1）早期，僅有輕微的咳嗽癥狀（2）氣管直徑縮到1cm出現特殊的喘 鳴音（3）小于1cm則有明顯的呼吸困難（4）小于0.5cm病人活動受限，有典 型的三凹征出現（5）纖維支氣管鏡檢查能夠明確診斷。,治 療,（1）肉芽組織增生 纖維支氣管鏡、 Nd-YAG激光、局部注射去炎松（2）縫合方法 應在3個月后再次 手術

30、或置入鎳鈦記憶合金支架。,第五節(jié) 其他并發(fā)癥,一、氣管瘺,注意切緣不要殘留癌組織及炎性組織，切緣距腫瘤最少0.5cm，氣管游離端不應超過1cm，減少張力，避免成角，腔外打結。,二、消化道應激性潰瘍并發(fā) 穿孔、出血,各種手術后較嚴重的并發(fā)癥之一。臨床表現主要為消化道出血，少數可發(fā)生胃腸道穿孔，通常發(fā)生在外傷和手術后3-15d內。,（1）原因 胃酸和胃蛋白酶水平的增 高、黏液形成減少和胃腸道活動 停止（2）