術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察與護理

1、術(shù)后患者并發(fā)癥的觀察與護理,——陳小萍,,（一）病因與病理：,手術(shù)后出血可發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)（稱為原發(fā)性出血）和術(shù)后7－10天左右（稱為繼發(fā)性出血）。術(shù)中止血不徹底、不完善，如結(jié)扎血管的縫線松脫；小血管斷端的痙攣及血凝塊的覆蓋，使創(chuàng)面出血暫時停止而使部分出血點被遺漏，這些是原發(fā)性出血的主要原因。由于后期手術(shù)野的感染和消化液外滲等因素，使部分血管壁發(fā)生壞死、破裂、可導致術(shù)后的繼發(fā)性出血。,（二）臨床表現(xiàn)：,原發(fā)性出血多開始于手術(shù)后的最

2、初幾小時。表淺手術(shù)后的原發(fā)性出血，表現(xiàn)為局部滲血多，并逐漸形成血腫，一般不引起嚴重后果。體腔內(nèi)的原發(fā)性出血，引流管可流出大量鮮血；或術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)休克，雖然輸血補液處理，休克不見的好轉(zhuǎn)，甚至加重時表示內(nèi)出血量較大。術(shù)后1－2周內(nèi)，化膿傷口深部突然出現(xiàn)血塊或有鮮血涌出，或大量嘔血、黑便、尿血和咳血，這些都是繼發(fā)性出血的主要表現(xiàn)。嚴重的出血可發(fā)展為出血性休克，后果較為嚴重。術(shù)后早期病人出現(xiàn)休克的各種表現(xiàn)或有大量嘔血、黑便；或引流管中不斷有

3、大量血性液體流出。中心靜脈壓低于0.49kPa（5cmH2O）、尿量少于25ml／h，尤其是在輸給足夠液體和血液后，休克征象或?qū)嶒炇抑笜宋吹玫礁纳?、甚至加重或曾一度好轉(zhuǎn)后又惡化，都提示有術(shù)后出血。,（三）防治措施：,首先，手術(shù)止血要徹底，術(shù)畢應(yīng)用鹽水沖洗創(chuàng)面，清除凝血塊之后，再仔細結(jié)扎每個出血點，較大的血管出血應(yīng)該縫扎或雙重結(jié)扎止血較為可靠。術(shù)后積極預防感染，減少繼發(fā)性出血的發(fā)生。嚴密觀察病人的血壓、脈搏、脈壓、意識狀態(tài)及尿量變化，

4、每15-30min一次，隨時觀察手術(shù)切口及引流管出血情況，詳細記錄。如僅為少量出血，表現(xiàn)為傷口敷料或引流管有少量流血，如大量出血，病人會短時間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，生命體征多表現(xiàn)為脈搏加快，血壓下降或不穩(wěn)定。一旦發(fā)生術(shù)后出血，應(yīng)立即輸血，并同時做好再次手術(shù)止血的準備，如保守措施無效，應(yīng)盡早手術(shù)探查并止血。再次止血后仍應(yīng)嚴密觀察，防止再度出血。,（一）切口感染,切口感染的發(fā)生與病人的體質(zhì)和病變的性質(zhì)有一定關(guān)系。腹部切口感染的病源菌具有內(nèi)

5、源性和混合性的特點，主要致病菌有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和大腸桿菌。近年來，腸道內(nèi)的無芽胞厭氧菌，特別是脆弱類桿菌，受到臨床的重視。切口感染發(fā)生的時間大多在術(shù)后7－10天，個別發(fā)生較晚，在3－4周后。,2.臨床表現(xiàn)：手術(shù)后3－4天，已經(jīng)正常的體溫重新上升，應(yīng)首先想到切口的感染。如同時出現(xiàn)切口的脹痛和跳痛，應(yīng)立即進行檢查。切口局部腫脹、發(fā)紅、有明顯的壓痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出，均說明已發(fā)生感染。少數(shù)病人可伴有全身癥狀，

6、有時因感染的位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。,防治措施,切口感染的預防應(yīng)遵循的原則是：（1）嚴格無菌操作技術(shù)；（2）廣譜抗菌素的預防性應(yīng)用；（3）嚴重污染切口的延期縫合；（4）增強病人的抵抗力等。近年來采用術(shù)前單次劑量的滅滴靈靜脈滴注或肛門內(nèi)應(yīng)用，較明顯地降低了腹部手術(shù)切口的感染率。     感染的早期階段，及時進行物理治療，促進炎癥的吸收。切口已化膿時，應(yīng)立即折除縫合線，擴開切口充分

7、引流，并剪去已經(jīng)壞死的皮下組織、肌膜和腱膜。膿汁應(yīng)進行需氧菌和厭氧菌兩種培養(yǎng)及藥敏試驗，為選用有效抗菌藥物提供依據(jù)。為縮短治療時間，可加強交換敷料后肉芽新鮮的創(chuàng)面行二期縫合。,（二）切口裂開,切口裂開主要發(fā)生在腹部的手術(shù)切口。裂開的時間大多在術(shù)后1－2周左右，與下列因素有關(guān)：（1）年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，術(shù)后切口愈合不佳；（2）切口局部張力過大，切 口的血腫和化膿感染；（3）縫線過細，縫扎不緊，麻醉不滿意情況下縫合時腹膜被

8、撕破；（4）突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術(shù)后胃腸脹氣。,臨床表現(xiàn)：病人在一次突然腹部用力后，隨之切口疼痛并有血性滲出，有時甚至能聽到切口崩裂的響聲。嚴重時，有內(nèi)臟由裂開的切口脫出，常見為大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開，裂開可分為兩大類：（1）完全性裂開一指腹均各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出；（2）部分性裂開一皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內(nèi)臟外露。,防治措施：糾正病人的營養(yǎng)狀況，老年病人切口采用減張縫合法

9、，術(shù)后腹部應(yīng)用腹帶適當包扎等，可減少切口裂開的機會。如切口已裂開，無論是完全性或部分性，只要沒有感染，均應(yīng)立即手術(shù)，在腹肌完全松馳的情況下，重新逐層縫合腹壁 ，并加減張合線。切口已出現(xiàn)早期感染癥狀時，采取有效措施加以控制。如勤換敷料、局部理療、有效應(yīng)用抗生素等；已形成膿腫者，及時切開引流，爭取二期愈合。必要時可拆除部分縫線或置引流管引流膿液，并觀察引流液的性狀和量。,病因與病理：手術(shù)后泌尿系的任何部位均可并發(fā)感染，但以膀胱炎

10、最為常見。各種原因所致的尿潴留，多次導尿和長期留置導尿管等，均容易引起膀胱炎。膀胱的感染又可沿輸尿管逆行向上，蔓延到腎盂。導尿本身的刺激，也可引起尿道和尿道球腺的感染。,臨床表現(xiàn)：單純的尿道感染，主要表現(xiàn)為尿道和尿道口的疼痛，排尿時尤為明顯尿道有膿性分泌物。膀胱炎發(fā)生后，則出現(xiàn)膀胱刺激征：尿頻、尿急和尿痛，有時伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。主要表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛，白細胞計數(shù)增高，中段尿鏡檢有大量

11、白細胞和細菌，細菌培養(yǎng)可明確菌種。,防治措施：指導病人盡量自主排尿，預防和及時處理尿潴留是預防尿路感染的主要措施。處理：應(yīng)用有效抗生素、維持充分的尿量和保持排尿通暢。已發(fā)生感染時，應(yīng)堿化尿液，保持充分的尿量和排尿通暢。局部理療、熱敷和口服解莖藥物，可解除膀胱頸的痙攣，減輕疼痛，同時可全身應(yīng)用抗菌素。,病因與病理：手術(shù)后肺部并發(fā)癥中以肺不張最常見，原因是多方面的。長期吸煙的病人，常伴有慢性氣管炎，呼吸道內(nèi)分泌物較多。而術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種

12、止痛藥和鎮(zhèn)靜劑，又抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術(shù)后胃腸脹氣和長期臥床，使肺的擴張受到影響。過于粘稠的分泌物無力咳出時，可阻塞小支氣管，所屬肺泡內(nèi)的空氣被完全吸收后，肺組織萎陷。輕者僅限于肺底部，嚴重者有大塊肺組織萎陷，使縱隔拉向患側(cè)，引起呼吸功能障礙。肺不張常常伴有肺部的感染，使病情更加嚴重。,臨床表現(xiàn)：常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見于老年人、長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者。臨床表現(xiàn)為術(shù)后早期發(fā)熱、呼吸和心率加快?；紓?cè)胸部叩診

13、呈濁音或?qū)嵰?。聽診有局限性濕啰音，呼吸音減弱、消失或為管樣呼吸音，常位于后肺底部。血氣分析示PaO2下降和PaCO2升高。胸部X線檢查見典型肺不張征象。,防治措施：①術(shù)前鍛煉深呼吸，術(shù)前1－2周嚴格戒煙及治療原有的支氣管炎或慢性肺部感染；②全麻手術(shù)拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物；③術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸；4胸、腹帶包扎松緊適直，避免限制呼吸的固定或綁扎；⑤鼓勵病人深呼吸咳嗽、體位排痰或給予藥物化痰，以利支氣管內(nèi)

14、分泌物排出。處理：術(shù)后強調(diào)早期活動，幫助病人咳嗽，排出粘痰；進行有效的胃腸減壓，減少胃腸 脹氣對呼吸的影響；協(xié)助病人翻身、拍背及體位排痰，以解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹；鼓勵病人自行咳嗽排痰；保證攝入足夠的水分；全身或局部抗生素治療,病因與病理：下肢深靜脈內(nèi)血栓形成的關(guān)因素有：術(shù)后長期臥床，下肢靜脈回流緩慢；手術(shù) 創(chuàng)傷和組織的破壞后，大量凝血物質(zhì)進入血流；盆腔和下腹部手術(shù)，可引起靜脈壁的損傷，有利于血栓的形成；嚴重的脫水，血液濃

15、縮，血流緩慢。血栓好發(fā)于下肢的深靜脈內(nèi)，尤其是多見于左側(cè)腓腸肌靜脈叢內(nèi)，栓子可向上蔓延到股靜脈和髂靜脈內(nèi)。已經(jīng)形成的血栓容易脫落，可引起肺梗塞或致死性的肺動脈栓塞。,臨床表現(xiàn)：一般無全身不適，初期局部體征也不明顯，隨后病人自覺小腿肌肉疼痛，下肢腫脹。如果髂、股靜脈內(nèi)形成血栓，則整個下肢嚴腫水腫，皮膚發(fā)白或發(fā)紺，局部有壓痛，淺靜脈常有代償性擴張。血管造影可以確定病變的部位。病人多有小腿或腹股溝區(qū)疼痛和壓痛，體檢示患肢凹陷性水腫，腓腸肌擠

16、壓試驗或足背屈曲試驗陽性。,防治措施：手術(shù)后應(yīng)加強早期活動，尤其是下肢的自動或被動活動，加速下肢靜脈的回流。 低分子右旋糖酐靜脈點滴，對容易發(fā)生靜脈栓塞的病人有一定預防作用。如證實為深靜脈血栓形成，應(yīng)臥床休息，抬高患肢，全身應(yīng)用抗菌素，局部理療，并早期應(yīng)用鏈激酶和尿激酶，對血栓的溶解有一定作用。預防：鼓勵病人術(shù)后早期離床活動；高危病人，下肢用彈性繃帶或穿彈性襪以促進血液回流；避免久坐；血液高凝狀態(tài)者，可給予抗凝藥物。處理：①