腰椎間盤突出癥術后常見并發(fā)癥觀察及護理

1、,腰椎間盤突出癥術后常見并發(fā)癥觀察及護理,黎映琪2015年4月29日,,腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤發(fā)生退變與外力損傷等因素，使纖維環(huán)部分破裂，髓核從纖維環(huán)的缺損處向外膨出，壓迫神經根或馬尾神經，引起以腰痛及一系列神經根癥狀為特點的病癥。屬中醫(yī)學的“腰腿痛”、“痹癥”等范疇，該病是骨科的常見病、多發(fā)病，嚴重影響患者的工作及生活質量。,,正常脊柱,,腰椎間盤突出,,好發(fā)人群,(1)從年齡上講：腰椎間盤突出癥好發(fā)于青壯年。 (2

2、)從性別上講：腰椎間盤突出癥多見于男性，男性的發(fā)病率高于女性，一般認為男性與女性之比為4～12∶1。 (3)從體型上講：一般過于肥胖或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出。　 (4)從職業(yè)上以勞動強度較大的產業(yè)工人多見。但目前來看腦力勞動者的發(fā)病率也并不很低。,,好發(fā)人群,(5)從姿勢上講：工作姿勢不良。排伏案工作人員及經常站立的售貨員、紡織工人等較多見。　(6)從女性的不同時期講：產前、產后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險期。

3、　(7)先天性腰椎發(fā)育不良或畸形的人，甚至精神過于緊張的人易患腰腿痛，吸煙的人可能與咳嗽會引起椎間盤內壓及椎管內的壓力增高，使其易于發(fā)生退行性改變有關。 (8)從生活和工作環(huán)境上講：經常處于寒冷或潮濕的環(huán)境，都在一定程度上成為誘發(fā)腰椎間盤突出癥的條件。,,病因,(1)腰椎間盤的退行性改變：髓核的退變主要表現(xiàn)為含水量的降低，并可因失水引起推節(jié)失穩(wěn)、松動等小范圍的病理改變;纖維環(huán)的退變主要表現(xiàn)為堅韌程度的降低?！　?2)外力的作用

4、：長期反復的外力造成的輕微損害，日積月累地作用于腰椎間盤，加重了退變的程度?！　?3)椎間盤自身解剖因素的弱點：①椎間盤在成人之后逐漸缺乏血液循環(huán)，修復能力差。在上述因素作用的基礎上，某種可導致椎間盤所承受壓力突然升高的誘發(fā)因素，就可能使彈性較差的髓核穿過已變得不太堅韌的纖維環(huán)，從而造成髓核突出。,,常見誘發(fā)原因,①突然的負重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂的主要原因②腰部外傷使已退變的髓核突出 ③姿勢不當誘發(fā)髓核突出 ④腹壓增高時也可發(fā)

5、生髓核突出 ⑤寒冷或潮濕可引起小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤的壓力增加 致使髓核突出,,發(fā)病機制,主要病因 眾所周知，腰椎間盤在脊柱的負荷與運動中承受強大的壓大約在20歲以后，椎間盤開始退變，并構成腰椎間盤突出癥的基本病因。此外，腰椎間盤突出癥與下列因素有關： (1)外傷：對臨床病例的觀察表明：外傷是椎間盤突出的重要因素，特別是兒童與青少年的發(fā)病，與之密切相關。 (2)職業(yè)：職業(yè)與腰椎間盤突(脫)出的關系十分密

6、切，例如，汽車和拖拉機駕駛員長期處于坐位和顛簸狀態(tài)，以致在駕駛汽車時，椎間盤內壓力較高，可達0.5kPa/cm2，在踩離合器時壓力可增加至1kPa/cm2，容易造成腰椎間盤突出。從事重體力勞動和舉重運動者因過度負荷更易造成椎間盤退變，因在彎腰狀態(tài)下，如果提20kg的重物，椎間盤內的壓力可增加到30kPa/cm2以上。 (3)遺傳因素：腰椎間盤突出癥有家族性發(fā)病的報道，在國內材料較少;此外，統(tǒng)計數(shù)字表明，印第安人、非洲黑種人

7、和因紐特人的發(fā)病率較其他民族的發(fā)病率明顯為低，其原因有待進一步研究。,,發(fā)病機制,(4)腰骶先天異常：腰骶段畸形可使發(fā)病率增高，包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎體畸形、小關節(jié)畸形和關節(jié)突不對稱等。上述因素可使下腰椎承受的應力發(fā)生改變，從而構成椎間盤內壓升高和易發(fā)生退變、損傷的因素之一。 (5)間歇性跛行：其產生機制及臨床表現(xiàn)與腰椎椎管狹窄者相似，主要原因是在髓核突出的情況下，可出現(xiàn)繼發(fā)性腰椎椎管狹窄癥的病理和生理學基礎;對于伴有先天

8、性發(fā)育性椎管矢狀徑狹小者，脫出的髓核更加重了椎管的狹窄程度，以致易誘發(fā)本癥狀。 (6)肌肉麻痹：因腰椎間盤突(脫)出癥造成癱瘓者十分罕見，而多系因根性受損致使所支配肌肉出現(xiàn)程度不同的麻痹征。輕者肌力減弱，重者該肌失去功能。,,發(fā)病機制,(7)馬尾神經癥狀：主要見于后中央型及中央旁型的髓核突(脫)出癥者，因此臨床上少見。 (8)下腹部痛或大腿前側痛：在高位腰椎間盤突出癥，當腰2、3、4神經根受累時，則出現(xiàn)神經根支配區(qū)的下腹部腹

9、股溝區(qū)或大腿前內側疼痛。 (9)患肢皮溫較低：與肢體冷感相似，亦因患肢疼痛，反射性地引起交感神經性血管收縮。或是由于激惹了椎旁的交感神經纖維，引發(fā)坐骨神經痛并小腿及足趾皮溫降低，尤以足趾為著。 (10)其他：視受壓脊神經根的部位與受壓程度、鄰近組織的受累范圍及其他因素不同，尚可能出現(xiàn)某些少見的癥狀，如肢體多汗、腫脹、骶尾部痛及膝部放射痛等多種癥狀。,,病理,,病理,,臨床表現(xiàn),(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突(脫)出癥患者有此癥

10、狀，包括椎體型者在內。表現(xiàn)：臨床上以持續(xù)性腰背部鈍痛為多見，平臥位減輕，站立則加劇，在一般情況下可以忍受，并容許腰部適度活動及慢步行走，主要是機械壓迫所致。 (2)下肢放射痛：80%以上病例出現(xiàn)此癥，其中后型者可達95%以上。表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為由腰部至大腿及小腿后側的放射性刺痛或麻木感，直達足底部;一般可以忍受。重者則表現(xiàn)為由腰至足部的電擊樣劇痛，且多伴有麻木感。疼痛輕者雖仍可步行，但步態(tài)不穩(wěn)，呈跛行;腰部多取前傾狀或以手扶腰以緩解

11、對坐骨神經的張應力。重者則臥床休息，并喜采取屈髖、屈膝、側臥位。 放射痛的肢體多為一側性，僅極少數(shù)中央型或中央旁型髓核突出者表現(xiàn)為雙下肢癥狀。　　 (3)肢體麻木：多與前者伴發(fā)，單純表現(xiàn)為麻木而無疼痛者僅占5%左右　 (4)肢體冷感：有少數(shù)病例(約5%～10%)自覺肢體發(fā)冷、發(fā)涼，主要是由于椎管內的交感神經纖維受刺激之故,,腰椎間盤突出癥體征,一般體征：指腰部與脊柱體征，屬本病共性表現(xiàn)，包括：①步態(tài)：在急性期或神經根受壓明顯時

12、，患者可出現(xiàn)跛行、一手扶腰或患足怕負重及呈跳躍式步態(tài)等。而輕型者可與常人無異。②腰椎曲度改變：一般病例均顯示腰椎生理曲線消失、平腰或前凸減小。少數(shù)病例甚至出現(xiàn)后凸畸形(多系合并腰椎椎管狹窄癥者)。③脊柱側凸：一般均有此征④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)相一致，約80%～90%的病例呈陽性。,,腰椎間盤突出癥體征,⑤腰部活動范圍：根據是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動范圍的受限程度差別亦較大。⑥下肢肌力及肌

13、萎縮：視受損的神經根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對此組病例均應常規(guī)行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，并與健側對比觀察并記錄之，再于治療后再加以對比。⑦感覺障礙：其機制與前者一致，視受累脊神經根的部位不同而出現(xiàn)該神經支配區(qū)感覺異常。陽性率達80%以上，其中后型者達95%。⑧反射改變：亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見

14、。,,腰椎間盤突出癥體征,特殊體征：指通過各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有： 屈頸試驗(Lindner征)：又名Lindner 征 直腿抬高試驗 健肢抬高試驗(又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征Radzikowski征) 直腿抬高加強試驗：又稱Bragard征 仰臥挺腹試驗 股神經牽拉試驗 其他試驗：諸如腘神經或腓總神經壓迫試驗、下肢旋轉(內旋或 外旋)試驗等

15、，主要用于其他原因所引起的坐骨神經痛疾患。,,診斷,,治療方法,腰間盤突出癥在治療上可分為手術療法和非手術療法 （一）非手術療法 1、臥床休息 臥床休息是腰間盤突出癥患者可以采用的一種十分簡單，但又較為有效的措施，臥床休息是非手術療法的基礎。 2、牽引療法 牽引療法是腰間盤突出癥患者常用療法之一。 3、腰圍和支持帶 主要目的是制動，可使受損的腰椎間盤獲得局部充分休息，為患者機體恢復創(chuàng)造良好的條件。

16、 4、推拿療法 推拿療法是祖國醫(yī)學的組成部分，具有方法簡便，舒適有效，并發(fā)癥少等優(yōu)點，已被作為腰間盤突出癥的綜合療法之一。 5、針灸療法包括體針療法、耳針療法、 電針療法等。針灸療法用于治療腰間盤突出癥具有療效好，不需特殊設備。易于掌握等優(yōu)點。,,治療方法,6、封閉療法 封閉療法是一種快速而有效的治療腰間盤突出癥的方法。由于它安全可靠、操作簡便，療效肯定，所以是治療腰間盤突出癥較好的一種非手術療法。7、物理治療 包

17、括磁療、電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療目的基本相同。就是以緩解病人的臨床癥狀為主，而非根治手段。一般醫(yī)院會用理療、推拿、針灸等治療手段來緩解肌肉的緊張和痙攣。所以做過理療的病人都知道，在做理療時會舒服一點，不做后又會和從前一樣。所以說，理療、推拿、針灸等治療方法，只用于腰突癥的配合治療。,,手術治療,（二）手術治療.1、常規(guī)開放手術包括：腰椎間盤突出物摘除術、人工椎間盤置換術、全椎板切除、半椎板切除、經腹椎間盤手術、

18、椎體融合術等。其目的是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經根壓迫而達到治療目的。2、微創(chuàng)手術：（1）椎間盤鏡微創(chuàng)手術 （2）經皮穿刺的切吸術,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,1. 疼痛的護理   患者術后麻醉作用消失后，感覺開始恢復，切口疼痛逐漸加劇，表現(xiàn)呻吟、出汗、輾轉不安、不敢移動身體、不敢用力咳嗽，此時要針對患者手術的情況做出相應解釋、勸慰，并細心檢查排除加劇傷口疼痛的其他原因，必要時給予鎮(zhèn)痛劑，以解除痛苦

19、，保持睡眠充足，使病人精神愉快，情緒穩(wěn)定。鎮(zhèn)痛藥物最好在麻醉作用已過且患者能自解小便的情況下使用，兩次鎮(zhèn)痛劑使用間隔時間≥6h。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,2 .體位護理  術后去枕平臥6h，頭偏向一側。術后24h內平臥，不翻身，以壓迫止血，利于傷口恢復。術后至少每2h呈軸線式翻身一次，輪換平臥及左右側臥，左右臥位時可以在一側肩、背、腰、臀部放置枕頭，與軀干成45°角防止骶骨部受壓，并按摩受壓部位，預防

20、褥瘡。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,3 .飲食護理（1）術后6h后指導病人吃清淡易消化、高維生素、半流質飲食，少食多餐，如新鮮蔬果、雞湯、稀飯等。禁食甜食及產氣性食物，防止腹脹不適?？祻推趹酱俨∪诉M食高蛋白、高熱量、富含維生素和鈣質的食物，如瘦肉、魚、牛奶、豆制品、蝦皮等，保證病人機體對營養(yǎng)的全面需求，以增強抵抗力和組織的修復能力?？蛇m當多食動物肝、腎及核桃，枸杞子等食物。禁煙酒。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,4. 生命體征監(jiān)測

21、0;  因手術創(chuàng)傷較大，術后易發(fā)生血容量不足致低血壓，密切注意生命體征的變化，保持呼吸道通暢，測量體溫，心電監(jiān)護儀12 h連續(xù)監(jiān)測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化，，每30-60min記錄1次。全麻給予氧氣吸入，氧流量1-2L/min。同時記錄尿量。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,5. 心理護理  因腰腿痛癥狀反復發(fā)作，病程長。患者易出現(xiàn)焦慮、痛苦、煩躁、怨恨及迫切的心理反應，渴望通過手術盡快解決病痛，對手術期望

22、值較高，又表現(xiàn)出對手術的恐懼，擔心術中損傷神經導致癱瘓或疾病復發(fā)。針對患者的心理狀態(tài)，予以正確的疏導解釋，及時將術后的各項護理要點，特別是康復鍛煉的方法和重要性，向患者詳細說明和示范，給予一定的支持和鼓勵，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)配合各種治療和護理。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,6. 引流管護理   妥善固定引流管，保持引流通暢，定時擠捏引流管，防止折疊、堵塞，及引流液回流，定時觀察引流液的顏色、量、性質

23、。如引流液量多，顏色鮮紅，超過100ml，應考慮有活動性出血；若引流液呈淡紅色，且病人有惡心、嘔吐、頭痛等癥狀，應考慮硬脊膜破裂，立即報告醫(yī)生處理。引流管一般于術后24-48h 拔除，拔除引流管后注意傷口滲血情況。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,7.腦脊液漏 術后注意觀察引流液的顏色、量，病人有無頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、頸項強直，并定時測量生命體征。一旦發(fā)生腦脊液漏，應抬高床尾10cm, 使患者成頭低足高位可防止腦脊液繼續(xù)流失，

24、維持一定顱內壓，緩解頭痛。同時，該體位也有利于硬脊膜和傷口的愈合。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,8. 脊髓神經功能的觀察   術后72h嚴密觀察患者雙下肢感覺運動、深淺反射,因術中脊髓的牽拉及血腫的壓迫可導致術后神經根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴重者可給予地塞米松10mg-20mg加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，以減輕神經根水腫，減輕癥狀。術后恢復期也要觀察患者雙下肢感覺及運動，肌力是否改善，神經反射是

25、否對稱，有無病理反射，注意有無刺痛，麻木或下肢移動困難等癥狀。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,9. 排便、排尿的護理   腰椎間盤突出患者術后常因麻醉、臥床或疾病的關系有排尿、排便困難的現(xiàn)象。如患者術后6h仍未排尿，應報醫(yī)生作相應處理，如采用各種誘導排尿法，留置導尿法等，并做好留置導尿的護理。排便困難者除合理飲食外可指導患者每天按順時針按摩下腹部。適當使用開塞露通便或灌腸治療以解除便秘，幫助患者訓練反射性排

26、便，養(yǎng)成定時排便的習慣。嚴格床上排便、排尿，忌坐起下床。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,10.硬膜外血腫   術后保持引流管引流通暢，術后常規(guī)平臥6h，以壓迫傷口，減少傷口出血，應仔細觀察患者雙下肢、馬鞍區(qū)及會陰部的感覺，肌力和運動，如術后數(shù)小時至1天內切口處脹痛，雙下肢及會陰部疼痛、麻木、無力、排尿困難，癥狀呈進行性加重，即應考慮到發(fā)生硬膜外血腫，應及時報告醫(yī)生，以便及時進行手術探查清除血凝塊止血，否則神經功能的恢

27、復將受到影響。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,11 腰椎間隙感染   腰椎間隙感染是手術后最嚴重的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為：原有的神經痛和腰腿痛癥狀消失，1-2周后出現(xiàn)腰腿抽筋樣疼痛，腹部脹痛，不能翻身，體溫升高，白細胞升高，應引起注意。椎間隙感染原因主要與醫(yī)源性及患者自身抵抗力有關，一旦發(fā)生，既給治療帶來困難，也給患者增添痛苦及經濟負擔。護理上應做到：①加強術前皮膚準備，術前預防性使用抗生素；②術后嚴密觀察生命指征，如體

28、溫變化等；③術后保持切口干燥，污染敷料及時更換；④及時協(xié)助完成相關檢查，如細菌培養(yǎng)、血常規(guī)等；⑤保持切口引流管通暢，使用有效抗生素；⑥對癥治療的同時，安慰患者，增強信心。,,術后并發(fā)癥的觀察及護理,12.神經根粘連   患者多發(fā)生于術后1-2周，表現(xiàn)為平臥時直腿抬高小于30°，且有牽拉痛。,,術后潛在的并發(fā)癥,感染：是所有外科手術共有的并發(fā)癥。腰椎間盤摘除手術除可能并發(fā)手術切口感染外還可能發(fā)生椎間隙感染

29、。 神經損傷：手術中在硬膜外或硬膜內都有可能損傷神經根。 大血管損傷：最常見的是經后路手術時損傷腹后壁大的血管。 粘連與瘢痕：手術部位的神經根與椎板切除后硬脊膜的暴露部分常發(fā)生粘連與瘢痕，會留有腰痛或神經根放射痛。,,術后潛在的并發(fā)癥,脊柱不穩(wěn)：部分病人術后腿痛消失而腰痛持續(xù)存在，拍腰椎功能性運動Ｘ線片時，有明顯的脊柱異?；顒?。臟器損傷：血管損傷時可能伴有其他臟器損傷，如膀胱、輸尿管或小腸等。一旦發(fā)現(xiàn)應立即

30、剖腹探查，及時修補受損臟器，以免發(fā)生腹膜炎．,,康復指導,術后早期直腿抬高練習，是防止神經根粘連的有效措施。初次練習由30°開始，逐漸加大抬腿幅度。術后第三天開始鼓勵患者做主動直腿抬高動作?；颊咂脚P，膝關節(jié)伸直，腿上舉，先單腿后雙腿，抬腿幅度適當，每日2~3次，每次抬高5~10次。在直腿抬高練習的同時協(xié)助患者做壓膝、壓髖等被動活動。由于下肢伸屈活動可牽拉神經根，使其有1cm活動范圍，從而防止神經根粘連，這是術后康復中最為重要的

31、一點。,,康復指導,術后臥床期間也應堅持四肢活動鍛煉，這不僅可以有效的預防肌肉萎縮而且能夠增加機體血液循環(huán)，提高免疫功能，促進愈合，預防并發(fā)癥等。如腹部按摩可增強腹肌力，增加腸蠕動，減少腹脹、便秘、尿潴留的發(fā)生。,,康復指導,術后一周開始在床上進行腰背部練習，提高腰背肌力，增強脊柱穩(wěn)定性。但是如果腰椎有破壞性改變、感染性疾患、患者年老體弱、心肺功能較差、內固定物植入和術后早期患者不宜進行。,,康復指導,做好出院指導 腰椎間盤突出

32、癥一般術后12天可以拆線，拆線后患者一般就可以出院，患者出院后3~6個月內都是康復的重要階段，也有可能在此階段出現(xiàn)很多問題，因此，做好出院指導是非常重要的。 ①拆線后腰部需要帶腰圍或腰部支具保護。②充分臥床休息，在適當?shù)难勘Ｗo下下床做輕度活動，但不能做提重物上下樓等活動。③逐漸加強腰背部肌肉力量的鍛煉，另注意矯正不良姿勢，注意腰背部活動的自我保護以防疾病復發(fā)。④積極參加適當?shù)捏w育鍛煉，增強體質。⑤保持良好的心態(tài)。定期復查。,,康