糖尿病腎臟并發(fā)癥

1、,Diabetic Nephropathy(DN),糖尿病腎病,糖尿病腎病包括:,一. 感染性病變 1. 腎盂腎炎 2. 腎乳頭壞死,二、血管性病變,大血管病變:腎動(dòng)脈硬化 2. 微血管病變（腎小球硬化） （1）結(jié)節(jié)性硬化 （2）滲出性硬化 （3）彌漫性硬化,WHO報(bào)告全世界1997年糖尿病患者約1.35億，2025將突破3.0億。在西方發(fā)達(dá)國家糖尿病腎病是導(dǎo)致ERSD的首因。,中國最新的數(shù)據(jù)顯示城

2、市人口的患病率在過去的20年內(nèi)翻了3倍，在2010年糖尿病患病人口將躍至3200萬。糖尿病腎病必將是未來ESRD的首因。,,ESRD累積發(fā)生率(%),持續(xù)蛋白尿的時(shí)間(年),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,4,8,12,16,20,0,10,20,30,—— 糖尿病腎病,,糖尿病病程（年）,蛋白尿患病率（%）,Type 2,Type 1,,,,,,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,糖尿

3、病病程與蛋白尿患病率,,Type 2,Type 1,,,,,,,,蛋白尿病程（年）,腎衰患病率（%）,Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127,蛋白尿病程與腎衰患病率,慢性腎衰的主要病因,70年代：1. 慢性腎炎2. 慢性間質(zhì)性腎炎3. 糖尿病腎病4. 其它90年代：1. 糖尿病腎病(USA 40%)2. 高血壓腎病(USA 33%)3. 慢性腎炎(USA 約10%) 4. 慢性

4、間質(zhì)性腎炎5. 缺血性腎病6. 其它：如囊性腎病,糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制,,血流動(dòng)力學(xué)因素,非血流動(dòng)力學(xué)因素,,,糖尿病腎病,,DN微血管病變的發(fā)病機(jī)理,腎內(nèi)血?jiǎng)恿W(xué)改變 腎小球高濾過狀態(tài)及腎血流量增加導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管通透性增加及蛋白尿，致腎小球硬化。葡萄糖的毒性效應(yīng)慢性高血糖時(shí)，過剩的葡萄糖與循環(huán)中的游離氨基酸及組織蛋白結(jié)合（非酶糖化），形成晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs)促使系膜細(xì)胞合成更多的細(xì)胞外基質(zhì)（E

5、CM)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞，系膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)及功能的改變。,病理生理改變?cè)缙冢?1. 腎臟體積增大約30%2. 腎小球?yàn)V過率增高20%-40%3. 腎血漿流量和濾過分?jǐn)?shù)也大多增高4. 控制不良時(shí)尿白蛋白排出增多患病2-5年后腎小球毛細(xì)血管基底膜增 厚,系膜區(qū)基質(zhì)增加,晚期：1.結(jié)節(jié)性腎小球硬化（Kimmelstiel-Wilson),結(jié)節(jié)呈圓形，橢圓形或錐形，直徑為20-200毫微米，內(nèi)含透明物質(zhì)，PAS染色陽性，可累及

6、數(shù)個(gè)腎小球。,2.滲出性腎小球硬化 （包囊內(nèi)小滴）,由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特質(zhì)積蓄在腎小球毛細(xì)血管外周，同時(shí)也可積蓄在球囊內(nèi)，使囊腔呈紡錘形。,3.彌漫性腎小球硬化,一般較輕，但病變范圍廣泛，使血管系膜以至整個(gè)腎小球基底膜增厚，電鏡檢查可發(fā)現(xiàn)血管系膜中有基膜樣物質(zhì)可以與結(jié)節(jié)性硬化同時(shí)存在。,臨床表現(xiàn),GFR增高 確診時(shí)已存在，并一直持續(xù)到出現(xiàn)蛋白尿,GFR增高是腎小球?yàn)V過過度，可能加速糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展,2. 蛋白尿,為糖

7、尿病腎病最重要的表現(xiàn)早期為微量白蛋白尿 （microalbuminuria),尿白蛋白排出量在20-200ug/分鐘（30-300mg/24h）臨床糖尿病腎病 尿白蛋白排出量>200ug/分鐘（>300mg/24h）,3. 腎病綜合征,約占10%，尿蛋白>3g/24h，血清蛋白降低，浮腫，預(yù)后差。,4. 高血壓,是晚期表現(xiàn)，但在早期就出現(xiàn)升高趨勢(shì)，高血壓可加速腎病的發(fā)展。,5. 腎功能衰竭,出現(xiàn)蛋白尿后GFR

8、呈進(jìn)行性下降，每月下降1ml/分鐘。 年輕患者多死于尿毒癥，老年患者多死于冠心病。,一旦出現(xiàn)臨床蛋白尿，絕大多數(shù)患者的腎功能逐漸減退，最終出現(xiàn)腎功能不全。而在腎衰進(jìn)展過程中，尿蛋白排泄量并不減少，與腎病綜合征同時(shí)存在，患者常合并貧血、營養(yǎng)不良，內(nèi)科治療非常困難。,6.其它表現(xiàn),糖尿病視網(wǎng)膜病變（95%以上）神經(jīng)病變（外周神經(jīng)和植物神經(jīng)）心血管病變壞疽,糖尿病腎病的臨床分期,分期 名稱

9、 結(jié)構(gòu)改變 血壓 白蛋白排泄率 GFRI 期 腎小球高濾過 腎臟體積增大 正常 正常 ↑約150ml/m （DM初期） II 期

10、正常白蛋白尿 基底膜增厚 可輕度↑ 正常， 約130－150 系膜基質(zhì)增加 運(yùn)動(dòng)后可 ↑ ml/mIII 期 微量白蛋白尿 II期病變明顯 ↑ 20-200ug/m 正常約130ml/m

11、 （早期DN） 部分小球結(jié)節(jié)硬化 Ⅳ 期 臨床糖尿病腎病 腎小球硬化 ↑ ↑ > 200ug/m ↓ <130 ml/m 腎小動(dòng)脈玻璃樣變 Ⅴ期 尿毒癥期

12、 腎單位閉鎖 ↑ ↑ ↓ 進(jìn)行性↓ 腎小球 荒廢 晚期<10 ml/m,,,,,診 斷,主要依據(jù)蛋白尿，除外其它原因：泌尿系感染，心力衰竭，腎小球腎炎，腎動(dòng)脈硬化。腎穿

13、刺活檢，必要時(shí)。,不考慮糖尿病腎病的現(xiàn)象,無白蛋白尿糖尿病病程<5年血清肌酐快速升高尿中有：紅細(xì)胞、白細(xì)胞和紅細(xì)胞管型?。ǎ玻担ィ常埃サ奶悄虿∧I病患者可以有血尿甚至紅細(xì)胞管型）,糖尿病腎病的預(yù)防及治療,早期嚴(yán)格控制血糖飲食療法：低蛋白飲食 0.8g/kg/d控制血壓：ACEI、ARB(降低蛋白尿，延緩腎功減退）治療高脂血癥：statin therapy 替代治療：血液透析、腹膜透析、腎移植,嚴(yán)格控制血糖,良好的控

14、制血糖能有效地預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展口服藥首選半衰期短、肝臟代謝的藥物（格列喹酮、格列吡嗪等）單純飲食及口服藥控制不好或已有腎功不全時(shí)，使用胰島素治療糖尿病治療需要強(qiáng)化控制血糖,飲食療法,蛋白質(zhì)：早期限制蛋白質(zhì)攝入量（0.8g/kg/d），可使臨床期DN的GFR下降速度減慢，穩(wěn)定腎功能。碳水化合物：適當(dāng)增加碳水化合物攝入以保證足夠熱量，避免蛋白質(zhì)和脂肪分解增加補(bǔ)充足夠的維生素,控制血壓,DN患者理想血壓水平為120／80

15、mmHg首選ACEI(降低蛋白尿，延緩腎功減退）ACEI不能耐受時(shí)可選用ARB鈣離子拮抗劑利尿劑：可使血糖升高、高尿酸血癥，不作為一線藥物行為治療包括：運(yùn)動(dòng)、降低體重，戒煙， 低鹽飲食,ACEI在糖尿病患者使用的優(yōu)點(diǎn),減少UAE，防止或延緩糖尿病腎病的發(fā)生或發(fā)展阻止血漿及腎組織內(nèi)Ang-II生成，擴(kuò)張腎小球出球小動(dòng)脈，降低腎小球內(nèi)動(dòng)脈壓，改善腎血流動(dòng)力學(xué)抑制Ang-II從而抑制腎組織多種細(xì)胞因子（PDGF、TGF-β1)，

16、這些因子促進(jìn)ECM生成抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，抑制GBM增厚,,血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）,主要拮抗AT-II的AT1受體AT1的主要病理生理作用： 交感神經(jīng)興奮，血管收縮 促進(jìn)Ald分泌，鈉潴留,,降血脂治療,DM尤其伴腎病者血脂異常多見HMG-CoA還原酶抑制劑降脂減少蛋白尿延緩腎小球硬化其機(jī)制不能完全用膽固醇改變來解釋,延緩T2DM腎病進(jìn)展的建議,其他措施：戒煙，降體重，運(yùn)動(dòng)，降低蛋白和鹽