白血病肺部并發(fā)癥的臨床與CT研究.pdf

1、目的 一、評價白血病并發(fā)肺部侵襲性真菌感染的CT表現(xiàn)，及對臨床早期行經(jīng)驗性抗真菌治療的指導(dǎo)價值。 二、回顧性分析白血病造血干細(xì)胞移植后并發(fā)移植物抗宿主病相關(guān)性肺損傷的臨床、病理和CT表現(xiàn)，評價胸部CT掃描特別是高分辨率CT(HRCT)掃描對肺部移植物抗宿主病的診斷價值。 三、評價白血病并發(fā)肺部卡氏肺囊蟲肺炎的臨床和CT表現(xiàn)，及對臨床早期治療的指導(dǎo)價值。 材料和方法 一、白血病并發(fā)肺部侵襲性真菌感染

2、：共收集本院近五年來136例白血病并發(fā)肺部各類并發(fā)癥的臨床及CT資料，清楚診斷真菌感染的51例，把這部分確診為白血病肺部真菌感染的病人作為研究組，而把剩下的85例白血病并發(fā)其他感染性和非感染性肺部并發(fā)癥的病人作為對照組，對研究組與對照組的臨床資料和CT特征進(jìn)行分析對照，CT表現(xiàn)主要分為6個方面的異常：(1)CT暈征；(2)空氣新月征；(3)支氣管血管束的增粗；(4)肺葉或肺段的實變；(5)小葉間隔的增厚和小葉中心結(jié)節(jié)；(6)粟粒樣小結(jié)節(jié)

3、。通過對研究組和對照組上述六種CT征象的對比分析，確定早期侵襲性真菌感染的特征性CT表現(xiàn)，指導(dǎo)臨床早期經(jīng)驗性抗真菌治療。 二、造血干細(xì)胞移植后移植物抗宿主病相關(guān)肺部并發(fā)癥：收集本院近年來28例白血病異基因造血干細(xì)胞移植后移植物抗宿主病相關(guān)肺部損傷的CT資料并與臨床、病理對照。肺部移植物抗宿主病主要分成急性GVHD和遲發(fā)的慢性GVHD。急性GVHD并發(fā)癥主要包括：彌漫性肺泡出血、肺水腫、特發(fā)性肺炎綜合癥等三種；慢性GVHD并發(fā)癥主

4、要包括：閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)、閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化性肺炎(BOOP)，也包括部分遲發(fā)的特發(fā)性肺炎綜合癥。通過對每一病例的臨床資料，肺部并發(fā)癥的發(fā)生時期，結(jié)合影像表現(xiàn)及病理特征，以確定并發(fā)癥的類型，并進(jìn)一步分析每一類相對特征性CT表現(xiàn)。 三、白血病并發(fā)肺部卡氏肺囊蟲肺炎：收集2000年1月至2005年12月我們院95例白血病病人的臨床及CT資料，清楚診斷卡氏肺囊蟲肺炎的只有9例，作為研究組，鑒別其余86例肺部其他并發(fā)癥的病人

5、，其中53例病人為廣泛性病變，至少累及雙肺兩個肺葉以上，作為對照組。CT表現(xiàn)主要分為6個方面的異常：(1)磨玻璃改變(GGO)；(2)氣腔實變；(3)結(jié)節(jié)；(4)支氣管血管束的增粗；(5)小葉間隔的增厚；(6)小葉中心結(jié)節(jié)。通過對研究組和對照組的以上6個方面的CT異常及分布方式等進(jìn)行對照分析，以確定卡氏肺囊蟲肺炎的特征性CT表現(xiàn)。 結(jié)果 一、白血病并發(fā)肺部侵襲性真菌感染：51例真菌感染的病人中，曲霉菌17例，白色念珠菌7

6、例，毛霉菌8例，熱帶念珠菌10例，克柔念珠菌3例，無病源學(xué)證據(jù)但經(jīng)驗性抗真菌治療緩解6例。從發(fā)病的時機(jī)來看，老年人白血病，多次化療未緩解的難治性白血病容易感染真菌，發(fā)病數(shù)目和分布上本組顯示：多發(fā)常見，單發(fā)相對少。 白血病肺部真菌感染各類CT表現(xiàn)出現(xiàn)的頻率：CT暈征占68.6％，一般出現(xiàn)在發(fā)病的早期?？諝庑略抡髡?5.1％，出現(xiàn)相對較晚。支氣管血管束增粗占25.5％，肺葉肺段的實變占25.5％，小葉間隔增厚和小葉中心結(jié)節(jié)占27.5

7、％，彌漫粟粒樣小結(jié)節(jié)占3.9％。CT暈征與空氣新月征是真菌感染特征性的CT表現(xiàn)，一般位于支氣管血管束周圍或包繞支氣管血管束，與對照組相比具有顯著性差異，前者P＜0.01，后者P＜0.001。其他征象與對照組相比沒有顯著性差異。 二、造血干細(xì)胞移植后移植物抗宿主病相關(guān)肺部并發(fā)癥：28例病人中，彌漫性肺泡出血3例，HRCT表現(xiàn)為彌漫性磨玻璃樣改變及不均勻?qū)嵶兓虺什痪鶆蜩偳稑?馬賽克)改變。 肺水腫5例。3例呈心源性分布，CT

8、表現(xiàn)為肺門周圍的肺野中內(nèi)帶對稱性支氣管血管束增粗及周圍彌漫性磨玻璃樣影。2例呈非心源性肺水腫表現(xiàn)，HRCT掃描呈雙肺底部弧形磨玻璃影。 特發(fā)性肺炎綜合癥10例，2例表現(xiàn)為彌漫性肺泡滲出引起的磨玻璃樣高密度，胸膜下回避。1例表現(xiàn)為全肺透亮度減低，呈均勻?qū)ΨQ分布的彌漫性粟粒樣小結(jié)節(jié)改變，伴網(wǎng)狀小葉間隔增厚和小葉中心結(jié)節(jié)。其余以特發(fā)性間質(zhì)性肺炎，間質(zhì)纖維化為主要表現(xiàn)。 閉塞性細(xì)支氣管炎3例，CT表現(xiàn)可無明顯異常，或雙肺局限性輕

9、度肺氣腫和馬賽克樣改變，伴細(xì)支氣管擴(kuò)張，管壁增厚，小葉間隔增厚。組織學(xué)上主要表現(xiàn)為支氣管及細(xì)支氣管周圍炎性細(xì)胞浸潤、成纖維細(xì)胞增生，疤痕形成收縮致細(xì)支氣管肺泡腔狹窄閉塞。 閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化性肺炎7例。CT表現(xiàn)為不規(guī)則胸膜下或細(xì)支氣管周圍分布的斑片樣磨玻璃影或氣腔實變，呈典型的“馬賽克樣”改變(mosaicpattern)，部分以雙肺不規(guī)則分布的間質(zhì)纖維化機(jī)化為主，局部形成結(jié)節(jié)樣改變。2例出現(xiàn)縱隔和皮下氣腫。 三、白

10、血病并發(fā)卡氏肺囊蟲肺炎：所有病例均出現(xiàn)不同程度的GGO，5例出現(xiàn)斑片樣肺葉段的氣腔實變，結(jié)節(jié)1例，支氣管血管束增粗0例，5例出現(xiàn)小葉間隔增厚，4例出現(xiàn)小葉中心結(jié)節(jié)。研究組和對照組的上述6項CT表現(xiàn)對照分析顯示：除了支氣管血管束增粗明顯少于對照組，具有顯著性差異外，其他五項均沒有顯著性差異，但通過對研究組GGO分布模式的分析發(fā)現(xiàn)，卡氏肺囊蟲肺炎GGO的分布以肺門為中心的肺野中內(nèi)帶多見，初始以小葉性分布為主，隨著病情發(fā)展互相融合呈葉段性甚至

11、全肺彌漫性分布。 結(jié)論 一、白血病并發(fā)肺部侵襲性真菌感染： 1.侵襲性真菌感染是目前白血病人除細(xì)菌之外最多見的感染性并發(fā)癥，具有很高的致死率。常見的病原菌是曲霉菌和白色念珠菌，但是非白色念珠菌和其他酵母菌還有其他絲狀真菌的發(fā)病比例正在上升(如毛霉菌、熱帶念珠菌等)。最主要的風(fēng)險因子是長期嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少(白細(xì)胞計數(shù)＜500/ul，＞10天)；高強(qiáng)度的化療；異基因造血干細(xì)胞移植；外周血干細(xì)胞移植。長期廣譜抗生素

12、的使用及中心靜脈插管還有靜脈營養(yǎng)致院內(nèi)交叉感染也是導(dǎo)致真菌感染的危險因素。早期診斷及時治療可極大降低病人死亡率，胸部高分辨CT檢查以其高度的敏感性及真菌相對特異的影像學(xué)表現(xiàn)已成為當(dāng)前臨床早期診斷的重要手段。 2.“CT暈征”和“空氣新月征”是白血病肺部侵襲性真菌感染的特征性CT表現(xiàn)，與對照組相比具有統(tǒng)計學(xué)差異。CT暈征是病原菌檢測之前臨床早期行經(jīng)驗性抗真菌治療的主要依據(jù)，具有重要的臨床意義?？諝庑略抡麟m然具有定性診斷意義，但由于

13、出現(xiàn)相對較晚，對早期治療意義有限。侵襲性真菌感染也可出現(xiàn)肺葉段實變，間質(zhì)增厚，粟粒結(jié)節(jié)等改變，但沒有特異性，難和其他感染性疾病鑒別。 二、造血干細(xì)胞移植后并發(fā)移植物抗宿主病相關(guān)肺部并發(fā)癥： 1.移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease；GVHD)是異基因造血干細(xì)胞移植后主要的并發(fā)癥和造成死亡的主要原因。GVHD主要的靶器官是皮膚、腸道和肝臟，但GVHD致肺部非感染性并發(fā)癥越來越被人們所認(rèn)識。按發(fā)生

14、時期可分成急性GVHD和遲發(fā)的慢性GVHD并發(fā)癥。急性GVHD并發(fā)癥又分成：彌漫性肺泡出血、肺水腫、特發(fā)性肺炎綜合癥等三種；慢性GVHD并發(fā)癥主要包括：閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)、閉塞性細(xì)支氣管炎并機(jī)化性肺炎(BOOP)，也包括部分遲發(fā)的特發(fā)性肺炎綜合癥。正確診斷，及時處理肺部此類并發(fā)癥可以很大程度降低移植病人的死亡率。 2.胸部CT掃描特別是HRCT掃描是診斷此類并發(fā)癥的重要檢查方法。彌漫性磨玻璃改變和氣腔實變是急性GVHD肺部

15、最多見的CT表現(xiàn)，慢性GVHD期則以間質(zhì)增殖機(jī)化纖維化，馬賽克樣磨玻璃改變多見，但并非絕對，每一類型在上述改變的分布方式，范圍等存在較多的差異。 三、白血病并發(fā)卡氏肺囊蟲肺炎(PCP)： 1.PCP是一種機(jī)會性感染，早前以艾滋病(AIDS)的特異性并發(fā)癥被人們所認(rèn)識，近年來發(fā)現(xiàn)在白血病骨髓移植前后、器官移植后等病人中由于免疫力低下，也可發(fā)生PCP。PCP不經(jīng)治療的死亡率是100％，早期診斷及治療是降低其死亡率的關(guān)鍵。PC

16、P主要的侵犯部位是肺泡壁和肺泡管及周圍的間質(zhì)，組織學(xué)特點為肺泡腔內(nèi)大量泡沫樣物質(zhì)滲出、炎性細(xì)胞浸潤、肺泡上皮細(xì)胞損害和肺間質(zhì)膠原纖維組織增生，間質(zhì)水腫，肺泡間隔增寬。 2.雙肺門周圍肺野中內(nèi)帶分布的彌漫GGO和斑片樣氣腔實變是PCP較為特征的CT表現(xiàn)，但一般是中晚期的表現(xiàn)，不利于早期治療，而早期CT表現(xiàn)則缺乏特異性，因此，假如CT表現(xiàn)為肺野中內(nèi)帶多發(fā)小葉性分布的GGO，并有互相融合的趨勢，應(yīng)考慮經(jīng)驗性百炎凈抗PCP的預(yù)防和治療，