糖尿病慢性并發(fā)癥管理

1、糖尿病慢性并發(fā)癥的管理,,1,內(nèi)容,2,糖尿病并發(fā)癥的危害累及全身,Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102。Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4. In Textbook of Diabetes 1997. 5. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl.

2、1):S78–S79.,,3,中國(guó)住院糖尿病患者并發(fā)癥患病率,中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告住院2型糖尿病并發(fā)癥患病率分別為：,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,4,中國(guó)4城市門診糖尿病患者并發(fā)癥患病率調(diào)查,Zhaolan Liu et al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:62-70.,5,50%左右的T2DM患者受并發(fā)癥困擾,Zhaolan Liu et

3、al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:62-70.,圖中顯示了不同地區(qū)糖尿病并發(fā)癥的患病率，高達(dá)50%的T2DM患者受存在并發(fā)癥，而且并發(fā)癥的患病率存在地區(qū)差異,6,慢性并發(fā)癥的患病率隨病程延長(zhǎng)而增加,Zhaolan Liu et al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:62-70.,7,有并發(fā)癥的患者醫(yī)療花費(fèi)更高,Weib

4、ing Wang et al. BMC Health Services Research 2010, 10:244-251.,,8,防止慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展是糖尿病管理的主要目的,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,9,慢性并發(fā)癥的預(yù)防策略,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,10,內(nèi)容,11,糖尿病的慢性并發(fā)癥,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,,糖尿病神經(jīng)病變,,糖尿病下肢血管病變,糖尿病足,糖尿病腎病,12,糖尿病腎病概

5、況,廖二元,超楚生.2001版內(nèi)分泌學(xué)(下冊(cè)).人民衛(wèi)生出版社.,13,糖尿病腎病的分期及診斷,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病腎病的自然病程：從Ⅰ期到Ⅴ期，大概經(jīng)過(guò)10-15年（IDF）,14,根據(jù)蛋白尿和GFR給腎病分期,尿白蛋白/肌酐比值（ACR）較單純白蛋白測(cè)定更具早期診斷價(jià)值 *,* 廖二元等主編. 內(nèi)分泌學(xué)下冊(cè)：人民衛(wèi)生出版社, 2011: 1548.,15,排除其他可能引起尿白蛋白增加的原因,酮癥酸中毒泌尿

6、系感染運(yùn)動(dòng)原發(fā)性高血壓心衰等,廖二元等主編. 內(nèi)分泌學(xué)下冊(cè)：人民衛(wèi)生出版社, 2011: 1548.,16,CKD指南推薦的GFR估計(jì)方法,17,GFR的MDRD計(jì)算器,http://www.nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr-calculators/adults-SI-units.shtml,18,計(jì)算器使用方法,http://www.nkdep.nih.gov/lab-evaluation/gfr

7、-calculators/adults-SI-units.shtml,19,鑒別診斷,在診斷時(shí)要排除非糖尿病性腎病以下情況應(yīng)考慮非糖尿病腎病糖尿病病程較短單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿短期內(nèi)腎功能迅速惡化不伴視網(wǎng)膜病變突然出現(xiàn)水腫和大量蛋白尿而腎功能正常顯著腎小管功能減退合并明顯的異常管型鑒別困難時(shí)可以通過(guò)腎穿刺病理檢查進(jìn)行鑒別,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,20,糖尿病腎病的篩查,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2

8、010年.,21,糖尿病腎病的治療,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,22,Leung W et al Am J Med 2005: 118, 1414.e21-1414.e27,結(jié)構(gòu)化管理降低糖尿病腎病相關(guān)事件發(fā)生率,23,需要由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院的情況,24,互動(dòng)問(wèn)題-1,哪一個(gè)說(shuō)法正確？在1型糖尿病，高血壓通常在微量白蛋白尿檢測(cè)到的幾年后才出現(xiàn)在2型糖尿病，高血壓通常在診斷時(shí)就存在了，但微量白蛋白尿通常直到診斷后10-

9、20年才檢測(cè)到在1型糖尿病，高血壓和微量白蛋白尿通常同時(shí)檢測(cè)到在2型糖尿病，高血壓和微量白蛋白尿在起始胰島素治療后才出現(xiàn),25,互動(dòng)問(wèn)題-2,下面哪個(gè)糖尿病患者需進(jìn)行尿白蛋白尿檢測(cè)？新診斷1型糖尿病男性一個(gè)1型糖尿病婦女，病史2年，目前血糖>20mm0l/L一個(gè)2型糖尿病婦女，最近2次常規(guī)尿化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有大量蛋白尿一個(gè)新診斷2型糖尿病男性，既往未進(jìn)行尿蛋白檢測(cè)或尿常規(guī)檢查,26,互動(dòng)問(wèn)題-3,在顯性糖尿病腎病逐漸向ESR

10、D發(fā)展時(shí)，下面關(guān)于胰島素使用的說(shuō)法哪個(gè)正確？腎衰通常減少胰島素的需求在透析之前，腎衰對(duì)胰島素需求沒(méi)有影響腎衰通常會(huì)增加對(duì)長(zhǎng)效胰島素的需求腎衰通常會(huì)增加對(duì)速效胰島素的需求,27,互動(dòng)問(wèn)題答案,cda,28,糖尿病的慢性并發(fā)癥,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,,糖尿病神經(jīng)病變,,糖尿病下肢血管病變,糖尿病足,糖尿病腎病,29,DR的國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2002年）,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,30,正常視網(wǎng)膜,31,非

11、增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變,32,增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變,熒光素從血管滲漏,33,糖尿病黃斑水腫分級(jí)（2002年）,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,34,黃斑水腫,存在黃斑水腫 – 中度,存在黃斑水腫– 嚴(yán)重,不存在黃斑水腫,35,糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,36,糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查和隨診,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,37,糖尿病視網(wǎng)膜病變的預(yù)防及全身治療,廖二元等主

12、編. 內(nèi)分泌學(xué)下冊(cè)：人民衛(wèi)生出版社, 2011: 1561.,38,糖尿病視網(wǎng)膜病變的轉(zhuǎn)診,39,DR的復(fù)查和眼科治療,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,40,PDR的激光治療,靶向激光治療,黃色斑點(diǎn)是激光治療后,41,黃斑水腫格柵樣光凝治療,格柵樣光凝治療需要靶向針對(duì)黃斑周圍的軟、硬斑，要求眼科醫(yī)生有豐富的激光治療經(jīng)驗(yàn)，才能保證黃斑及視力的保存,42,特殊人群,43,互動(dòng)問(wèn)題-1,增殖性視網(wǎng)膜病變的特征是什么？許多微血管瘤

13、大量的滲出視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的破壞新生毛細(xì)血管形成,44,互動(dòng)問(wèn)題-2,對(duì)于患有嚴(yán)重的增殖性視網(wǎng)膜病變的1型糖尿病病人來(lái)說(shuō)，下面哪項(xiàng)建議不正確？走跑步機(jī)在運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上慢跑騎固定自行車游泳,45,互動(dòng)問(wèn)題-3,下面哪種改變最可能增加輕度非增殖性視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度？妊娠體重增加體重減輕運(yùn)動(dòng)增加,46,Dba,互動(dòng)問(wèn)題的答案,47,糖尿病的慢性并發(fā)癥,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,,糖尿病神經(jīng)病變,,糖尿病下肢血管病變,糖

14、尿病足,糖尿病腎病,48,糖尿病神經(jīng)病變的分型,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,49,糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,50,51,DPN癥狀體征隨病程改變,DPN的癥狀體征,52,Slides current until 2008,Take off the shoes!,54,針刺覺(jué)、位置覺(jué)、輕觸覺(jué)及震動(dòng)覺(jué)檢查各對(duì)應(yīng)哪副圖？,壓力覺(jué)檢測(cè)（10g Semmes-Weinstein 單纖維尼龍

15、絲）,55,SWME（5.07/10g）是一種便宜、操作簡(jiǎn)便、快速、重復(fù)性佳、實(shí)用性強(qiáng)的方法。方法是每足測(cè)試4次。8次中≤1次不敏感的DPN NCV異常機(jī)率很低；≥5次不敏感的為DPN的可能性極大（Perkins et al，2001）。,神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定（NCV）,56,NCV可以排除其他周圍神經(jīng)病，如CIDP、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、炎性肌病NCV一直被認(rèn)為是一種診斷DPN的金標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)電位波幅反映了神經(jīng)纖維損害的嚴(yán)重程度29~70%的

16、1型DM患者初診時(shí)有NCV異常，且隨降血糖治療而改善（Mrad et al., 2000）45~60%的2型DM患者NCV異常。NCV異常率與DM病程、疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)NCV檢測(cè)的局限性：操作不便；對(duì)小纖維神經(jīng)病的檢出率不高（Jamal et al., 1987）,糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\斷流程,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,57,糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,58,糖尿病自主神經(jīng)病變的

17、檢查,59,廖二元,超楚生.2001版內(nèi)分泌學(xué)(下冊(cè)).人民衛(wèi)生出版社.,自主神經(jīng)功能檢查,60,糖尿病神經(jīng)病變的治療,61,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,應(yīng)轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、評(píng)估和治療,糖尿病神經(jīng)病變的篩查,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,62,糖尿病的慢性并發(fā)癥,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,,糖尿病神經(jīng)病變,,糖尿病下肢血管病變,糖尿病足,糖尿病腎病,63,糖尿病下肢血管病變概況,64,中國(guó)2型糖尿病防

18、治指南. 2010年.,PAD的癥狀體征,65,間歇性跛行,足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失足和腳趾發(fā)涼皮膚和指甲營(yíng)養(yǎng)差足和腿毛發(fā)減少,糖尿病下肢血管病變的診斷,66,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,PAD一旦診斷，臨床上應(yīng)該進(jìn)行Fontaine’ s分期或Rutherford’ s分類,67,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,周圍動(dòng)脈疾病篩查路徑,68,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病下肢血管病變的治療,69

19、,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病下肢血管病變的治療（續(xù)）,70,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,血運(yùn)重建術(shù)旨在使血液直接“流”到腳,糖尿病的慢性并發(fā)癥,,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,,糖尿病神經(jīng)病變,,糖尿病下肢血管病變,糖尿病足,糖尿病腎病,72,糖尿病足概述,73,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病足的發(fā)病因素,74,,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病足的篩查,75,中國(guó)2型糖尿病防

20、治指南. 2010年.,糖尿病足的預(yù)防,76,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,識(shí)別和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,77,足的保護(hù),78,不要浸泡雙腳洗腳前測(cè)試水溫洗凈并擦干腳趾之間避免使用草藥和藥膏在良好的光線檢查腳,保濕 最好使用泵瓶按摩霜 ，開(kāi)放性潰瘍或腳趾之間不能使用不能用香水,不要讓指甲生長(zhǎng)過(guò)長(zhǎng)直著剪腳趾甲剪掉鋒利的邊緣必要時(shí)請(qǐng)朋友或親戚幫忙,腳癬的治療腳趾間用抗真菌乳膏患處及周圍皮膚也應(yīng)使用厚厚的指甲難以治療，應(yīng)盡

21、量去除,鞋襪的選擇,79,運(yùn)動(dòng),80,避免長(zhǎng)時(shí)間行走，只走必須要走的路程避免負(fù)重運(yùn)動(dòng),謹(jǐn)記：有神經(jīng)病變的患者感覺(jué)不到疼痛!,糖尿病足的治療,81,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,轉(zhuǎn)診或會(huì)診,82,中國(guó)2型糖尿病防治指南. 2010年.,互動(dòng)問(wèn)題-1,血管疾病的三個(gè)癥狀體征是什么？無(wú)痛性潰瘍，腳溫暖，動(dòng)脈搏動(dòng)消失 無(wú)痛性潰瘍，腳發(fā)涼，動(dòng)脈搏動(dòng)有力 毛發(fā)減少，皮膚色素正常到蒼白，腳溫暖 疼