兒童慢性腎臟病的病因及并發(fā)癥的臨床研究.pdf

1、目的:
　　慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是世界范圍內的嚴重公共健康問題，造成了嚴重的社會經濟負擔。流行病學調查顯示近年來兒童CKD呈增高趨勢。CKD往往起病隱匿，部分患兒可逐漸進展至終末期腎病(ESRD，end stagerenal disease)。兒童CKD不僅是兒童ESRD的重要病因，這部分患兒還將成為成人CKD及ESRD的高危人群。兒童CKD的病因與成人不同，我國對兒童CKD病因的分析

2、常局限在終末期患兒，且分析病例數有限。隨著腎功能的減退與疾病的發(fā)展，高血壓、貧血、營養(yǎng)不良、鈣磷代謝異常等慢性并發(fā)癥表現越來越明顯，部分并發(fā)癥在CKD的早期即可出現，是影響患兒預后及生活質量的重要因素之一。本研究通過對我院CKD2-5期患兒的臨床分析，旨在總結十年來復旦大學附屬兒科醫(yī)院CKD2-5期患兒的病因構成比與起病情況，為早期發(fā)現提供依據;并通過橫斷面調查，觀察我科住院評估的CKD2-5期患兒在生長、貧血、礦物質與骨代謝、心血管疾

3、病等方面的并發(fā)癥情況及其治療情況，了解CKD患兒并發(fā)癥的患病率狀況，為臨床診斷和治療提供依據，以指導早期診斷和并發(fā)癥管理;通過血成纖維細胞生長因子23（fibroblast growth factor23，FGF23）水平的檢測，了解各期患兒FGF23的水平變化，分析FGF23與鈣磷代謝相關指標的相關性，探索FGF23作為CKD并發(fā)癥早期異常指標的可能。
　　方法:
　　1、病因的回顧性分析:收集2004年1月-2013年1

4、2月期間在我院住院的符合診斷標準的CKD2-5期患兒264例，對其病因、臨床特點、起病情況進行回顧性分析。
　　2、并發(fā)癥的橫斷面研究:截取2012年7月-2013年12月期間在我科住院評估的CKD2-5期患兒，收集其基本資料、臨床病史、生化指標、影像學檢查結果、治療情況等，分析其貧血、高血壓、身材矮小、礦物質骨代謝異常、左心室肥大(left ventricular hypertrophy，LVH)等慢性并發(fā)癥的患病情況。

5、　　3、血FGF23水平的研究:采用酶聯免疫分析法(ELISA)對CKD患兒全段及C端FGF23(intact FGF23, iFGF23; carboxyl terminalFGF23, cFGF23)的水平進行檢測，同時測定其血清肌酐、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等指標，收集臨床資料，觀察各期患者FGF23水平的變化與相關指標的關系。
　　結果:
　　1、264例CKD2-5期患兒中，先天性腎臟和尿路畸形(Congenita

6、l anomaliesof the kidney and urinary tract，CAKUT)116例(43.9％)，腎小球疾病61例(23.1％)，遺傳性腎病15例(5.7％)，其他14例(5.3％)，病因不明58例(22.0％)。0-5歲的患兒中，59.3％（48例）的患兒原發(fā)病為CAKUT，14.8％（12例）為腎小球疾病，＞10歲的患兒中，49.2％(30例)為腎小球疾病，32.0％（32例）病因未明。確診時的分期，2期52

7、例(19.7％)，中位年齡6.9(3.7，11.0)歲，3期67例(25.4％)，中位年齡8.0(4.4，10.5)歲，4期52例(19.7％)，中位年齡7.3(3.4-10.8)歲，5期93例(35.2％)，中位年齡10.3(7.4，12.6)歲。2011年起，我院就診的病例數顯著增加，且原發(fā)病診斷明確的比例明顯升高（x2=4.653，P=0.031），不明原因的比例由27.1％下降至16.2％。上海地區(qū)的患兒起病時為2期的占42.0

8、％（21/52例），高于全部地區(qū)起病時為2期的比例。僅有57例(21.6％)患兒體檢發(fā)現，余均為癥狀起病。
　　2、在橫斷面研究中，共計納入123例CKD2-5期患兒，原發(fā)病為CAKUT的56例(45.5％)，腎小球疾病32例(26.0％)，遺傳性腎病7例(5.7％)，其他6例(4.9％)，病因不明22例(17.9％)。按CKD分期分，2期17例(13.8％)，3期17例(13.8％)，4期16例(13.0％)，5期73例(59.

9、3％)。中位年齡為9.9(6.3，13.2)歲，確診CKD病程為1.0(0.1，2.3)年，我科隨訪時間為0.4(0，2.0)年，其中我科隨訪大于6月的有60例(48.8％)。貧血在該組病例中的患病率為80.5％，其中2期僅11.8％，3期為58.8％，至4期為87.5％，5期患兒則均患有貧血;各期患兒的血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)達標率分別為2期100％，3期30.0％，4期35.7％，5期34.2％。鐵劑總體使用率達91.

10、9％，促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)總體使用率達79.8％，其中5期患者的鐵劑和EPO使用率分別達98.6％(72/73)和95.9％(70/73)，以隨訪時間是否大于6月分組，隨訪時間＞6月的患兒達標率明顯高于≤6月的患兒（x2=15.338，P＜0.05）。高血壓的患病率為61.8％，從2期到5期分別為29.4％、41.2％、43.8％、78.1％;收縮壓和舒張壓的達標率分別為51.3％和55.3％，5期患兒

11、的收縮壓和舒張壓達標率為49.1％和52.6％。65.8％(50/76)的患兒使用鈣通道阻滯劑(calcium-channel blocker，CCB)，64.5％(49/76)的患兒使用血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotensin-convertingenzyme inhibitor，ACEI)或腎上腺素能受體結合劑（adrenergic receptor binder，ARB），另有27.6％(21/76)的患兒使用β受體阻滯劑，

12、其中50.0％(38/76)的患兒使用≥2種降壓藥，;另有6.6％(5/76)未予使用降壓藥物。共有37.4％的患兒存在生長遲緩，2期患兒中患病率為11.8％，在3-5期中為35.3％-43.8％。CKD-MBD（mineral and bone disorder in chronic kidney disease，慢性腎臟病的礦物質和骨代謝異常）患病率達93.5％，在早期的CKD患兒中的患病率已經很高，而在CKD5期中達到了100％。

13、116例進行心超檢查的患兒中，有55例患兒診斷為左心室肥大（left ventricular hypertrophy，LVH），其中22名診斷為嚴重LVH。LVH患兒的CKD病程短于非LVH患兒，年齡亦較非LVH患兒小;Logistic回歸分析顯示，高血壓，繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進(secondary hyperparathyroidism，SHPT)，Hb值60-90g/L，年齡小于10歲是LVH的獨立危險因素。
　　3、針對FG

14、F23的研究結果顯示，隨著估算腎小球濾過率(Estimatedglomerular filtration rate，eGFR)的下降，FGF23水平有上升趨勢，eGFR＜15ml/min·1.73m2組FGF23水平明顯升高，較前兩組存在顯著差異，但前兩組間無明顯差異;血鈣水平有下降趨勢，但無統(tǒng)計學差異，血磷水平有上升趨勢，eGFR≥45 ml/min·1.73m2組與eGFR＜15ml/min·1.73m2組相比有顯著差異。Pears

15、on相關分析顯示，lniFGF23（iFGF23的自然對數）與lncFGF23(cFGF23的自然對數)的值存在線性正相關關系(P＜0.001)。lniFGF23與CKD病程、血清磷、血清鈣（校正）成正相關，與eGFR成負相關;lncFGF23與血清磷、血清鈣（校正）、lniPTH（iPTH的自然對數;iPTH，intact parathyroid hormone，全段甲狀旁腺激素）成正相關，與eGFR（r=-0.431，P＜0.001

16、）成負相關。多元回歸結果顯示，校正鈣、磷、eGFR、lniPTH是lniFGF23的影響因素，校正鈣、eGFR、lniPTH是lncFGF23的影響因素。高血磷組的iPTH、iFGF23及cFGF23水平均較正常血磷組高，存在顯著差異。SHPT組的血鈣較低，血磷較高，但兩組iFGF23及cFGF23水平無明顯差異。
　　結論:
　　1、10年來兒童CKD2-5期的首要病因為CAKUT，占43.9％，其次為腎小球疾病，占23.

17、1％。CAKUT起病年齡較早;對小年齡段的CKD患兒需注意完善泌尿系統(tǒng)影像學檢查。
　　2、CKD2-5期患兒存在貧血、高血壓、生長營養(yǎng)、CKD-MBD等慢性并發(fā)癥，影響患兒的生活和預后。貧血及CKD-MBD是該組病例中最常見的并發(fā)癥，各并發(fā)癥患病率隨GFR的降低呈升高趨勢。在CKD早期的患兒中，即有鈣磷代謝異常的出現。經治療后患兒的臨床指標較前改善，但血紅蛋白及血壓的達標率在本組病例中的達標率不高。年齡、貧血、高血壓是LVH的危