慢性腎臟病的診斷及綜合防治

1、慢性腎臟病的診斷及綜合防治,,我國(guó)CKD患病率為10.8% ， 據(jù)此估計(jì)中國(guó)成人中有1.20億為慢性腎臟病患者,我國(guó)慢性腎臟病患病人數(shù)高達(dá)1.2億,Zhang LX,et al. Lancet 2012; 379: 815–822,中國(guó)CKD患病率的橫斷面調(diào)查,通過多階段分層抽樣獲得能代表中國(guó)成年人群的樣本4 7 2 0 4 例，進(jìn)行橫斷面研究。 eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）和（或）白蛋白尿即定義為慢性腎臟病

2、,全球成人CKD患病率10-13％! 4－6億人患有CKD!國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)、國(guó)際腎臟病聯(lián)合會(huì)于2006年確定每年3月份第二個(gè)星期四為“世界腎臟病日”,CKD: GFR＜60 or 腎損傷(PU) 2002年美國(guó)腎臟病基金會(huì),CKD是指持續(xù)超過3個(gè)月，具有影響健康意義的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常。,慢性腎臟?。–KD）的定義,〝〞,下列任何一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過3個(gè)月1.腎損傷（指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常）的指標(biāo)（一項(xiàng)或

3、多項(xiàng)）： 白蛋白尿（AER≥30mg/24h） 尿白蛋白/肌酐（ACR≥30mg/g或≥3mg/mmol） 尿沉渣異常 腎小管功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)異常及其他異常 組織病理學(xué)異常 影像學(xué)檢查提示的腎臟結(jié)構(gòu)異常 腎移植的經(jīng)歷2. 腎小球?yàn)V過率降低：GFR<60mL/min/1.73m2,慢

4、性腎臟病（CKD）的診斷,病理異常、蛋白尿、肌酐升高：CKD,某女，26歲，PRO3+, CRE 132umol/L. 診斷：FSGS伴多數(shù)腎小球硬化,白蛋白尿是腎臟損傷的標(biāo)志之一,目前臨床專業(yè)術(shù)語的焦點(diǎn)正由蛋白尿轉(zhuǎn)至白蛋白尿，其原因是：1.大多數(shù)腎臟疾病中白蛋白都是尿蛋白的最主要成分，新近對(duì)尿蛋白的檢測(cè)建議均強(qiáng)調(diào)白蛋白尿的定量，而非總蛋白2.世界各地的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示尿白蛋白含量與腎臟病預(yù)后和CVD風(fēng)險(xiǎn)存在很強(qiáng)的等級(jí)相關(guān)3最

5、新指南推薦按白蛋白尿水平對(duì)腎臟疾病分級(jí)，白蛋白尿是CKD的常見表現(xiàn),Lancet 2012; 379: 815–822,2012年北京大學(xué)第一醫(yī)院張路霞等在lancet發(fā)表首個(gè)中國(guó)CKD橫斷面結(jié)果：我國(guó)CKD患病率為10.8%，預(yù)計(jì)有1.195億患者；受訪者中白蛋白尿的發(fā)生率為9.4%，是CKD的主要臨床表現(xiàn)。,CKD早期主要表現(xiàn):蛋白尿,KDIGO2012指南推薦的蛋白尿分級(jí),,* 等同于微量蛋白尿；** 等同于大量或顯性蛋白尿

6、參考KDIGO指南 2012,,蛋白尿與CKD預(yù)后密切相關(guān),HUNT2研究：65589例成人受試者，隨訪10.3年,Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.,***危險(xiǎn)比(HR)經(jīng)年齡、性別、eGFR等因素校正，以中位ACR(8.6mg/g)為參照(HR=1),蛋白尿與CVD預(yù)后密切相關(guān),,校正HR**,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),van der Velde M, et al. K

7、idney Int. 2011;79(12):1341-52.,CKD高危人群隊(duì)列meta分析：納入10項(xiàng)隊(duì)列研究，共266975例CKD高?；颊?,*CKD高危指為高血壓、糖尿病或心血管疾病史。**危險(xiǎn)比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年齡、性別、種族、CVD史、SBP、糖尿病、吸煙和總膽固醇。分別以eGFR 95 ml/min/1.73 m2或ACR 5mg/g(0.6 mg/mmol)作為參照，HR設(shè)為1,CKD分期(

8、美國(guó)）,,,,,,,,,,,,0.2％,0.2％,4.3％,31％,,,,,,,,,,,,,,,,5期 ＜15,4期 15～29,3期 30～59,2期 60～89,1期 ≥90,腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m2,64％,發(fā)生率,ESRD,CKD的GFR分級(jí),CKD隨著腎功能惡化心血管疾病 和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,研究顯示，GFR下降至60ml/min/1.73m2時(shí)，心血管疾

9、病、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，且隨著腎功能惡化，該風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高,Go AS et al.N Engl J Med. 2008;18(4):4,一項(xiàng)來自美國(guó)對(duì)1996年-2000年1.120.295例透析或腎移植研究，旨在通過多變量分析eGFR與死亡、心血管疾病、住院率之間的關(guān)系,CKD與CVD關(guān)系密切,1268例慢性腎臟病患者III期（eGFR<60ml/min/1.73m2）,隨訪至首發(fā)終點(diǎn)事件(ESRD或死亡)或研究結(jié)束。中位隨訪9.7年

10、,Dalrymple LS,et al.J Gen Intern Med.2011Apr;26(4):379-85.,歐洲：對(duì)于CKD患者:每發(fā)生1例ESRD時(shí)，就已發(fā)生6例CV死亡，14例全因死亡,,,Wen CP,et al. Lancet 2008; 371: 2173–82,全因死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(風(fēng)險(xiǎn)比),經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)項(xiàng)目分層抽樣選出462293例年齡>20歲成年人群的樣本，評(píng)估了所有階段的慢性腎臟病患病率和死亡率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并量

11、化其引起的死亡率。,總體人群10.3%的死亡歸因于CKD,,我國(guó)CKD患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)高,KDIGO 2012CKD指南更新：蛋白尿?qū)KD的評(píng)估和治療意義更為突出,,Kidney International Supplements (2013) 3, 1,,CKD預(yù)后評(píng)估引入蛋白尿的3個(gè)分層，綜合GFR更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)CKD預(yù)后：即相同CKD分期患者全因死亡、腎病進(jìn)展等風(fēng)險(xiǎn)隨蛋白尿的增加而增加,,≤140/90 mmHg,,≤130/

12、80 mmHg,,蛋白尿水平還作為非透析患者降壓個(gè)體化達(dá)標(biāo)的重要參考依據(jù),,,全球?qū)W術(shù)組織呼吁：關(guān)注CKD患者，挽救生命,,中 國(guó)腎小球腎炎 ~55%糖尿病腎病 ~18%高血壓腎病 ~15%梗阻性腎病~9%缺血性腎病~9%中藥性腎損害 ~ 5%乙肝相關(guān)性腎炎~2.5%高尿酸血癥腎病多囊腎其他,,西方國(guó)家糖尿病腎病50.1%高血壓腎病27%原發(fā)性和繼發(fā)性腎炎13%多囊腎 其他,,,,CKD的病因,那些

13、中藥具有腎毒性?,中藥：關(guān)木通、廣防己、青木香、天仙藤、朱砂蓮、馬兜鈴、尋骨風(fēng)、澤瀉、細(xì)辛等。含馬兜鈴酸的常見成藥如：龍膽瀉肝丸、耳聾丸、甘露消毒丹、排石顆粒、跌打丸、婦科分清丸、止嗽化痰丸等。,腎小球硬化 腎小管間質(zhì)纖維化（TIF） 腎血管硬化,慢性腎臟病進(jìn)展的機(jī)制,,不可變因素年齡性別種族基因 ACE基因、血管緊張素原、AT受體、 NO合成酶、 緩激肽、I L - 1 β、 T

14、 N F –α、TGF-β等,影響CKD進(jìn)展的因素,可調(diào)控的因素 蛋白尿 高血壓 血糖 血脂 肥胖 高尿酸血癥 內(nèi)環(huán)境（酸中毒） 中西藥 吸煙,影響CKD進(jìn)展的因素,腎功能評(píng)估方法,菊粉清除率是測(cè)定GFR經(jīng)典的金標(biāo)準(zhǔn)方法繁瑣，臨床工作中難以作為常規(guī)檢測(cè)法同位素標(biāo)記物清除率是目前臨床測(cè)定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)其放射性限制了孕婦等的使用價(jià)格昂貴，不易推廣血清肌酐是內(nèi)源性的濾過標(biāo)志物K/DOQI推薦利

15、用基于血清肌酐的評(píng)估公式來測(cè)算GFRGFR是評(píng)價(jià)腎功能的最佳指標(biāo),普及腎功能的評(píng)估！eGRF是評(píng)價(jià)腎功能更敏感的指標(biāo),,,霍勇,何華. 北京大學(xué)學(xué)報(bào);2007,39(6):624-629,62.6％,4.01％,62.6%,,4.01%,腎功能不全(通過eGRF),回顧性分析，入選接受過介入治療的ACS患者(N=3,589)，應(yīng)用MDRD公式估算腎小球?yàn)V過率(eGFR),62.6％,4.01％,,腎功能不全(通過血清肌酐),單純

16、血肌酐不足以評(píng)價(jià)腎功能。GFR是已經(jīng)被廣泛接受的評(píng)價(jià)腎功能的最佳指標(biāo)*在慢性腎臟疾病中GFR的下降與腎功能損傷平行,2012KDIGO指南推薦:GFR是評(píng)價(jià)腎功能的最佳指標(biāo),1.KDIGO. Kidney International Supplements (2013) 3, 19–62 2. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2

17、002 (suppl 1),注：NKF-DOQI慢性腎臟病指南指出：?jiǎn)渭兊难寮◆蛔阋栽u(píng)價(jià)腎功能2,,,血肌酐，是人體肌肉代謝的產(chǎn)物。血肌酐與體內(nèi)肌肉總量關(guān)系密切，不易受飲食影向。是小分子物質(zhì)，可通過腎球?yàn)V過，在腎小管內(nèi)很少吸收，每日體內(nèi)產(chǎn)生的肌酐，幾乎全部隨尿排出，一般不受尿量影響。臨床上檢測(cè)血肌酐是常用的了解腎功能的主要方法之一。血肌酐正常值？血肌酐正常值各個(gè)醫(yī)院的衡量標(biāo)準(zhǔn)不一樣，一般來說血肌酐正常值標(biāo)準(zhǔn)為：44-133u

18、mol/L, 當(dāng)血肌酐超過133umol/L時(shí)意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭，晚期為尿毒癥。,評(píng)估腎功能方法1-血肌酐,腎功能評(píng)估方法1-血肌酐,一般把尿素氮、肌酐作為常規(guī)腎功能的檢測(cè)項(xiàng)目。但因腎臟有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力和代償能力，在腎小球受損早期或輕度受損時(shí)，血中尿素氮、肌酐仍可維持在正常水平。只有在嚴(yán)重腎小球損害，一般腎小球?yàn)V過率降低50%以下時(shí)，血尿素氮、肌酐濃度才明顯升高。,,,腎功能評(píng)估方法2-胱抑素C,1983

19、年Anastasi等首次在雞蛋清中分離純化得到高純度的半胱氨酸蛋白酶抑制劑（胱抑素C）。是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質(zhì)，分子量為13.3KD,由122個(gè)氨基酸殘基組成,可由機(jī)體所有有核細(xì)胞產(chǎn)生，產(chǎn)生率恒定。循環(huán)中的胱抑素c僅經(jīng)腎小球?yàn)V過而被清除，是一種反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物, 并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，不返回血液。胱抑素c血濃度由腎小球?yàn)V過決定，而不依賴外來因素，如性別、年齡、飲食的影響，是一種反

20、映腎小球?yàn)V過率變化的理想同源性標(biāo)志物。,內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定3（血肌酐計(jì)算法）,內(nèi)生肌酐清除率測(cè)定3（MDRD計(jì)算法）,CKD的防治策略,慢性腎臟疾病發(fā)生和發(fā)展以及干預(yù)治療模式圖,1. 延緩腎臟損害的進(jìn)展速度。2. 預(yù)防心血管并發(fā)癥的發(fā)生。3.預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生如腎性骨病、貧血等。4.提高患者生存率和生活質(zhì)量，提高社會(huì)復(fù)歸率。,防治目標(biāo),治療目標(biāo),一、人口篩查（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）二、CKD治療原發(fā)疾病治療惡化因素

21、的控制延緩慢性腎臟病進(jìn)展，抑制纖維化,防治策略,人口普查 CKD治療* 原發(fā)疾病治療* 惡化因素的控制* 延緩慢性腎臟病進(jìn)展，抑制纖維化,防治策略,高血壓 糖尿病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎, 韋格納肉芽腫 其他,原發(fā)疾病治療,人口普查 CKD治療 原發(fā)疾病治療 惡化因素的控制 延緩慢性腎臟病進(jìn)展，抑制纖維化形成,防治策略,感染 脫水、低血壓 腎臟毒性藥物的使用 腎內(nèi)外的梗阻 惡性高

22、血壓 水電解質(zhì)紊亂（酸中毒） 高蛋白飲食 嚴(yán)重甲旁亢，轉(zhuǎn)移性鈣化 體內(nèi)高分解狀態(tài) 急性充血性心力衰竭,惡化因素的控制,人口普查 CKD治療 原發(fā)疾病治療 惡化因素的控制 延緩慢性腎臟病進(jìn)展，抑制腎臟纖維化形成。飲食、控制血壓、降蛋白尿、降脂、抗血小板和抗凝、抑制炎癥等。,防治策略,蛋白質(zhì): 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 磷: 攝入量<600mg/d 脂: 低飽和脂肪酸飲食 鹽: NKF提議：血壓處

23、于臨界狀態(tài)（140/90mmHg）的普通人群和CKD1～4期的患者均需限制食鹽攝入，且后者要與降壓藥聯(lián)合治療。,飲食治療,CKD1、2期 宜減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg/d。 CKD3期 GFR<60ml/min/1.73 m2 蛋白入量<0.6g/kg/d，α酮酸制劑0.12g/kg/d CKD4期 GFR<25 ml/min/1.73 m2

24、 蛋白入量0.4g/kg/d左右，α酮酸制劑0.20g/kg/d,飲食治療-低蛋白質(zhì)飲食,控制血壓,Author | 00 Month Year,Set area descriptor | Sub level 1,高血壓是腎病進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素,血壓越高腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)越高,CKD使用降壓藥物的目的,,CKD患者的血壓目標(biāo)值:＜140/90mmHg,伴或不伴糖尿病的CKD患者的血壓目標(biāo)值＜140/90mmHg,2013C

25、HEP3,2012KDIGO4,無蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值: ＜ 140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值: ＜ 130/90mmHg,2013ESH/ESC2,,JNC8指南1,無蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值: ≤140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血壓目標(biāo)值: ≤ 130/80mmHg,James PA,et al.JAMA. 2013 Dec 18.,各項(xiàng)指南推薦CKD患者嚴(yán)格控制血壓目標(biāo)值,要能有效降低血壓

26、 * 常首選長(zhǎng)效降壓藥 * 常需多種降壓藥配伍應(yīng)用 要盡少影響血糖、血脂及嘌呤代謝 要能最有效地保護(hù)腎臟,降壓藥物選擇,Author | 00 Month Year,Set area descriptor | Sub level 1,更新的ESH/ESC高血壓防治指南指出:所有降壓藥物享有相同的推薦地位,研究提出： 當(dāng)腎病蛋白尿達(dá)到500mg/d時(shí)就應(yīng)進(jìn)行降 蛋白尿治療。,J Am Soc Nephrol

27、，2003,降蛋白尿,蛋白尿顯著增加終末期腎病及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),盡可能減少蛋白尿的程度。 理想目標(biāo)是使尿蛋白減至＜0.5g/d。 中山醫(yī)中期研究結(jié)果:<0.3g/d.,Ann Intern Med 2001；Lancet 2001；,降低蛋白尿的目標(biāo)值？,限制蛋白質(zhì)攝入積極控制血壓ACEI/ARB, 必要時(shí)可聯(lián)用若非降壓需要，避免用DH-CCB醛固酮拮抗劑蟲草制劑活性維生素D3羥苯磺酸鈣（達(dá)士明）,減少蛋白尿

28、的策略,ACEI致出球小動(dòng)脈擴(kuò)張，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（血壓依賴）,,改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性；減少細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（血壓非依賴）,ARB/ACEI減輕蛋白尿機(jī)制,,Arch Intern Med, 2000,ACEI/ARB應(yīng)用原則,使用ACEI治療需注意副作用 ①引起高鉀血癥 ②血清肌酐（SCr）上升 前者為正常反應(yīng)，后者提示腎臟缺血 掃黃打黑

29、 ① 掃黃: 桔子、香蕉、龍眼、哈密瓜、芒果、 玉米、各類豆類、豆腐皮、蓮子、榨菜。 ② 打黑：海帶、紫菜、蘑菇、香菇、黑木耳。 3. 可利美特,ACEI/ARB應(yīng)用注意事項(xiàng),腎性貧血的治療,促紅細(xì)胞生成素的治療方案,治療期： HD 100-150IU/Kg.W 2-3次/周 PD 100-150IU/Kg.W

30、 2-3次/周 非透析 50-150IU/Kg.W 2-3次/周 維持期： 治療劑量的1/2-1/3 2次/周,鐵劑的種類,口服鐵劑: 靜脈鐵劑：葡萄糖酸亞鐵 右旋糖酐鐵硫酸亞鐵 蔗糖鐵富馬酸亞鐵 葡萄糖醛酸鐵多聚糖-鐵復(fù)和物 （力菲能，紅源達(dá)）,,防止脂蛋白氧化 改善

31、內(nèi)皮細(xì)胞功能 抑制平滑肌細(xì)胞的增殖和遷徙 抗血栓形成 抑制白細(xì)胞的粘附 抑制巨噬細(xì)胞的聚集和活化 縮小斑塊,降脂藥的益處,長(zhǎng)期應(yīng)用可能具有穩(wěn)定腎功能、減輕腎臟病理損傷、改善腎臟血流灌注作用 適應(yīng)癥： 低蛋白血癥 血液粘滯度增高 高凝狀態(tài)的腎臟病理類型（膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎、輕中度腎衰竭） 注：血肌酐≥354μmol/L時(shí)，抗凝療法加重出血傾向、應(yīng)慎用。,抗凝和抗血小板黏附,碳酸氫鹽可減緩慢性腎

32、臟病進(jìn)展,新近觀點(diǎn)：酸性環(huán)境可以增加內(nèi)皮素、醛固酮、血管緊張素的合成，導(dǎo)致CKD特有的腎臟炎癥和纖維化堿化治療可有效緩解腎損傷，減緩CKD腎小球?yàn)V過率下降。NFK推薦：血清HCO3- < 22~24mmol/L的CKD患者口服堿制劑，包括碳酸氫鈉。,International society of nephrology，2014,中醫(yī)藥治療,單味中藥： 大黃、冬蟲夏草、黃芪、蒲公英、丹參、川穹、三七等復(fù)方制劑： 尿毒

33、清顆粒、康腎顆粒、海昆腎 喜膠囊、腎衰寧膠囊等,減少尿蛋白、降低血肌酐 減輕腎毒性 促進(jìn)腎小管再生 抗腎纖維化 保護(hù)腎功能 預(yù)防感染,蟲草制劑防治急慢性腎病的主要功效,活性維生素D,Progression of changes in calcitriol, parathyroid hormone (PTH), and fibroblast growth factor-23 (FGF-23) with

34、 chronic kidney disease (CKD). The early decrease in calcitriolwith the increase of FGF-23 before the increase in PTH as CKD develops.

35、 Kidney International (2010) 78, 146–151;,CKD早期已出現(xiàn)維生素D缺乏,腎性骨病, 骨折風(fēng)險(xiǎn)增加 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 胰島素抵抗 高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加 心血管事件增加 CKD進(jìn)展：蛋白尿、腎實(shí)質(zhì)損害 易感染 發(fā)生乳腺、前列腺和結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)增加 縮短壽命,維生素D缺乏的后果,Crude renal and patient survival curves by pr

36、esence of 25D deficiency (levels of 25D o15 vs15 ng/ml or greater).,Kidney International (2009) 75, 88–95;,Vitamin D 缺乏降低CKD患者生存率,Unadjusted prevalence of albuminuriaby quartile of 25-hydroxy vitamin D concentration.,De

37、 Boer et al 2007, Agarwallet al: KidnIntern 68, 2823 –2828 ,2005,25-hydroxy vitamin D 水平越低白蛋白 尿的發(fā)生率越高,511Kaplan-Meier curves showing the crude cumulative probability of first cardiovascular events in

38、participants with (A) and without (B) hypertension. The group with a 25-OH ≥level 15 ng/mLis represented by solid line, whereas the group with a 25-OH ＜level 15 ng/mLis represented by dashed line. CVDindicatescardiovascu

39、lar disease.,Circulation. 2008;117:503-511,Vitamin D 缺乏增加心血管事件,器官保護(hù)：延緩CKD進(jìn)展減少心血管并發(fā)癥 抗炎癥反應(yīng)-免疫調(diào)節(jié)作用 抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng) 減少蛋白尿 抑制系膜細(xì)胞增殖,減輕足細(xì)胞損傷和丟失、改善腎小球和腎小管間質(zhì)纖維化 減少動(dòng)脈鈣化和動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，改善左心室肥厚，降低血壓,活性維生素D的非傳統(tǒng)生物學(xué)效應(yīng),Kaplan-Meier cur

40、ves for all-cause mortality, comparing calcitriol-treated vsuntreated patients,Arch Intern Med. 2008;168(4):397-403,活性維生素D治療后改善CKD患者存活率,早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù) 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食+a酮酸 有效控制血壓 降蛋白尿 控制血糖 降脂治療 重視預(yù)防CFR的早期并發(fā)癥，如貧血 糾正酸中毒 避免