糖尿病血管并發(fā)癥的防治

1、1,糖尿病血管并發(fā)癥的防治,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院,田晨光 教授,更新知識(shí)結(jié)構(gòu)完善思維模式,,內(nèi) 容,糖尿病是血管病嗎?糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治糖尿病早期腎病病變的防治,www.1ppt.com,LOGO,糖尿病流行病學(xué),2003年IDF報(bào)告全球糖尿病患者超過(guò)1.94億 2006年IDF第19屆會(huì)議報(bào)告全球成年人糖尿病患病率大于 5.7%，糖尿病 患者超過(guò)2.3億 IDF預(yù)計(jì)

2、2025年全球糖尿病患病率接近7%，糖尿病患者可達(dá)3.33億 全球T2DM發(fā)病率最高的是太平洋島國(guó)瑙魯(Naura)和美國(guó)皮瑪(Pima)印 地安人* 目前世界DM人數(shù)最多的3個(gè)國(guó)家為：中國(guó)、印度、美國(guó) 中國(guó)有超過(guò) ？千萬(wàn)糖尿病患者,糖尿病患病率日益增長(zhǎng),標(biāo)化后：9.7%,Wenying Yang,et al ,Prevalence of Diabetes among Men and Women in China

3、,The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDCINE,2010,362：1090-1101,糖尿病慢性并發(fā)癥,患病率高 致殘率高 死亡率高 醫(yī)藥費(fèi)高,心血管疾病,腦血管疾病,下肢血管病變,神經(jīng)病變,腎臟病變,眼睛病變,微血管病變,大血管病變,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,糖尿病足,,,皮膚病變,7,8,T2DM與正常人群各類嚴(yán)重疾病的患病率比較,3倍,17倍,5-7倍,25倍,心腦

5、血管疾病 失明 尿毒癥 截肢,在美國(guó)，糖尿病腎病占尿毒癥病人的25%，占西方國(guó)家終末期腎病的首位。,9,如果糖尿病沒(méi)有血管并發(fā)癥糖尿病將不是一個(gè)重大的公共健康問(wèn)題第64屆ADA大會(huì)Banting獎(jiǎng)得主Brownlee博士,糖尿病是血管病嗎？,糖尿病與血管病伴發(fā)率高糖尿病是冠心病的等危癥糖尿病是血管病脂肪代謝紊亂可能是疾病的源頭,心血管疾病是糖尿病病人常見、多發(fā)患病和死亡原因；約>50

6、%的新診斷的2型糖尿病患者存在心血管疾病的證據(jù)；動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病患者主要死亡原因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占 75％腦血管或外周血管病變占 25% 動(dòng)脈粥樣硬化性疾病占糖尿病患者住院原因>75%,糖尿病大血管病變,《中國(guó)糖尿病防治指南》,,生存率,隨訪時(shí)間（日）,正常,糖耐量低減（IGT）,新發(fā)糖尿病,已知糖尿病,歐洲心臟調(diào)查：糖代謝狀況與生存率密切相關(guān),Cardiovascular Diseases in Europe

7、Euro Heart Survey 2006,糖尿病患者多死于冠心病,2型糖尿病患者死亡率,男性,女性,,倫敦瑞士華沙柏林薩格勒布香港東京哈瓦那奧克蘭亞利桑那,100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100,,,,缺血性心臟病 腦血管疾病 其它,Morrish NJ,

8、et al. Diabetologia. 2001;44[suppl 2]:S14-S21.,2007 ESC/EASD 糖尿病增加心臟猝死風(fēng)險(xiǎn)更加顯著,心臟猝死風(fēng)險(xiǎn),1.6倍,2.5倍,3.0倍,,Ryden L, et al. Eur Heart J. 2007 Jan;28(1):88-136.,2型糖尿病與冠心病等同風(fēng)險(xiǎn)Diabetes as a CHD Risk Equivalent,... “Diabetes i

9、s a cardiovascular disease.”,Circulation 1999; 100: 1134-46,16,高血糖促使IMT增厚,Temelkova-Kurktschiev TS, Koehler C, et al. Diabetes Care, 2000, 23:1830-1834,* 與健康對(duì)照組和NGT組相比， 達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義**與健康對(duì)照組、NGT組和IGT組相比 達(dá)到顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,,,,,,,

10、,,,,,,,,健康對(duì)照組,IGT,2型糖尿病,NGT,N=100,N=152,N=109,N=68,AMI應(yīng)激性高血糖：死亡危險(xiǎn)增加,Capes SE et al. Lancet. 2000;355:773-8.,高血糖降低PCI生存率,Kardiol Pol. 2007 Sep;65(9):1031-8,接受PCI治療的急性冠脈綜合征患者n=1027,生存率%,PCI：Percutaneous Coronary Intervent

11、ion,糖尿病并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制,糖尿病發(fā)病機(jī)制,Richard Olsson, Per-Ola Carlsson The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 38 (2006) 710–714,1. 胰島內(nèi)有豐富的血管竇，形態(tài)類似腎小球2. 胰島內(nèi)皮細(xì)胞具有高度通透性、細(xì)胞窗豐富， 是外分泌部位血管內(nèi)皮細(xì)胞的10倍3. 其表面受體的種類有80

12、%不同于外分泌血管 內(nèi)皮細(xì)胞4 .以葡萄糖依賴的方式調(diào)節(jié)NO的合成5 .胰島血管內(nèi)皮細(xì)胞不僅僅是屏障作用 而是可 以分泌多種血管活性物質(zhì)、血管生成因子、 完整的RAS系統(tǒng)和其他多種生長(zhǎng)因子,胰島內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞The pancreatic islet endothelial cell,Micrograph showing the rich vascularity of a human pancreaticis

13、let. The microvascular endothelium is visualized by staining with thelectin Bandeiraea simplicifolia (red).,?,Richard Olsson, Per-Ola Carlsson The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 38 (2006) 71

14、0–714,Gudbjornsdottir S et al J Clin Endocrinol Metab 88:4559–4564,FIG. 1. Arterial ? , venous ?, and interstitial ? insulin during a two-step clamp (study 3). Mean seam.,血管與組織的中胰島素水平,血管活性藥物增加胰腺血流,增加胰島素分泌，改善血糖,Z. Hua

15、ng, L. Jansson and . Sjoholm Clinical Science (2007) 112, 00–00,“糖尿病就是心血管疾病” 的臨床新理念早已在國(guó)內(nèi)外叫響,,Grundy SM, et al. Circulation 1999;100:1134-1146.,Macfarline’s Law,When a number of conflicting theories co-exist, any poi

16、nt on which they all agree is the one most likely to be wrong,氧化應(yīng)激 引起胰島素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”Camillo Golgi lecture,2004 EASD, Mun

17、ich,Germany，Antonio Ceriello,氧化應(yīng)激的定義,機(jī)體遭受有害刺激時(shí)，自由基的產(chǎn)生與抗氧化防御之間的失衡導(dǎo)致組織損傷自由基：活性氧（ROS）包括超氧陰離子、羥自由基、過(guò)氧化氫、一氧化氮等抗氧化防御系統(tǒng)：酶促防御系統(tǒng)：超氧化物歧化酶（SOD）過(guò)氧化氫酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶非酶促防御系統(tǒng)：維生素E、C、谷胱甘肽,29,Antonio Ceriello ,ATVB. 2004;24:816,高血糖通過(guò)氧化應(yīng)激造

18、成危害,大血管并發(fā)癥的治療,降血壓降血糖調(diào)血脂改善血液粘滯度抗氧化應(yīng)激,31,國(guó)家十五科技攻關(guān)課題項(xiàng)目,報(bào)道:第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院【分組】 血糖和血壓控制組 32例 血糖血壓和血脂控制組 32例 血糖血壓和血脂控制加維生素E組 32例 血糖血壓和血脂控制加復(fù)方丹參滴丸組 34,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，Aug 2010Vo1.30 No.8,復(fù)方丹參滴丸對(duì)T2DM大血管病

19、變的影響,【觀察指標(biāo)】患者4周來(lái)院一次，測(cè)量血壓及空腹血糖；半年空腹測(cè)體重、腰圍、臀圍、胰島素水平、TC、HDL- C、LDL-C、TG、糖化血紅蛋白；治療后1、3、5年時(shí)均行超聲檢查頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度。,32,結(jié)果:治療前后各項(xiàng)代謝指標(biāo)變化比較HDL-C,*#,*#,**# #,**#,*#,與本組治療前比較,*P<0.05, * * P<0.01;與本組治療1年比較, # P<0.05, # # P&l

20、t;0.01;與A組同期比較,O P<0.05;與B組同期比較, ※ P<0.05;與C組同期比較, ⊙ P<0.05,※,33,結(jié)果:治療前后各項(xiàng)代謝指標(biāo)變化比較LDL-C,與本組治療前比較,*P<0.05, * * P<0.01;與本組治療1年比較, # P<0.05, 與本組治療3年比較, ?P<0.05;與C組同期比較, ⊙ P<0.05,#,#,⊙,* *,# ?,34,結(jié)果

21、:治療前后頸動(dòng)脈IMT變化比較,與本組治療前比較,*P<0.05, * * P<0.01; 與A組同期比較,O P<0.05, O O P<0.01;與B組同期比較, ※ P<0.05;與C組同期比較, ⊙ P<0.05,*,* *,* * O,* * O O,* O O ※ ⊙,35,結(jié)果:治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)中膜斑塊形成情況比較,與本組治療前比較,*P<0.01; 與A組同期比較,O P&l

22、t;0.05;與B組同期比較, ※ P<0.05;與C組同期比較, ⊙ P<0.05,*,*,* O,※,O *※ ⊙,%,36,初步結(jié)論,病程＜ 1 年的糖尿病患者，經(jīng)過(guò)5年隨訪發(fā)現(xiàn)在血糖控制無(wú)明顯差異的狀態(tài)下，復(fù)方丹參滴丸能明顯抑制糖尿病患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜的增厚，并能顯著減少頸動(dòng)脈內(nèi)斑塊的數(shù)量。復(fù)方丹參滴丸的早期干預(yù)治療能明顯延緩糖尿病患者大血管病變的發(fā)生和發(fā)展,對(duì)糖尿病大血管病變有直接的保護(hù)作用。,內(nèi) 容,

23、糖尿病是血管病嗎?糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治糖尿病早期腎病病變的防治,38,糖尿病視網(wǎng)膜病變干預(yù)研究,,早期：可無(wú)自覺癥狀，視力無(wú)影響,,視物模糊、視力下降、眼前閃光、眼部不適黃斑區(qū)受累：視野中心暗影、中心視力下降、視物變形視網(wǎng)膜小血管破裂，進(jìn)入玻璃體：黑影飄動(dòng)新生的血管大量出血進(jìn)入玻璃體：視力受損，僅存光感黃斑區(qū)以外的視網(wǎng)膜脫落：視野缺損,,失明,,看不清啊~,糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn),www.1

24、ppt.com,LOGO,糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,,血液黏稠度改變血流動(dòng)力學(xué)異常,微循環(huán)障礙,細(xì)胞因子的影響IGF TGF IL-1,,,氧化應(yīng)激與內(nèi)皮細(xì)胞損傷,遺傳因素及缺鋅、鎂,www.1ppt.com,LOGO,糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機(jī)制,視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的病理改變：周細(xì)胞減少，基底膜增厚，內(nèi)皮細(xì)胞的損害，紅細(xì)胞的改變和血小板粘性的增加，使得視網(wǎng)膜毛細(xì)血管發(fā)生閉塞和滲漏，進(jìn)而引起視網(wǎng)膜缺血。,,,,DR

25、的國(guó)際臨床分型,,,,,1,2,3,內(nèi)科藥物治療（西藥、中藥）,局部處理（光凝、冷凝）,手術(shù)治療（玻璃體切割等）,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,綜合治療,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,內(nèi)科治療,,血糖,血壓,血脂,戒煙,分期治療原則,,1期2期 3期4期5期,,,,,,,內(nèi)科綜合治療中藥干預(yù)治療,中藥輔助治療,,,,中藥維護(hù)治療,DM,,NPDR,,PDR,增殖前期,增殖期,增殖后期,激光治療,玻切手術(shù),再次手術(shù),補(bǔ)激光治療,補(bǔ)激光治療

26、,治療建議,抗“三高”（阿斯匹林、羥苯磺酸鈣 ） 高血粘滯、高血小板聚集、高毛細(xì)血管通透性。自由基清除劑（谷胱甘肽、Vc、SOD）：減少脂質(zhì)過(guò)氧化，保護(hù)內(nèi)皮及周細(xì)胞組胺受體拮抗劑（氯雷他定、賽庚定）：可減少視網(wǎng)膜血管滲透性ACEI OR ARB： 改善糖尿病高血壓患者眼底血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境上皮細(xì)胞增殖抑制劑：防止虹膜新生血管的形成醛糖還原酶抑制劑（依帕司他\氨基胍）：改善糖尿病多元醇的紊亂,糖尿病視網(wǎng)膜病變的

27、治療,內(nèi)科治療,新近研究發(fā)現(xiàn)： 復(fù)方丹參滴丸可通過(guò)糾正血液流變性及其 成分異常、增強(qiáng)纖溶活性而改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、 減輕視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧狀態(tài)，對(duì)糖網(wǎng)有良 好的防治作用。,糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療,內(nèi)科治療,復(fù)方丹參滴丸,【主要成分】丹參、三七及冰片【藥理作用】對(duì)缺血心肌有保護(hù)作用；使體外血小板聚集率降低；增加離體大鼠心臟的冠狀動(dòng)脈血流量；舒張K+誘發(fā)的家兔主動(dòng)脈條和豬冠狀動(dòng)脈環(huán)的

28、收縮。紅細(xì)胞最大變形指數(shù)增高。,復(fù)方丹參滴丸改善微循環(huán)障礙原理,,,,,,,,,,,,遷移,抗肥大細(xì)胞脫顆粒,抗白蛋白滲出,,丹參(丹參素),三七(三七總皂苷),ICAM-1-CD18/11b,,,,,,,,,,,,,XO,O2-,O2,,H2O2,O2-,O2,NADH oxidase,H2O2,,,,,滾動(dòng),抗白細(xì)胞粘附,,,,,SOD,catalase,SOD,catalase,,,抗血小板聚集,,,,,,抗氧化,,,www.

29、1ppt.com,LOGO,現(xiàn)代中藥復(fù)方丹參滴丸對(duì)糖網(wǎng)的預(yù)防和治療作用的研究,1,2,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)部分,臨床研究部分,復(fù)方丹參滴丸對(duì)糖網(wǎng)防治作用的研究,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭苽洌?腹腔注射鏈脲佐菌素（streptozotocin，STZ）60mg/kg腹腔一次注射，3天后尾靜脈取血測(cè)非空腹血糖大于15mmol/L為造模成功對(duì)照組：腹腔注射生理鹽水，不用丹滴，觀察6月；模型組：腹腔注射鏈脲佐菌素，不用丹滴，觀察6月；干預(yù)組：腹腔注

30、射鏈脲佐菌素，用丹滴，觀察6月,衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院,,180天病程時(shí)處死動(dòng)物，摘取眼球視網(wǎng)膜微血管形態(tài)學(xué)改變的觀察： 1）透射電鏡觀察； 2）光鏡觀察視網(wǎng)膜微血管形態(tài)和結(jié)構(gòu)生化檢測(cè)： 1）血液流變性； 2）NO、MDA、GSH-PX,,觀察指標(biāo),www.1ppt.com,LOGO,結(jié)果：視網(wǎng)膜微血管形態(tài)學(xué)觀察,視網(wǎng)膜消化鋪片光鏡觀察（PAS ×200 ）,?對(duì)照組：動(dòng)脈（A）旁毛細(xì)血管網(wǎng)排列比較規(guī)律、

31、走向比較直；?模型組：動(dòng)脈（A）旁毛細(xì)血管網(wǎng)排列明顯紊亂；?滴丸組：病變較模型組有明顯減輕。,,www.1ppt.com,LOGO,結(jié)果：視網(wǎng)膜微血管形態(tài)學(xué)觀察,視網(wǎng)膜消化鋪片光鏡觀察（PAS×1000 ）,E P,E,E,E,E,E,P,P,P,,P,E,?,?,?,?對(duì)照組：內(nèi)皮細(xì)胞（E）、周細(xì)胞（P）排列比較規(guī)律；?模型組：周細(xì)胞明顯丟失、內(nèi)皮細(xì)胞增生成微血管瘤樣改變；?滴丸組：周細(xì)胞丟失、內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯減輕。

32、,E,,www.1ppt.com,LOGO,,視網(wǎng)膜光鏡下形態(tài)學(xué)觀察（PAS ×400 ）,,結(jié)果：視網(wǎng)膜微血管形態(tài)學(xué)觀察,www.1ppt.com,LOGO,生化檢測(cè),視網(wǎng)膜微血管透射電鏡觀察（×5000）,?對(duì)照組：內(nèi)皮細(xì)胞（E）、周細(xì)胞（P）周圍皆有較薄的一層基底膜；?模型組：周細(xì)胞明顯腫脹、突向管腔，管腔明顯狹窄，基底膜增厚；?滴丸組：病變較模型組明顯減輕。,?,?,,www.1ppt.com,LOGO,

33、生化檢測(cè),紅細(xì)胞壓積（%）,注：與對(duì)照組比較**P<0.01; 與模型組比較▲ P<0.05,**,▲,,,www.1ppt.com,LOGO,生化檢測(cè),血漿粘度（mPa.s）,注：與對(duì)照組比較*P<0.05；與模型組比較▲ P<0.05,*,▲,,,www.1ppt.com,LOGO,生化檢測(cè),全血粘度（mPa.s）,*,▲,注：與對(duì)照組比較*P<0.05；與模型組比較▲ P<0.05,,www.

34、1ppt.com,LOGO,生化檢測(cè),纖維蛋白原（g／dl ）,**,▲,注：與對(duì)照組比較**P<0.01；與模型組比較▲ P<0.05,,生化檢測(cè),6個(gè)月GSH-PX、MDA及NO比較,*,▲,注：與對(duì)照組比較*P<0.05；與模型組比較▲P<0.05,(u),,www.1ppt.com,LOGO,,總 結(jié),本實(shí)驗(yàn)顯示其預(yù)防性給藥可明顯減輕或延緩糖尿病大鼠DR的發(fā)生，故復(fù)方丹參滴丸應(yīng)用于臨床將可能有效地預(yù)防

35、DR的發(fā)生、發(fā)展。,,,,總 結(jié),抗血小板聚集；血管內(nèi)皮保護(hù)；糾正血液流變性及增強(qiáng)纖溶活性而改善了微循環(huán)；減輕氧自由基損傷，提高機(jī)體抗脂質(zhì)過(guò)氧化的作用。,,復(fù)方丹參滴丸改善糖網(wǎng)的機(jī)理,www.1ppt.com,LOGO,,納入：收集58例Ⅰ～Ⅲ期的II型DR患者； 分組：其中治療組30例60只眼，對(duì)照組28例56只眼。 干預(yù)：治療組口服復(fù)方丹參滴丸，15粒／次，3次／日。 對(duì)照組口服多貝斯，5

36、00mg／次，3次／日。 療程：用藥90天。 療效性評(píng)價(jià)：視力、眼底彩圖、眼底熒光血管造影，視野 安全性評(píng)價(jià)：血尿便常規(guī)、心電圖、 肝腎功能、空腹血糖,,臨床研究： 復(fù)方丹參滴丸對(duì)糖網(wǎng)的預(yù)防和治療作用的研究,病源：中日友好醫(yī)院眼科門診、 天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院門診,www.1ppt.com,LOGO,,復(fù)方丹參滴丸對(duì)DR患者視力的影響,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,

37、10,15,20,25,30,治療前,治療后,治療前,治療后,血管瘤數(shù),出血面積,多貝司,復(fù)方丹參滴丸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1,1.2,治療前,治療后,視力,多貝斯,復(fù)方丹參滴丸,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,0.4,0.8,1.2,治療前,治療后,視力,,多貝斯,,復(fù)方丹參滴丸,與治療前比較* P＜0.05;治療后組間比較#P＜0.05,,*,#,www.1pp

38、t.com,LOGO,,復(fù)方丹參滴丸對(duì)DR患者視野的改善作用,治療前 治療后,,,正常區(qū),輕度缺損區(qū),重度缺損區(qū),,,,,www.1ppt.com,LOGO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,治療前,治療后,視野,,多貝斯,,復(fù)方丹參滴丸,與治療前比較* P＜0.05;治療后組間比較#P＜0.05,,*,*,#,復(fù)方丹參滴丸對(duì)DR患者視野的改善

39、作用,Modified 7-standard Fields,Modified 7-standard FieldsLeft eye,Field 1,Field 2,Modified 7-standard FieldsLeft eye,Field 4,Field 6,Modified 7-standard FieldsLeft eye,Field 5,Field 7,Background retinopathy,Level 1,Lev

40、el 2,Preproliferative retinopathy,Level 4,Level 6,www.1ppt.com,LOGO,,復(fù)方丹參滴丸對(duì)DR眼底血管瘤改善作用,治療前 治療后,www.1ppt.com,LOGO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,治療前,治療后,血管瘤,,多貝斯,,復(fù)方丹參滴丸,與治療前比較* P＜0.05;治療后組

41、間比較#P＜0.05,,*,*,#,復(fù)方丹參滴丸對(duì)DR眼底血管瘤改善作用,www.1ppt.com,LOGO,,復(fù)方丹參滴丸對(duì)DR眼底出血灶的改善作用,治療前 治療后,黃斑,視盤,黃斑,視盤,www.1ppt.com,LOGO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,3,4,治療前,治療后,出血灶,,多貝斯（羥苯磺酸鈣）,,復(fù)方丹參滴丸,*,#,與治療前比較*

42、 P＜0.05;治療后組間比較#P＜0.05,,復(fù)方丹參滴丸對(duì)DR眼底出血灶的改善作用,www.1ppt.com,LOGO,,,總結(jié),改善DR患者的視力改善DR患者的視野減少DR患者的眼底血管瘤減少DR患者的出血面積 對(duì)DR患者的腎功、空腹血糖無(wú)影響,,復(fù)方丹參滴丸(15粒／次，3次／日)服用90日,內(nèi) 容,糖尿病是血管病嗎?糖尿病大血管并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治糖尿病早期腎病病變的防治,糖尿病性腎病(

43、DN)的防治,DN診斷和分期,Ⅰ期: 高濾過(guò)期(三高狀態(tài),Ccr↑30~40%)Ⅱ期: 基底膜增厚期(尿蛋白排泄率正常)Ⅲ期: 隱性期(早期糖尿病腎病)尿微量白蛋白: 30-300mg/24h/20-200?g/min / Ccr↓近正常Ⅳ期：臨床腎病期(持續(xù)蛋白尿) 尿蛋白>300mg/24h; />200?g/minⅤ期：腎功能衰竭期 Ccr顯著↓Cr ↑,Ccr能較早反映腎小

44、球損害,正常人90-110ml/min,早期>150ml/min為異常; 用Scr診斷腎衰, 要在腎小球損要>50%, Scr才增高 Cockcroft-Gault方程： (140-年齡)×體重(kg) Ccr(ml/min)= × 0.85(女)

45、 0.814 × Cr(umol/L),,1. 早期評(píng)價(jià)腎小球功能: Ccr優(yōu)于Scr,Ccr是內(nèi)生肌酐清除率，可反映腎小球?yàn)V過(guò)功能，腎臟功能受損時(shí)首先表現(xiàn)為Ccr下降。Scr是血清肌酐，正常情況下體內(nèi)肌酐產(chǎn)生速度為每分鐘1毫克，只有當(dāng)腎臟功能失代償時(shí)，Scr才能上升。,(2) 早期發(fā)現(xiàn)腎病(Ⅰ/Ⅱ期): Ccr有價(jià)值 早期(高濾過(guò)期)

46、 Ccr 增高30~40% 輕度損害 70-51ml/min 中度損害 50-31ml/min 重度損害 <30ml/min 早期腎功能衰竭 20-11ml/min

47、 晚期腎功能衰竭 10-6ml/min 終末期腎功能衰竭 <5ml/min,2. 早期評(píng)價(jià)腎小管功能,(1) 反映近端小管功能： 尿?2-MG(早于尿微量白蛋白出現(xiàn)之前） 尿NAG酶(?-N-乙酰-葡萄糖苷酶) (2) 反映遠(yuǎn)端腎小管功能： 12h尿禁水滲透壓(正常800) ↓3

48、00↓200 尿比重(毛森他試驗(yàn)) 血糖/尿糖 例如：通常血糖在10-11mmol/L, 尿糖才陽(yáng)性。 遠(yuǎn)端腎小管損傷時(shí)，即使血糖不很高，尿 糖亦常呈陽(yáng)性,DM者，多數(shù)在腎小球沒(méi)改變時(shí)，腎小管已有改變,治療思路:控制六高、綜合治療,1.高血糖： HbA1c1g/24h，<125/75mmHg,3.高血脂：加重胰島素抵抗，促進(jìn)

49、動(dòng)脈硬化 CHO<4.0mmol/L LDL-C<2.0mmol/L4.高血粘：血液粘度增高—阿司匹林\復(fù)方丹參滴丸 5.高體重：肥胖—胰島素抵抗—是代謝障礙的核心基礎(chǔ) 腰圍：男102cm,女85cm, BMI<246.高蛋白尿：ACEI, ARB,治療思路:控制六高、綜合治療,糖尿病腎病治療,ACEI或ARB為首選藥物，理由是：

50、相同降壓，ACEI具有更大的腎保護(hù)作用腎內(nèi)RAS活性增高，尤其ACE基因D/D型者糾正“三高”狀態(tài)減少蛋白尿減少細(xì)胞外基質(zhì)形成，促進(jìn)其分解改善腎小管間質(zhì)病變,糖尿病腎病: 阻斷RAS的機(jī)理 ACEI僅擴(kuò)張出球小動(dòng)脈,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,腎小球,腎小球囊,腎小球壓力↓ 濾過(guò)率↓蛋白排泄率↓,Valentino VA,etal. Arch Intern Med,1991;151:2367-2372

51、,,,,,ACEI: Cr30ml/minARBs: Cr10ml/L,復(fù)方丹參滴丸對(duì)糖尿病 早期腎病的防治,(一) 實(shí)驗(yàn)方案,1. 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 SD雄性2級(jí)大鼠51只(220-240g)，中國(guó)藥品生物檢定所實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心購(gòu)買。2. 模型制備 鏈脲佐菌素(STZ) 60mg/kg腹腔一次注射，3天后尾靜脈取血測(cè)非空腹血糖≥15mmol/L為造模成功,3. 分組與給藥方法,造模1周后,血

52、糖>15mmol/L的大鼠28只： 對(duì)照組: 無(wú)DM鼠+普通食物 10 模型組: DM鼠+普通食物 14 滴丸組: DM鼠+丹參滴丸食物 14 注：1.復(fù)方丹參滴丸(50mg.kg-1.d-1) 2.實(shí)驗(yàn)期 6個(gè)月。,(二) 結(jié) 果 1、6個(gè)月腎功能變化,各組6個(gè)月血肌酐比較,注：與對(duì)照組比較*P

53、<0.05；與模型組比較 ▲P<0.05,▲,*,,,2、腎小球和腎小管形態(tài)學(xué)觀察,,,,（三） 結(jié) 論,糖尿病微血管病變具有早期可預(yù)防性復(fù)方丹參滴丸對(duì)糖尿病大鼠早期腎臟、視網(wǎng)膜病變具有較好的預(yù)防作用其保護(hù)作用可能與抗氧化、改善血液流變性及增強(qiáng)纖溶活性等有關(guān),抗血小板聚集血管內(nèi)皮保護(hù)糾正血液流變性及增強(qiáng)纖溶活性，改善微循環(huán)減輕氧自由基損傷，提高機(jī)體抗脂質(zhì)過(guò)氧化的作用,復(fù)方丹參滴丸改善糖尿病血管病變的