燒傷內(nèi)臟并發(fā)癥觀察及護(hù)理

1、燒傷常見并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,馮兆銀,急性腎功能不全,,（二）應(yīng)激性潰瘍,應(yīng)激性潰瘍是指在各種強(qiáng)烈應(yīng)激刺激下發(fā)生的急性胃腸道損傷。 主要是因?yàn)橐后w復(fù)蘇遲緩、燒傷后胃腸道粘膜缺血、屏障功能受損、粘膜能量代謝障礙等原因引起。早起癥狀有上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸等。胃管內(nèi)抽出咖啡色液體或嘔出咖啡色液體及嘔血、繼之黑便。 護(hù)理措施 ：(1)飲食護(hù)理 大出血時禁食、行留置尿管；少量出血時給予流質(zhì)飲食，病情好轉(zhuǎn)后逐漸恢復(fù)飲食；無出血時流

2、質(zhì)或軟食、要素飲食、少量多餐。（2）嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征及尿量；有無嘔吐、嘔吐物和排泄物的顏色、量以及用藥效果。（3）按時做好口腔、尿管、皮膚護(hù)理；定時協(xié)助翻身、霧化；必要時取頭低足高位；特別是要防止窒息。,（三）急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭 主要是因?yàn)榇竺娣e燒傷遲緩復(fù)蘇、深度燒傷、有毒物質(zhì)吸收、全身感染或大量使用腎毒性抗生素等多因素作用于肝臟，引起的肝功能障礙。在燒傷早期病人如出現(xiàn)少尿或者無尿、惡心、食欲不振、厭油膩或乏力；嚴(yán)

3、重者可有嘔吐、腹脹、黃疸等癥狀；血液檢查肌酐、尿素氮持續(xù)升高，尿比重降低；水電解質(zhì)、酸堿平衡失衡等。護(hù)理措施 ：(1)病情觀察：觀察生命體征，記錄24h出入量。（2）嚴(yán)格控制入液量是非透析病人避免水中毒的最重要護(hù)理措施。（3）飲食護(hù)理 能進(jìn)食者：給清淡流質(zhì)或半流質(zhì)食物，酌情限制水分、鈉鹽、鉀鹽、蛋白質(zhì)；不能進(jìn)食的病人：靜脈給予高營養(yǎng)。（4）預(yù)防感染：做好口腔、皮膚、泌尿道等部位的護(hù)理（5）心理疏導(dǎo)：告訴病人及家屬早期透析的重要性，以取

4、得他們的支持與理解。（6）急性腎衰竭時多數(shù)需要透析治療。,（四）肺部感染,肺部感染是燒傷后出現(xiàn)獲得性免疫紊亂，特別是吸入性損傷的影響肺組織內(nèi)的免疫活性細(xì)胞損傷及燒傷創(chuàng)面感染所致。護(hù)理措施：1、氣道的霧化吸入2、有效的拍背吸痰3、氣管切口的護(hù)理4、呼吸機(jī)的使用5、按時做好痰液的細(xì)菌培養(yǎng)，防止交叉感染，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度。6、醫(yī)護(hù)人員做好手衛(wèi)生。,（五）ARDS,急性呼吸窘迫綜合征是大面積燒傷、重度休克、吸入性損傷的常見并發(fā)癥，

5、是燒傷早期死亡原因之一。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難及頑固性低氧血癥。 在嚴(yán)重?zé)齻?、吸入性損傷患者，特別是在發(fā)生休克、全身感染或大手術(shù)后，病人出現(xiàn)呼吸急促，呼吸>28/min，或在血液循環(huán)穩(wěn)定后短時間后發(fā)生呼吸困難，并伴有進(jìn)行性加重，則應(yīng)考慮并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。護(hù)理措施：（1）絕對臥床休息，取半臥位。（2）給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時協(xié)助進(jìn)食。（3）按時觀察意識、生命體征、皮膚、黏膜、指甲顏色、痰液的顏色、性質(zhì)、氣味、量以

6、及呼吸音的變化、血?dú)夥治觥⒀笜?biāo)。（4）呼吸機(jī)的使用選擇正確的通氣模式及參數(shù)；觀察；通氣量是否合適、胸廓運(yùn)動是否對稱、有無漏氣、氣囊壓力、有無人機(jī)對抗等；嚴(yán)密監(jiān)測：神志、脈搏、呼吸、血壓、血?dú)夥治觯?）常規(guī)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防感染、壓瘡。,（六）多臟器功能衰竭,多臟器功能衰竭是指在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克和手術(shù)后24～48小時發(fā)生，出現(xiàn)2個或2個以上器官（心血管、肺、腎、胃腸道、血液、內(nèi)分泌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）功能不全的臨床表現(xiàn)。

7、護(hù)理措施：（一）呼吸系統(tǒng)功能障礙1、保持氣道通暢，維持足夠的氣體交換。 ①及時有效清除氣道內(nèi)的分泌物。 ②在呼吸道充分濕化在基礎(chǔ)上，應(yīng)做好體位引流，定時翻身、扣背。 ③采取半臥位、糾正低氧血癥，給予高流量吸氧按正規(guī)流程進(jìn)行吸痰。2. 機(jī)械通氣護(hù)理掌握機(jī)械通氣中各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的波動范圍，并能正確及時排除呼吸機(jī)使用中出現(xiàn)的問題。給予呼吸末正壓治療，注意對回心血量的影響，防止肺壓傷，心臟循環(huán)負(fù)荷過重。做好人工

8、氣道的護(hù)理：妥善固定，防止脫出，對比兩側(cè)呼吸音；氣道濕化，管道通暢；預(yù)防感染。監(jiān)測血?dú)夥治鲎兓?，適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。3. 預(yù)防肺水腫 ①注意控制輸液速度、量； ②注意聽診肺部羅音變化； ③適當(dāng)利尿。 ④注意用藥觀察：白蛋白、腎上腺皮質(zhì)激素。,（二）循環(huán)系統(tǒng)功能障礙1. 床邊心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測 ，當(dāng)收縮壓低于12kPa（90mmHg）并持續(xù) 1h以上或需血管活性藥物維持血壓，往往是循環(huán)失代償?shù)慕Y(jié)果

9、。 ①根據(jù)患者情況持續(xù)低流量吸氧1～2L/min ②急性左心衰發(fā)作時可給予乙醇濕化吸氧; ③并控制液體滴數(shù)<40滴/min。 ④依據(jù)患者病情給予半臥位休息，氣短嚴(yán)重，心慌時可酌情給予坐位。2.謹(jǐn)慎輸液①輸液要謹(jǐn)慎、適量，掌握單位時間的輸液速度，為防止液體過量；②應(yīng)監(jiān)測右心房或中心靜脈壓；③若患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)衰竭時，需及時調(diào)整藥物濃度和滴注速度，注意觀察血壓、心率、心律變化；④適量使用強(qiáng)心利尿劑

10、及血管擴(kuò)張劑，如西地蘭、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，并注意用藥后反應(yīng)。,（三）胃腸功能衰竭創(chuàng)傷后48～72h是發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的高峰。常規(guī)放置胃管，以便于觀察胃液及出血情況，觀察胃液量、色、pH值的變化，避免使用刺激性藥物或食物。對于出血患者應(yīng)及時抽吸胃內(nèi)容物及血液，減少對胃粘膜的刺激，積極止血治療， 同時根據(jù)出血情況及時備血、輸血、安慰病人。消除恐懼心理，嚴(yán)密觀察病情及血壓的變化?；謴?fù)腸道機(jī)

11、械屏障功能，補(bǔ)充谷氨酰胺，抑制胃酸分泌，給與絡(luò)賽克?；謴?fù)胃腸蠕動，清除腸道毒素，應(yīng)給與胃腸減壓，糾正低鉀低鎂，積極灌腸。恢復(fù)腸道菌群，應(yīng)用細(xì)菌制劑。早期恢復(fù)腸道營養(yǎng)。（四）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）,1.病情觀察觀察出血癥狀  可有廣泛自發(fā)性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內(nèi)臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內(nèi)出血意識障礙等癥狀。應(yīng)觀察出血部位、出血量。觀察有無微循環(huán)障礙癥狀  皮膚粘膜紫紺缺氧

12、、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環(huán)衰竭等癥狀。觀察有無高凝和栓塞癥狀  如靜脈采血血液迅速凝固時應(yīng)警惕高凝狀態(tài)，內(nèi)臟栓塞可引起相關(guān)癥狀，如腎栓塞，肺栓塞，腦栓塞等2. 出血的護(hù)理按醫(yī)囑給予抗凝劑、補(bǔ)充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療，正確、按時給藥。嚴(yán)格掌握劑量如肝素，嚴(yán)密觀察治療效，監(jiān)測凝血時間等實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)，隨時按醫(yī)囑調(diào)整劑量，預(yù)防不良反應(yīng)3. 微循環(huán)衰竭的護(hù)理意識障礙者要執(zhí)行安全保護(hù)措施。保持呼吸道通暢，氧