慢性腎臟病防治原則

1、慢性腎臟病防治原則,,內(nèi)容,序言CKD的定義與分期CKD的流行病學(xué)特點(diǎn)CKD的防治總體原則CKD的基礎(chǔ)治療如何延緩CKD的進(jìn)展CKD高血壓的防治原則與措施,CKD蛋白尿防治原則與措施CVD的防治原則與措施CKD-MBD的防治原則與措施CKD氧化應(yīng)激的防治原則與措施CVD貧血的防治原則與措施CKD的血液凈化的治療,慢性腎病，一個全球性的挑戰(zhàn),美國，日本，西班牙，伊朗，臺灣，中國 ，挪威的CKD患病率%,Lancet

2、2010; 375: 1296–309,中國面臨的挑戰(zhàn),© Copyright Fresenius Kabi AG,CKD的高患病率,Zhang L, Wang, F, et al. 2012,中國面臨的挑戰(zhàn),2. CKD的低認(rèn)知度 許多患者在CKD終末期才初次確診 一些患者甚至需要急診透析3. 患者與政府背負(fù)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中國HD的年平均費(fèi)用約100,000 RMB 如所有ESRD患者均實(shí)現(xiàn)HD, 估計(jì)醫(yī)療費(fèi)用

3、將超過1000億!4. 器官短缺 超過100萬的ESRD患者在等待腎移植去年僅施行5200例腎移植手術(shù),© Copyright Fresenius Kabi AG,2011世界腎臟病日口號——保護(hù)腎臟 ，挽救心臟,Protect Your KidneysSave your heart.,CKD的定義與分期,1,慢性腎臟疾病的定義,,,標(biāo)準(zhǔn)1.腎臟損傷 》3月,可有或無GFR下降,可表現(xiàn)為下面任何一條: 病理學(xué)

4、檢查異常 腎損傷的指標(biāo):包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GRF<60ml/min/1.73m2 》3月,有或無腎臟損傷證據(jù),CKD的分期,,CKD 1期,CKD5期,CKD3期,CKD4期,,,,,,,,,,,,CKD2期,,,,,,30,15,,,,,,60,90,GFR嚴(yán)重下降,腎損傷、GFR正?；蚩哼M(jìn),腎損傷、GFR輕度下降,GFR中度下降,腎衰竭或透析,,高危、GFR正常或亢進(jìn),Am J Kidney Dis

5、39 : S1 –S246, 2002,對CKD分期方法的建議,CKD的流行病學(xué)調(diào)查,2,2006年全世界范圍內(nèi)ESRD發(fā)病率和患病率,發(fā)病率 >250/百萬人口 臺灣、美國、上海,患病率 >1600/百萬人口 臺灣、日本、美國,國內(nèi)CKD的流調(diào)：患病率,國內(nèi)CKD的流調(diào)：患病率,,,0.01,100,,,,,10,1,0.1,Annual mortality (%),25–34,,45–54,65–74,?

6、85,35–44,55–64,75–84,,,,Dialysis,General population,Age (years),并發(fā)CVD死亡率高,Levey AS, et al. AJKD. 1998, 32:853-905,沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)：透析財(cái)政超過全部腫瘤之和,我國腎衰病人替代治療人數(shù),66,700,40,022,43,520,47,458,53,020,58,970,,,,,11% +,銭家麒：中國透析登記。2006年全國腎臟

7、病會議,CKD成為世界的醫(yī)療和公共衛(wèi)生問題,2000年創(chuàng)立腎臟疾病衛(wèi)教防治計(jì)劃（NKDEP）,,,,,,,NKDEP,NIDDK,NIH,DHHS,美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)美國衛(wèi)生部(DHHS )美國國家糖尿病、消化系與腎臟疾病學(xué)會(NIDDK),（面對社會公眾）,CKD的防治總體原則,3,,慢性腎病治療的現(xiàn)狀,,,,,,,,,I期 GFR > 90 ml/min,V期GFR<15,IV期GFR 15-29,II

8、I期GFR 30-59,II期 GFR 60--89,治療,未治療,CKD死亡,并發(fā)癥,CKD危險(xiǎn)因素篩查,減少CKD危險(xiǎn)因素CKD篩查,診斷和治療合并癥，減慢發(fā)展,估計(jì)進(jìn)展治療并發(fā)癥準(zhǔn)備RRT,透析或腎移植治療,,,,,,,正常人群,危險(xiǎn)性增加,腎衰竭,,,,,,損傷,? GFR,2002年 K/DOQI專家組提出CKD進(jìn)展模式圖,慢性腎臟病一體化防治的策略與目標(biāo),CKD各期干預(yù)原則：CKD 0期：CKD篩選、降低C

9、KD危險(xiǎn)因素CKD 1期：診斷和治療CKD原發(fā)病；治療合并癥； 延緩CKD進(jìn)展速率、降低CVD的發(fā)生CKD 2期：1期治療＋評估CKD的進(jìn)展；CKD 3期：2期治療＋評估和治療并發(fā)癥CKD 4期：評估CKD進(jìn)展、治療并發(fā)癥，評估和準(zhǔn) 備腎臟替代治療CKD 5期：腎臟替代治療,CKD治療重點(diǎn),1、控制原發(fā)病2、避免或糾正可逆因素3、延

10、緩CKD進(jìn)展4、防治并發(fā)征5、透析準(zhǔn)備和適時透析或腎臟移植,CKD的基礎(chǔ)治療,,CKD的基礎(chǔ)治療,4,基礎(chǔ)病的治療,所謂基礎(chǔ)病-病因治療，是指消除或控制引起腎損害的因素（如糖尿病、高血壓病、自身免疫病等），實(shí)際上，這也是初級預(yù)防的主要措施之一；針對各種類型的早中期腎臟疾?。ㄈ绺鞣N腎小球疾病、小管-間質(zhì)疾病、腎血管性疾病等）進(jìn)行治療，以延緩、遏止或逆轉(zhuǎn)其發(fā)展。,CKD的病因,USRDS: 糖尿病、高血壓(>

11、;2/3) 腎小球疾?。I小球疾病,基礎(chǔ)病（原發(fā)?。┑膫€體化治療,如果對血肌酐水平升高（主要是輕中度升高）的原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎患者，就以為“沒治”了，或只用一些 “保腎”、“排毒”的藥物，就以為“該上的都上了”。這樣的方案“到位”了嗎？顯然沒有。事實(shí)上，上述患者中許多人經(jīng)過皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑的治療，可使病情得到顯著緩解，甚至使腎功能損害逆轉(zhuǎn)。關(guān)鍵在于，如何根據(jù)患者蛋白尿、高血壓、腎功能水平的情況，并結(jié)合

12、腎臟病理類型和病變程度，去做出綜合判斷，制訂合理治療方案。,可逆因素 可逆因素 糖尿病 高血壓 小管－間質(zhì)病變 動脈粥樣硬化 蛋白尿 自身免疫病

13、 泌尿系解剖異常 高脂血癥 尿毒癥毒素 腎結(jié)石 高凝狀態(tài) 貧血 攝入腎毒性物質(zhì)

14、 Hcy 升高 感染 情緒低落 CVD 其它：吸煙，酗酒 肥胖,,,慢性腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素--可逆因素,,CKD的高危因素,年齡若干慢性非傳染性疾?。焊哐獕?、糖尿病、肥胖和心血管疾病其他因素：腎臟病家族史、低出生體重、肝炎病毒感染、腎

15、毒性藥物的使用（中國：非甾體抗炎藥、含馬兜鈴酸的中藥）,如何延緩CKD的進(jìn)展,5,CKD治療重點(diǎn),嚴(yán)格控制血壓（ACEI/ARB） 控制血糖 降低蛋白尿 保護(hù)殘存腎功能 飲食及其他（中藥，吸附劑等）,1、控制原發(fā)病2、避免或糾正可逆因素3、延緩CKD進(jìn)展4、防治并發(fā)征5、透析準(zhǔn)備和適時透析,,,,延緩CKD進(jìn)展,嚴(yán)格控制血壓（ACEI/ARB） 控制血糖 降低蛋白尿 保護(hù)殘存腎功能

16、 飲食及其他（中藥，吸附劑等）,CKD高血壓的防治原則與措施,6,高血壓流行病學(xué)資料,全球超過10億高血壓患者，中國1.6億,美國,英國,西班牙,德國,印度城市,中國,成都,％,CKD3期以后50-75％存在高血壓，超過50％死于CVD,,中國CKD患者的血壓控制狀況令人堪憂,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,127.4,137,137.5,140.5,155.2,79.1,81.3,80.1,81.2,8

17、6.4,60,80,100,120,140,160,1期,2期,3期,4期,5期,,收縮壓,,舒張壓,,收縮壓達(dá)標(biāo)值：140 mmHg,舒張壓達(dá)標(biāo)值：80 mmHg,Bi-Cheng Liu, Xiao-Chun Wu, Wang, et al. Clinica Chimica Acta 387 (2008) 128–132.,n=115,n=145,n=946,n=333,n=445,CKD概念分期與高血壓的關(guān)系,,高血壓合并GFR下

18、降,GFR 有腎損傷 無腎損傷 (ml/min/1.73m2 ) 有高血壓 無高血壓 有高血壓 無高血壓 ≥90 1 1 高血壓 正常 60-90

19、 2 2 GFR下降 30-60 3 3 3 3 15-30 4 4

20、 4 4 ≤15 5 5 5 5,,,,,,K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南,GFR越低高血壓發(fā)生率越高,K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南,高血壓既是CKD的始動因素又是CKD的進(jìn)展因素,K/DOQI CKD高

21、血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南,合理控制高血壓,50％-75％的慢性腎病患者同時患有高血壓高血壓也是腎病進(jìn)展和心血管疾病的危險(xiǎn)因素,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,腎損傷,高血壓,GFR,,高血壓,腎衰,CKD高血壓的處理,降壓治療的目標(biāo)生活方式調(diào)整藥物治療,降壓治療目標(biāo),降低血壓延緩CKD進(jìn)展降低CVD發(fā)生的危險(xiǎn)降低蛋

22、白尿,K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南,高血壓患者生活方式調(diào)整ESC/ESH高血壓處理指南2007推薦,改變生活方式可降低血壓或心血管風(fēng)險(xiǎn)已得到廣泛認(rèn)可，具體措施應(yīng)包括：戒煙減肥 (及維持體重，BMI<25kg/m2)減少酒精過量攝入 體育鍛煉減少鹽的攝入增加水果和蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪的攝入,,,,,,,,限 鹽,限鹽能降低正常及1期高血壓限鹽能增強(qiáng)其它降壓藥的作用ESC/ES

23、H2007推薦<3.8g/d, <5g/d更容易被接受“耗鹽性” 腎病不應(yīng)限鹽,降壓藥物選擇的原則——ESC/ESH高血壓處理指南2007推薦,降壓治療的主要獲益在于降壓本身不同的靶器官保護(hù)需求藥物的藥代學(xué)特點(diǎn)藥物的副作用,,,三大指南均要求嚴(yán)格控制血壓,JNC7,2007ESC/ESH高血壓指南,K/DOQI慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,降壓目標(biāo)值？,保護(hù)腎臟的關(guān)鍵在于降低系統(tǒng)血壓,,,,明確ESRD患者的降壓

24、治療目標(biāo)和藥物選擇,2010版《中國高血壓防治指南》,2010版《中國高血壓防治指南》,對腎臟透析患者，應(yīng)密切監(jiān)測血鉀和肌酐水平，降壓目標(biāo)＜140／90mmHg?？捎免}通道阻滯劑、袢利尿劑等降壓治療。,CCB在ESRD降壓治療中占有重要地位,全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）將于近期推出血壓管理新指南,該指南結(jié)合近期大型研究，推薦CKD患者血壓控制<140/90mmHg，尿蛋白陽性時，建議可將血壓控制<130/80mm

25、Hg。,降壓治療的目標(biāo)值一直在變但降壓治療的核心目標(biāo)不變,從熱點(diǎn)研究回歸指南,,,,,,,,,,,,ACE抑制劑,β受體阻滯劑,利尿劑,CCB,α受體阻滯劑,ARB,,,,,,,,,,,,,,,,European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.,ESC/ESH歐洲高血壓防治指南：CCB是聯(lián)合降壓治療組合的基礎(chǔ),ESH-ESC Guidelines 2007,European Heart Journ

26、al (2007) 28, 1462–1536.,,2009年ESC/ESH對 2007年指南再評價 CCB不可或缺的地位再次得到鞏固,ACE抑制劑,利尿劑,鈣通道阻滯劑,ARB,2009 reappraised of 2007 ESC/ESH guideline,2009 reappraisal of 2007 ESC/ESH guideline,,腎實(shí)質(zhì)性高血壓降壓方案,ACEI/ARB,達(dá)標(biāo)：維持用藥，每2w復(fù)查,未達(dá)標(biāo),（Sc

27、r?1.5mg） 加用噻嗪類利尿劑（Scr?1.5mg）加用襻利尿劑,未達(dá)標(biāo)加用長效CCB,達(dá)標(biāo),,2 w,,2 w,,,,,未達(dá)標(biāo)加大ACEI/ARB用量,,,,,達(dá)標(biāo),,,,未達(dá)標(biāo),,達(dá)標(biāo),,,,,基礎(chǔ)心率?85分加用?-B,基礎(chǔ)心率?85分加大CCB用量或加其它亞類CCB,,,,未達(dá)標(biāo)加?阻斷劑或其它,藥物治療：首選CCB ，聯(lián)合用藥ACEI/ARB應(yīng)忌用或慎用 介入治療:氣囊擴(kuò)張，放置支架手術(shù)治療：血管再通，搭

28、橋；人工血管；自體腎移植；腎切除(慎用),CKD蛋白尿防治原則與措施,6,蛋白尿,是CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)是CKD的進(jìn)展因素是CVD的危險(xiǎn)因素是判斷干預(yù)療效的指標(biāo),,,,,白蛋白尿是CKD的進(jìn)展因素,K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南,蛋白尿和高血壓對2型糖尿病病人預(yù)后的影響,Wang SL, et al. Diabetes Care. 1996;19:305-312.,白蛋白尿與SBP對ESRD的進(jìn)展有協(xié)同作用,且

29、比SBP更重要,,白蛋白尿是CVD的危險(xiǎn)因素,PREVEND study,Circulation 106:1777-1782, 2002,控制蛋白尿,蛋白尿不僅反應(yīng)腎小球的損傷，而且是一個獨(dú)立的致腎臟病進(jìn)展的主要因素。任何能夠使蛋白尿減少的治療干預(yù)都有利于減慢腎臟病的進(jìn)展。 Jafar et al. KI ,2001.,正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判斷標(biāo)準(zhǔn),

30、白蛋白尿是CKD的進(jìn)展因素,白蛋白尿是CVD的危險(xiǎn)因素,Circulation 106:1777-1782, 2002,蛋白尿?qū)δI小球MC的毒性作用 －－－以LDL 為例,LDL 可通過c-fos,c-jun致MC增殖；LDL可誘導(dǎo)PDGF↑,MCP-1 ↑,ECM的合成增加，致腎小球的炎癥反應(yīng)和硬化；LDL可在腎臟內(nèi)氧化修飾為ox-LDL對MC 的毒性作用更強(qiáng)。,蛋 白 尿,膜攻擊復(fù)合物,炎 性脂蛋白

31、,血清鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白,腎小管-間質(zhì),氧自由基,直接損傷,趨化因子,蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)負(fù)荷,,,,,趨化因子↑ NO ↑ TGF ↑,腎小管間質(zhì)纖維化,,,,,,,,蛋白尿?qū)δI小管的影響,蛋白尿的治療措施,低蛋白飲食;使用ACEI、ARB及兩者的聯(lián)合使用;使用選擇性非甾體類消炎藥。 動物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，COX-2對5/6腎大部分切除的動物實(shí)驗(yàn)中COX-2可明顯抑制尿蛋白，從而達(dá)到減輕腎小球硬化，腎小管間質(zhì)纖維化等作用。中醫(yī)中藥

32、,,保護(hù)殘存腎功能,,CVD的防治原則與措施,7,CKD治療重點(diǎn),1、控制原發(fā)病2、避免或糾正可逆因素3、延緩CKD進(jìn)展4、防治并發(fā)征： 減少心血管并發(fā)癥5、透析準(zhǔn)備和適時透析,控制高血壓 ACEI/ARB控制高血糖控制代謝異常，減輕體重調(diào)脂治療CKD患者高同型半胱氨酸與CVD控制微炎癥 減少血管鈣化,,,,CKD患者CVD的類型,動脈血管疾病:動脈粥樣硬化 和小動脈硬化；心肌疾病:

33、左心室肥厚(LVH) 和左心室擴(kuò)張。 兩類均可導(dǎo)致缺血性心臟病 、 慢性心衰 、腦血管病變和外 周血管病變,CKD患者各期CVD的發(fā)生率,High incidence of CVD in predialysis patients,Jungers et al. NDT 1997;12:2597-2602,* CVD: 心血管病變,早中期CKD患者CVD患病率,肌酐清除率　　 左心室充盈異常

34、 >50ml/min 　　　　　 27%　 25-50 ml/min 　　　 31%<25 ml/min　　　　 45%,終末期腎病CVD的患病率,很多證據(jù)表明，在發(fā)生腎衰竭和需要透析、移植前，CVD已經(jīng)發(fā)生。有證據(jù)表明，已經(jīng)開始透析治療者中40%患有冠心病。僅15%的患者經(jīng)超聲心動圖檢查證明左室結(jié)構(gòu)和功能正常。CVD占終末期腎臟疾病的40-50%，終末期腎臟病

35、患者的CVD死亡率是普通人群的15倍 。,長期透析患者CVD患病率,早在20世紀(jì)80年代，法國人London和Fabiani就發(fā)現(xiàn)有38%的血透患者出現(xiàn)左室擴(kuò)張，20%的血透病人出現(xiàn)收縮功能障礙，血透十年后，左室肥厚的患病率為75%，射血分?jǐn)?shù)低者為52%。1986-1987年，美國有52%的血透病人合并心衰，1990年上升為55%，而同期缺血性心臟病的患病率則從48%增至52%。,透析患者CVD的發(fā)病率(不同年代),透析患者CVD的

36、發(fā)病率(不同臨床類型)（1）,透析病人心血管病患病率加拿大多中心縱向研究,1993-1994年，11個中心的882名透析病人合并CVD者，白人占80%，糖尿病者占29%。 其中心絞痛、心梗、心衰、周圍血管病患病率分別為：21%、18%、35%、16%。,透析患者的心血管并發(fā)癥(n=1093) Incidence of Cardiovascular Complications,34.1%n=373,24.1%n=26

37、3,12.4%n=135,8.1%n=89,3.7%n=40,1.7%n=19,0.2%n=2,CKD患者充血性心衰患病情況,一項(xiàng)研究觀察了151例CKD患者，發(fā)現(xiàn)126例（83.4%）均出現(xiàn)充血性心衰。在這組病人中，冠心病占85.7%，出現(xiàn)左室收縮功能障礙者（如左室射血分?jǐn)?shù)≤40%）有81%。充血性心衰患者中47.6%伴有糖尿病，53.2%伴高膽固醇血癥，50%伴高血壓。導(dǎo)致充血性心衰的主要原因?yàn)槿毖孕呐K?。?8.6%），

38、高血壓（10.3%），心臟瓣膜?。?.1%），自發(fā)性心肌?。?%）。,腎衰竭患者并發(fā)CVD的高死亡率,美國國家腎臟基金會工作組報(bào)告：腎衰竭患者的CVD死亡率極高, 透析病人合并CVD的年死亡率比普通人群高得多。NKF Task Force Report ：透析病人更易患CVD 。透析者約一半死于CVD， 1/3則因并發(fā)CVD而住院治療。在腎臟病的各個階段，CVD都是病人的首要死因。在包含11000人參加的高血壓檢測和隨訪（HDFP）

39、中的一項(xiàng)輔助分析發(fā)現(xiàn)，血肌酐≥1.7mg/dl的病人有58%死于 CVD 。British Regional Heart Study ：對7690名男性、14年追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)血肌酐水平在基線水平中十分位數(shù)上限的患者有50%以上死于CVD 。,美國血透患者的CVD年死亡率（9.5%）， 為普通人群（0.27%）的35倍,NKF Task Force on Cardiovascular Disease. Am J Kidney Disea

40、se,1998,32:S112.,,(1994-1996),Survival of patients starting dialysis, comparing those with normal echocardiogram, concentric left ventricular (LV) hypertrophy, LV dilatation, and systolic dysfunction at baseline. --Parfr

41、ey PS, Foley RN, Harnett JD, et al: Outcome and risk factors for left ventricular disorders in chronic uremia. Nephrol Dial Transplant 11:1280, 1996,,Cardio-cerebral Causes of Death in CRF Patients,,,CKD患者CVD的防治對策：早期診斷

42、、早期干預(yù),早期明確并糾正患CVD的危險(xiǎn)因素，有可能降低CVD的發(fā)生及其死亡率，從而改善終末期腎病患者的預(yù)后。終末期腎病患者的預(yù)期壽命仍然有限，其過早死亡的最主要原因是CVD的過早發(fā)生。即使腎功能僅輕度受損，其患CVD的危險(xiǎn)也將增加許多病人在開始透析時已存在明確的心血管并發(fā)癥。早期診斷CKD有助于在其出現(xiàn)不可逆性CVD前及時糾正其危險(xiǎn)因素，從而最大限度地發(fā)揮這些干預(yù)措施的作用。,CKD患者CVD的防治對策糾正已知的CVD危

43、險(xiǎn)因素,實(shí)行健康的生活方式教育，如戒煙、加強(qiáng)體力活動、減輕精神壓力、對CVD進(jìn)行篩查，尤其是有CVD家族史者。糾正已知的CVD危險(xiǎn)因素，預(yù)防CKD相關(guān)的CVD進(jìn)展 。治療CVD密切相關(guān)疾?。焊哐獕骸⑻悄虿?、脂質(zhì)異常、貧血等其它：酌情進(jìn)行抗血小板治療，抗炎治療（如阿斯匹林），用葉酸及B族維生素降低血漿同型半胱氨酸水平，調(diào)節(jié)血鈣、血磷水平，治療甲狀旁腺功能亢進(jìn)，抗氧化治療等，閉經(jīng)者可予雌激素替代治療。,CKD患者CVD的防治對策,調(diào)

44、節(jié)甲狀旁腺激素和鈣磷乘積：控制高磷血癥，同時應(yīng)用維生素D類似物來對抗鈣化防御。減少尿毒癥毒素的蓄積抑制尿毒癥毒素及其前體物質(zhì)在腸道的吸收，加強(qiáng)中分子毒素清除的臨床研究。將血壓控制在理想水平：多數(shù)透析病人的血壓宜控制在140/90左右，不宜過低。,CKD患者CVD的防治對策,減少和抑制炎癥：采用組織相容性好的透析膜，水。應(yīng)用維生素C、維生素E、自由基清除劑。改善營養(yǎng)狀況：防止血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、L-肉堿、脂肪、尿素氮等水平

45、過低。應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥、ACE抑制劑、阿司匹林等。,CKD患者CVD的防治對策---補(bǔ)充“血管保護(hù)因子”,應(yīng)用BMP-7治療：初步研究表明，BMP-7可能阻止尿毒癥動物的血管鈣化。應(yīng)用胎球蛋白-A（Fetuin A)：應(yīng)用基質(zhì)GLA蛋白：其他： EPO，脂聯(lián)素， VEGF-A（？）,CKD-MBD的防治原則與措施,8,,越來越多的證據(jù)顯示血管鈣化與ESRD病人CVD發(fā)生 率高、死亡率高相關(guān) Kidney I

46、nt 2003 Jun Suppl; (85): S119-121,CKD-MBD的定義,CKD時的礦物質(zhì)和骨代謝異常引起的全身性（系統(tǒng)性）疾病，具有下列一個或一個以上表現(xiàn)鈣、磷、PTH或維生素D代謝異常骨轉(zhuǎn)化、礦化、骨容量、骨骼線性生長或骨強(qiáng)度的異常血管或其他軟組織鈣化 The second KDIGO Controversies Conference

47、 September 15-17, 2005,防治鈣磷代謝紊亂,血管鈣化與CKD患者存活率,血管鈣化及腎性骨病的治療方法,,CKD氧化應(yīng)激的防治原則與措施,9,控制氧化應(yīng)激與微炎癥狀態(tài),,,CKD氧化應(yīng)激的治療,一 口服抗氧化分子 維生素E（保護(hù)LDL顆粒不被氧化） ACEI（增加抗氧化活性〕 Am J Kidney Dis 1

48、999;34:445 鹽酸氨胍（抑制AGE形成） 他汀類（HMG輔酶A還原酶抑制劑，降低膽固醇同時具有抗氧化能力） Curr Opin Lipidol 1999;10:543,CKD氧化應(yīng)激的治療,二、血液凈化技術(shù)的改進(jìn) 高通量生物相容性膜 維生素E包被的透析膜 使用1年后顯著降低抗OX－LDL水平

49、 Circulation 2000;101:1002 降低主動脈鈣化指數(shù) Kidney Int 1999;56:s126,CKD微炎癥的治療,應(yīng)用他汀類藥物使用ACEI/ARB類藥物維生素E提高透析液的質(zhì)量，改善透析膜的生物相容性,CVD貧血的防治原則與措施,10,,,EPO的應(yīng)用,療效目標(biāo)值(Hct/Hb)：

50、 33~ 36%/110~120g/L ?36%/120g/L，提高生存質(zhì)量。 Hct與預(yù)后的關(guān)系，有不同的看法,但 <30%對預(yù)后肯定不利。,EPO的應(yīng)用,給藥途徑及劑量 皮下注射（SC）較理想，多數(shù)國家采用SC方式給藥。 1.皮下注射： 成人80-120u/Kg/wk(6,000u/wk)，每周 3次；兒童150U/kg/wk。2.靜脈注射： 120-180u/K

51、g/wk(9000u/wk)，每周3次。,EPO和鐵劑補(bǔ)充CKD患者的治療,,CKD的血液凈化的治療,11,CKD治療重點(diǎn),1、控制原發(fā)病2、避免或糾正可逆因素3、延緩CKD進(jìn)展4、防治并發(fā)征5、透析準(zhǔn)備和適時透析或腎臟移植,HF,,,,,,B,HD,,,,,,,,B,,,D,,,,,,,,B,,D,HDF,,,,,,mmHg,B,,B,,F,D,,,low-flux,Filter,high-flux or Filter,di

52、ffusion,convection,diffusion/convection,,,,,mmHg,,B,mmHg,,,,mmHg,,,F,D,,mmHg,mmHg,CRRT,continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD)continuous cyclical peritoneal dialysis (CCPD)slow continuous ultrafiltration (SCUF

53、)continuous arterio-venous hemofiltration (CAVH)continuous arterio-venous hemodialysis (CAVHD)continuous arterio-venous hemodiafiltration (CAVHDF)continuous vono-venous hemofiltration (CVVH)continuous vono-venous he

54、modialysis (CVVHD)continuous veno-venous high-flux dialysis (CVVHFD)continuous vono-venous hemodiafiltration (CVVHDF),Blood Purification Procedures,continuous,intermittent,,,IRRT,intermittent peritoneal dialysis (IPD)