糖尿病學(xué)習(xí)班3慢性并發(fā)癥

1、2011年糖尿病知識培訓(xùn)班,課程二:糖尿病慢性并發(fā)癥的診療主講人：XX,,中國糖尿病并發(fā)疾病患病率,診斷標(biāo)準(zhǔn)出處：方圻主編《現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)》人民軍醫(yī)出版社1995版,,——中國糖尿病防治指南,我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點(diǎn),患病率已達(dá)到相當(dāng)高的水平心血管并發(fā)癥是發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥。 2001年4省市調(diào)查顯示：合并心血管并發(fā)癥者高達(dá) 93%,其中高血壓占41.8%，冠心病占25.1%，腦血管病占17.3%，約80%

2、的患者死于心血管并發(fā)癥。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2002,24:452-456糖尿病微血管及神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達(dá)國家相差無幾 其發(fā)生率與病程有關(guān)，10年糖尿病史的患者，有近60%~90%發(fā)生不同程度的神經(jīng)病變。其預(yù)防與治療是一個重大公共衛(wèi)生問題中國糖尿病防治指南,p138,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,大血管 冠心病 腦血管疾病 周圍血管病變 微血管 視網(wǎng)膜病變

3、 腎病 神經(jīng)病變 糖尿病足,糖尿病大血管病變及其特點(diǎn),心血管疾病——冠心病 腦血管疾病——腦缺血發(fā)作， 腦梗死，腦出血 腦組織對缺血、缺氧非常敏感，阻斷腦血流30秒腦 代謝發(fā)生改變，1分鐘后神經(jīng)元功能活動停止，5分鐘出現(xiàn)腦梗死。周圍血管病變——間歇跛行發(fā)生的危險(xiǎn)性增加： 男性3.5倍、女性8.6倍。心血管癥狀常輕微或不典型，與病變程度不平行受累血管多病變嚴(yán)重，且彌漫病

4、情易反復(fù)，預(yù)后差,2型糖尿病高胰島素血癥胰島素抵抗脂代謝異常高血壓凝血機(jī)制異常肥胖/坐式生活方式吸煙,大血管疾病的潛在危險(xiǎn),糖尿病大血管病變的防治原則,A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B-Blood pressure：抗高血壓治療C-Cholesterin：調(diào)脂治療 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動、心理、戒煙,綜合治療,大血管病

5、變護(hù)理注意事項(xiàng),在相應(yīng)疾病的常規(guī)護(hù)理之外還應(yīng)注意加強(qiáng)宣教，提高警惕重視不典型或輕微癥狀 糖尿病患者由于神經(jīng)病變的存在，對痛覺感知不敏感，心肌缺血的疼痛會減輕，病人不會停止當(dāng)前的活動，常出現(xiàn)無痛性心梗。有心腦血管疾病時重視低血糖的發(fā)生對于運(yùn)動的指導(dǎo)應(yīng)個體化，考慮相應(yīng)疾病及其承受能力,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,大血管 冠心病 腦血管疾病 周圍血管病變 微血管 視

6、網(wǎng)膜病變 腎病 神經(jīng)病變 糖尿病足,糖尿病視網(wǎng)膜病變 ——是成人致盲的首要原因,研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生隨糖尿病病程的延長而增加，病程5年后視網(wǎng)膜病變發(fā)生率約為25%，10年后增至60%，15年后可高達(dá)75%～80%。 （DCCT）臨床研究共觀察了10年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)格的血糖控制可以使1型糖尿病患者視網(wǎng)膜病變減少76%。 （UKPDS）研究平均治療了11年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化的血糖控制可以使視網(wǎng)

7、膜病變減少21%。N Engl J med,1993,329:977-986,,糖尿病視網(wǎng)膜病變,臨床分期,單純型 I 有微動脈瘤或并有小出血點(diǎn) II 有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑 III 有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型 I 有新生血管或并有玻璃體出血 II 有新生血管和纖維增殖 III 有新生血管纖維增殖，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離中華眼科雜志,1985,21(2):1

8、13.,單純性糖尿病視網(wǎng)膜病變,增生性視網(wǎng)膜病變,糖尿病眼病的治療,嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂抗凝治療（不是常規(guī)，擔(dān)心破裂出血）?？浦委煟?藥物治療（導(dǎo)升明等） “氬激光”光致凝固術(shù) 玻璃體切除術(shù)護(hù)理： 進(jìn)入3~4期杜絕壓力及阻力性運(yùn)動，再嚴(yán)重需要臥床休息，防止出血。 如患者出現(xiàn)視力障礙 注意關(guān)注患者的心理改變，協(xié)助日常生活護(hù)理，加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測、胰島

9、素注射等相關(guān)知識的教育，定期復(fù)查。,,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,大血管 冠心病 腦血管疾病 周圍血管病變 微血管 視網(wǎng)膜病變 腎病 神經(jīng)病變 糖尿病足,,尿白蛋白排泄量正常,微量白蛋白尿,大量白蛋白尿,終末期腎病,死亡,,,,,,,,,,,,,,糖尿病腎病——引起腎功能衰竭的最常見原因,糖尿病腎病的臨床分期（1）,I期：腎臟體積增加，無臨床

10、癥狀I(lǐng)I期：尿微量白蛋白正常，但腎臟基膜增厚III期：早期糖尿病腎??； 尿微量白蛋白（20-200ug/min）,糖尿病腎病的臨床分期（2）,IV期：臨床糖尿病腎病。 臨床蛋白尿>200ug/min（或尿白蛋白排泌量>300mg/24h；或尿蛋白>0.5g/day),可伴有水腫、高血壓V期：終末期腎功能衰竭。有氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr 顯著升高。中國糖尿病防治指南,p132-134,

11、糖尿病腎病的治療以及護(hù)理,血糖控制 嚴(yán)格血壓控制 125/75mmHg飲食治療透析治療透析：分長期血透和不臥床持續(xù)腹膜透析(CAPD)。時機(jī)的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為15?20ml/min時開始透析胰腎臟聯(lián)合移植中國糖尿病防治指南,p137,糖尿病腎病的治療以及護(hù)理,重在預(yù)防：經(jīng)過嚴(yán)格的血糖、血壓等的控制可以在很長一段時間內(nèi)不進(jìn)展，使患者有對抗疾病的信心!避免使用腎臟毒性的藥物定期復(fù)查尿微量白蛋白或者2

12、4小時尿蛋白定量由于可能伴隨視網(wǎng)膜病變，視力下降以及水腫，應(yīng)加強(qiáng)足病的宣教和護(hù)理!,糖尿病腎病飲食治療 ---限制蛋白質(zhì)攝入量,益處：減輕高濾過，減少尿白蛋白排泄，減慢GFR下降，延緩腎功能惡化正常蛋白尿患者：1.0 ? 1.2g/kg?day早期DN患者： 0.8 ? 1.0g/kg?day臨床DN患者： 0.6 ? 0.8g/kg?dayDN尿毒癥者： 0.6g/kg?day蛋白質(zhì)種類：以

13、優(yōu)質(zhì)蛋白為宜，應(yīng)占?50%,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,大血管 冠心病 腦血管疾病 周圍血管病變 微血管 視網(wǎng)膜病變 腎病 神經(jīng)病變 糖尿病足,糖尿病神經(jīng)病變,患病率高：可達(dá)47%-90%;新診斷2型糖尿病有12.4%-30%,新診斷1型糖尿病有1%-2%。糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部分，表現(xiàn)多種多樣最常見的類型：

14、 糖尿病周圍神經(jīng) 自主神經(jīng)病變,糖尿病周圍神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變： 常見，多對稱性 由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展 不同程度的疼痛感及各種感覺障礙運(yùn)動神經(jīng)病變： 手指、足趾間小肌群萎縮無力 ——早期可只表現(xiàn)為感覺或運(yùn)動神經(jīng) 傳導(dǎo)速度下降,糖尿病自主神經(jīng)病變,交感副交感神經(jīng)的

15、傳入和傳出纖維均可受累心血管系統(tǒng)：臥位高血壓，體位性低血壓； 安靜時心率加快＞90次/分），而運(yùn)動時心率不加快；無痛性心梗等消化系統(tǒng)：胃輕癱，腸麻痹，腹瀉便秘交替泌尿生殖系統(tǒng)：神經(jīng)性膀胱、勃起功能異常出汗異常：足部出汗能力下降或者缺失對代謝的影響：對低血糖感知減退或無反應(yīng)中國糖尿病防治指南 p139-140,糖尿病神經(jīng)病變的治療,嚴(yán)格控制血糖其它病因治療：探索研究中 神經(jīng)營養(yǎng)藥：維生素B族，其中甲基維生素B12

16、 可改善DM患者神經(jīng)病變的癥狀， 并增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度 改善神經(jīng)微循環(huán)：如丹參，川芎嗪，前列腺素E2等對癥治療：止痛，胃腸動力藥等。中國糖尿病防治指南p140-141,糖尿病神經(jīng)病變的護(hù)理,肢端麻木時注意加強(qiáng)保護(hù)： 例如對測試水溫，及鞋內(nèi)異物等的關(guān)注在體位改變時應(yīng)放慢動作，先坐起后站立避免體位性低血壓少食多餐，減輕胃腸道負(fù)擔(dān)及時排尿，避免尿

17、潴留,糖尿病慢性并發(fā)癥的分類,大血管 冠心病 腦血管疾病 周圍血管病變 微血管 視網(wǎng)膜病變 腎病 神經(jīng)病變 糖尿病足,糖尿病足 —概述,糖尿病病人因末梢神經(jīng)病變和/或下肢缺血，常合并細(xì)菌感染等各種因素，引起足部疼痛、足潰瘍、肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。,糖尿病足—危害,糖尿病超過5年以上或血糖長期控制不佳的患者，足部 可出現(xiàn)足部潰

18、瘍、壞疽等并發(fā)癥，嚴(yán)重的可造成截肢糖尿病足病的截肢率——是非糖尿病患者的15倍中國糖尿病防治指南p148 早期正確的預(yù)防和治療45-85%的患者可以免于截肢。中國糖尿病雜志2007，15：附頁1－3,美國每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3花在糖尿病足病的治療上.截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高.美國平均費(fèi)用為2.5萬美元,瑞典4.3萬美元中國14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果糖尿病足平均住院日26天平均住院費(fèi)1.5萬元，約為糖尿病平均 住院費(fèi)用

19、的4倍 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005：21：496-499,糖尿病足—危害,糖尿病足—危險(xiǎn)因素,足潰瘍的既往史神經(jīng)病變的癥狀或體征糖尿病的其它微血管病變嚴(yán)重的足畸形其它危險(xiǎn)因素：視力下降，鞋襪不合適個人因素：經(jīng)濟(jì)條件差，老年或獨(dú)居，拒絕治療和護(hù)理等中國糖尿病防治指南p150,糖尿病足—病因與誘因,糖尿病引起的下肢周圍血

20、管病變,糖尿病引起的周圍神經(jīng)病變,足部畸形繼發(fā)的各種損傷,感染,糖尿病足 —臨床表現(xiàn),足潰瘍 足壞疽 A. 干性壞疽 B. 濕性壞疽 C. 混合性壞疽——病變可由皮膚進(jìn)展至筋膜和骨骼、關(guān)節(jié),發(fā) 病 過 程,,國 外 報(bào) 道,單鉛絲自我檢查：給197個病人分發(fā)單鉛絲及其說明：74%的病人自己進(jìn)行了檢查；其中68%是在無人幫助下獨(dú)立完成；87%的病人的檢查結(jié)果與醫(yī)生相符；不符者與年齡有關(guān)，新發(fā)現(xiàn)25

21、名病人保護(hù)性感覺喪失。試想一下：如果能給150位病人做這種便宜的單鉛絲篩查就將預(yù)防23例截肢的發(fā)生。,糖尿病足—相關(guān)檢查,臨床檢查 客觀實(shí)驗(yàn)形態(tài)和畸形 足趾的畸形，跖骨頭的突起 足部X光檢查 Charcot畸形，胼胝 足部壓力檢查 感覺功能 音叉振動覺， 針刺感覺 Biothe

22、sionmeter，細(xì)針針刺 溫度覺，壓力感覺 溫度閾值測試 尼龍絲觸覺運(yùn)動功能 肌萎縮、 肌無力 電生理檢查 踝反射自主功能 出汗減少、 胼胝 定量發(fā)汗實(shí)驗(yàn) 足暖 、靜脈膨脹 皮溫圖血管狀態(tài) 足背

23、動脈搏動 非創(chuàng)傷性多譜勒 蒼白 足涼 水腫 跨皮氧分壓 ( TcPo2 )中國糖尿病防治指南 p150,糖尿病足 ——足保健及綜合治療,患者內(nèi)科醫(yī)生足療師護(hù)士骨外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生鞋匠……,糖尿病足—防治,預(yù)防重于治療教育是預(yù)防糖尿病足的最重要措施 ——增加患者對糖尿病足發(fā)病和防治的了解中國糖尿病防治

24、指南 p152,糖尿病足—預(yù)防措施,糖尿病人的教育和自我監(jiān)測戒煙指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理消除已知的危險(xiǎn)因素嚴(yán)格控制血糖定期檢查,糖尿病足—護(hù)理原則,每天檢查足穿合適的鞋和鞋墊穿鞋以前要檢查鞋內(nèi)是否有異物防止?fàn)C傷，洗腳前由家屬或體溫計(jì)試水溫，應(yīng)小于40℃不要赤足定期看醫(yī)生戒除不良習(xí)慣如吸煙等中國糖尿病防治指南 p153,糖尿病足—檢查,皮膚干燥 ?有裂口裂紋嗎 ?皮膚溫度，顏色怎么樣 ?趾甲異常受壓點(diǎn)怎樣，有老繭

25、嗎?各種損傷、擦傷、水皰，腫脹、潰湯？有感染嗎?足背動脈能觸及嗎 ?,仔細(xì)觀察,糖尿病慢性并發(fā)癥防治小結(jié),加強(qiáng)生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動、心理嚴(yán)格血糖控制嚴(yán)格血壓控制及時糾正脂代謝紊亂加強(qiáng)宣教,開始越早越嚴(yán)格效果越好,藥劑師,內(nèi)分泌專家,其他專家,營養(yǎng)師,糖尿病?？谱o(hù)士,患者,醫(yī)生,足病專家,National Diabetes Education Program. Team care: comprehensive life