糖尿病腎病替代治療及并發(fā)癥

1、糖尿病腎病與透析,,糖尿病腎病腎功能衰竭,腎功能衰竭是糖尿病腎病終末期表現(xiàn)，特別是胰島素依賴型糖尿病的發(fā)病率更高。歐美國(guó)家糖尿病腎病所致腎功能衰竭在所有腎衰竭病因中占首位。我國(guó)2001年透析移植登記表明，糖尿病腎衰竭的比例也較以往明顯增加，在透析人群中占9-11%。,糖尿病腎病腎功能衰竭,糖尿病除引起腎衰竭外，還會(huì)引起其他器官嚴(yán)重病變，如視網(wǎng)膜病變、周圍血管神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變、冠脈粥樣硬化等。因此糖尿病腎病腎衰竭患者在透

2、析過(guò)程中極易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥。對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立、穿刺和護(hù)理帶來(lái)難度。,糖尿病腎病腎功能衰竭,糖尿病腎病腎衰竭患者同時(shí)合并多臟器病變，尤其是心腦血管病變尤為顯著。如何提高糖尿病腎病腎衰竭患者的透析質(zhì)量，減少透析并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生存率，對(duì)腎臟?？漆t(yī)師提出嚴(yán)峻的考驗(yàn)。,開(kāi)始透析時(shí)機(jī),糖尿病腎病的治療分為非腎臟替代治療和腎臟替代治療兩個(gè)階段。非腎臟替代治療用于糖尿病腎病分期的I~IV期。非腎臟替代治療主要通過(guò)加強(qiáng)血糖血壓

3、控制、減輕腎小球內(nèi)壓以延緩腎功能衰竭的進(jìn)展。,開(kāi)始透析時(shí)機(jī),糖尿病腎病進(jìn)入終末期腎衰竭或尿毒癥期，應(yīng)開(kāi)始腎臟替代治療。主要措施包括血液透析、腹膜透析、腎移植和腎臟胰腺聯(lián)合移植。對(duì)于糖尿病腎病患者，透析開(kāi)始時(shí)間較非糖尿病腎衰竭患者相對(duì)要早，Ccr下降至15~20ml/min時(shí)應(yīng)開(kāi)始腎臟替代治療。,開(kāi)始透析時(shí)機(jī),糖尿病腎衰竭患者如有明顯的尿毒癥癥狀、心力衰竭、難以控制的高血壓、難以控制的高血容量、視網(wǎng)膜病變者應(yīng)更早開(kāi)始透析治療。

4、糖尿病腎病腎衰竭患者盡早開(kāi)始透析治療有望延緩視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),血管通路 1.糖尿病腎病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟需要較長(zhǎng)的時(shí)間，開(kāi)始透析之前3~6個(gè)月應(yīng)準(zhǔn)備動(dòng)靜脈瘺。 2.糖尿病終末期患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路1年存活率為70%，2年存活率為67%。 3.人造血管1年存活率為69%。,（一）與血管通路有關(guān)的問(wèn)題,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),血管通路 4.血管通路的存活率較非糖尿病腎病腎衰竭

5、患者內(nèi)瘺的存活率明顯減低。 5.糖尿病腎病內(nèi)瘺主要并發(fā)癥有血栓形成、狹窄、感染、假性動(dòng)脈瘤等。,（一）與血管通路有關(guān)的問(wèn)題,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),原因 糖尿病腎病患者在接受腎臟替代治療時(shí)急性并發(fā)癥和長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生率較非糖尿病患者高。糖尿病腎病患者較其他原因所致腎衰竭患者更易出現(xiàn)低血壓，其發(fā)生率約占20%。,（二）低血壓,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),糖尿病腎病腎衰竭患者發(fā)生低血壓的原因有： 1.由于惡心、嘔吐，血容量

6、不足； 2.心臟疾病導(dǎo)致心臟舒縮功能減退； 3.大量蛋白尿、進(jìn)食不足導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良； 4.腎性貧血。,（二）低血壓,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),處理要點(diǎn)： 1. 透析過(guò)程加強(qiáng)巡視，密切觀察患者癥狀改變，如有異常，及時(shí)停止超濾、減慢血流量、回輸鹽水； 2. 密切監(jiān)測(cè)血壓及心率變化； 3. 區(qū)分低血壓及低血糖表現(xiàn)； 4. 加強(qiáng)與患者溝通，如有自覺(jué)不適，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。,（二）低血壓,糖尿病腎

7、衰竭透析要點(diǎn),原因 透析期間，糖尿病腎病患者胰島素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀外移，使其更易發(fā)生高鉀血癥。處理 1）加強(qiáng)宣教，告知飲食及胰島素治療的重要性，定期檢測(cè)血糖、糖化血紅蛋白等指標(biāo)，應(yīng)用胰島素治療； 2）告知患者如出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻，應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生，立即來(lái)醫(yī)院進(jìn)行緊急透析。,（三）高鉀血癥,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),原因 由于全身血管病變，糖尿病腎病患者高血壓 的發(fā)生率較非糖

8、尿病透析患者高；引起高血壓的原因主要包括容量依賴型和腎素依賴型。一般通量依賴型高血壓在透析清除過(guò)多水分后即會(huì)改善；腎素依賴型高血壓需依靠進(jìn)行血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。,（四）高血壓,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),處理 1）正確評(píng)估干體重，嚴(yán)格限制透析間期體重的增長(zhǎng)； 2）加強(qiáng)透析管理，使患者得到充分的透析； 3）避免低血壓，透析當(dāng)天勿服降壓藥； 4）對(duì)服用ACEI或ARB患者應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生； 5

9、）減壓治療的同時(shí)應(yīng)防止幅度過(guò)大導(dǎo)致低血壓。,（四）高血壓,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),原因 1）糖尿病腎病透析患者進(jìn)食差，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充不夠； 2）血糖控制不佳導(dǎo)致糖異生和肌肉分解，蛋白合成障礙； 3）透析過(guò)程及尿中蛋白質(zhì)丟失患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良； 4）傷口愈合延遲，易發(fā)生感染； 5）周圍血管硬化，穿刺后血管修復(fù)較慢，易引起穿刺失敗、血腫、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞和感染。,（五）感染與營(yíng)養(yǎng)不良,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),處

10、理 1）嚴(yán)格之行無(wú)菌操作技術(shù)； 2）嚴(yán)格清潔穿刺部位，提高穿刺成功率； 3）要求患者做好個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡、勤更衣、防止感染； 4）季節(jié)變換時(shí)應(yīng)注意保暖，防止呼吸道感染； 5）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，少尿、無(wú)尿患者應(yīng)控制水分并限制鈉鹽攝入。,（五）感染與營(yíng)養(yǎng)不良,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),糖尿病患者存在微血管病變，許多患者存在因視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的失明，失明患者活動(dòng)極不方便，日常生活無(wú)法自行照料。糖尿病透析患者合并

11、視網(wǎng)膜病變，視力嚴(yán)重受損，可導(dǎo)致各種心理問(wèn)題，需加強(qiáng)心理輔導(dǎo)。只有加強(qiáng)血糖血壓控制，才能減少糖網(wǎng)的發(fā)生。,（六）視網(wǎng)膜病變,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),5~25%糖尿病透析患者發(fā)生外周血管病變。33%患者表現(xiàn)為無(wú)脈。有6%患者出現(xiàn)肢體潰爛、壞疽，最終需要截肢。血管介入技術(shù)的應(yīng)用，可解決部分糖尿病透析患者的外周血管病變。,（七）外周血管病變,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),維持性血液透析的糖尿病腎病患者對(duì)胰島素的敏感性可升高或下降，因此其胰島素調(diào)

12、節(jié)較困難。糖尿病腎病患者因胰島素代謝異常，血糖脆性大，極易出現(xiàn)血糖波動(dòng)，低血糖的發(fā)生率高。糖尿病腎病透析患者飲食不規(guī)律，血糖難以規(guī)律控制。,（八）血糖和胰島素的調(diào)節(jié),糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),糖尿病腎病患者出現(xiàn)低血糖的原因： 1）透析不充分，食欲下降，患者進(jìn)食減少； 2）腎功能衰竭導(dǎo)致胰島素降解率下降，內(nèi)源性胰島素增加； 3）使用β受體阻滯劑，干擾糖的代謝； 4）使用無(wú)糖透析液； 5）充分透析后，患者對(duì)胰島素

13、敏感性增加； 6）糖尿病胃輕癱可導(dǎo)致患者胃排空延遲，出現(xiàn)餐后低血糖。,（八）血糖和胰島素的調(diào)節(jié),糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),低血糖處理要點(diǎn)： 1）開(kāi)始透析患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血糖變化； 2）血透效果好的患者，應(yīng)適當(dāng)減少胰島素用量； 3）如透析液不含糖，血透前一次的胰島素應(yīng)減量或停用； 4）如患者出現(xiàn)頑固性低血糖，則考慮含糖0.2%的透析液； 5）警惕夜間反復(fù)低血糖發(fā)生導(dǎo)致大腦功能受損。,（八）血糖和胰島素的調(diào)節(jié),糖

14、尿病腎衰竭透析要點(diǎn),幾乎所有糖尿病腎病終末期患者都會(huì)發(fā)生一過(guò)性和（或）永久性抑郁狀態(tài)。失明、害怕截肢、飲食和飲水限制的壓力均促成抑郁狀態(tài)的發(fā)生。透析過(guò)程低血壓導(dǎo)致透析時(shí)間縮短，影響透析質(zhì)量效果。,（九）心理和社會(huì)問(wèn)題,糖尿病腎衰竭透析要點(diǎn),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)到患者發(fā)生抑郁狀態(tài)的可能。在有效的腎臟替代治療和藥物治療的基礎(chǔ)上，需注重人文關(guān)懷，多開(kāi)導(dǎo)患者?？勺尰颊叨鄥⒓右恍┛祻?fù)組織。必要時(shí)給予抗抑郁治療。,（九）心理和社會(huì)問(wèn)題,總