腦血管意外康復(fù)

1、腦血管意外（CVA）康復(fù),,,一、定義二、流行病學(xué)三、危險性因素四、CVA臨床表現(xiàn)五、病理生理六、偏癱對功能的影響七、治療八、各期治療,定義,腦血管意外(cerebrovascular accident , CVA)又稱腦卒中（stroke）,指腦動脈系統(tǒng)病變引起的血管痙攣、閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害偏癱（hemiplegia）：指病灶對側(cè)上下肢體的癱瘓，主要由于病變引起錐體束和錐

2、體外束的損害。,流行病學(xué),腦血管意外發(fā)病率、死亡率和致殘率很高中國城鄉(xiāng)發(fā)病率約為120~180/10萬，年死亡率約60~120/10萬，致殘率約86.5%腦梗死的發(fā)病率占總發(fā)病率的70%，腦出血占20%康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，使得各種后遺癥的恢復(fù)率和10年存活率均有明顯提高。,危險因素,高血壓、高血糖、高血脂、高年齡、超重、吸煙、避孕藥。飲酒、水的硬度、季節(jié)、人種、運(yùn)動、飲食、個性。 年齡是卒中發(fā)生的主要危險因素，不可避免的

3、危險因素,CVA臨床表現(xiàn),意識障礙三偏征病變對側(cè)肢體偏癱病變對側(cè)肢體感覺障礙病變對側(cè)偏盲顱高壓癥狀：頭痛、頭昏、惡心、嘔吐言語障礙、認(rèn)知障礙感覺障礙：淺感覺、本體感覺吞咽障礙平衡、共濟(jì)失調(diào)大、小便失禁體檢：血壓變化、意識變化,病理生理,錐體束功能破壞 隨意運(yùn)動功能喪失，出現(xiàn)偏癱錐體外系功能破壞 肌張力異常、協(xié)調(diào)運(yùn)動能力失常低位中樞失去了高位中樞的控制，

4、低位中樞興奮性增加，已被抑制的一些原始反射釋放，原來正常的反射活動亢進(jìn)，夸張出現(xiàn),偏癱對功能的影響,粗大異常的運(yùn)動模式反射調(diào)節(jié)異常 肌張力異常 平衡功能異常姿勢、步態(tài)異常精細(xì)、協(xié)調(diào)控制能力減退,1、粗大異常的運(yùn)動模式,聯(lián)合反應(yīng)（associated reaction ）指偏癱時，即使患側(cè)完全不能產(chǎn)生隨意收縮，但當(dāng)健側(cè)肌肉用力收縮時，其興奮可波及到患側(cè)而引起患側(cè)肌肉的收縮反應(yīng)這種反應(yīng)是不隨意志控制的異常反應(yīng)，伴隨著痙攣出現(xiàn)。

5、痙攣程度越高，聯(lián)合反應(yīng)就越強(qiáng),共同運(yùn)動（synergy） 指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動時所引發(fā)的一種組合活動它們是定型的，無論從事哪種活動，參與活動的肌肉及肌肉反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒有選擇性運(yùn)動也就是說是由意志誘發(fā)而又不隨意志改變的一種固定的運(yùn)動模式偏癱患者主要表現(xiàn)為上肢屈肌共同運(yùn)動和下肢伸肌共同運(yùn)動模式（見表）,2、反射調(diào)節(jié)異常,損傷平面以下低位中樞反射亢進(jìn)脊髓反射——腱反射亢進(jìn)延髓反射——姿勢反射亢進(jìn)已被抑制的一些原始

6、反射釋放病理反射（+）霍夫曼反射（Hoffmann`s）巴彬斯基氏征(Babinski)奧賁漢姆氏征戈?duì)柕鞘险鞯葥p傷平面以上的反射活動減弱或消失大腦皮層及小腦平衡反射、調(diào)整反射減弱或消失,3、肌張力異常,在發(fā)病后的不同時期，肌張力不斷發(fā)生變化，有4種情況（如下圖）肌張力增加，以致出現(xiàn)肌痙攣，后肌張力逐漸恢復(fù)正常肌張力降低后很快恢復(fù)到正常肌張力一直處于低肌張力狀態(tài)肌張力降低，后逐漸增加導(dǎo)致肌痙攣,4、平衡功能異常,大

7、腦皮層平衡反射異常視覺異常（視野偏盲)本體感覺障礙肌張力異常身體兩側(cè)肌肉力量不均衡,常見的運(yùn)動控制障礙髖關(guān)節(jié)內(nèi)收(剪刀叉樣改變)髖屈曲,髖關(guān)節(jié)伸直困難膝關(guān)節(jié)反弓(股四頭肌痙攣,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降畫圈步態(tài)足下垂和內(nèi)翻,偏癱功能評定,功能恢復(fù)六階段理論（見圖）,Ⅰ,Ⅵ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,中樞性癱瘓,痙攣、僵直、聯(lián)合運(yùn)動,聯(lián)帶運(yùn)動的完成,分離運(yùn)動出現(xiàn),肌痙攣的評定（Ashworth法）,-0級：無肌張力增加-1級：輕微增加，表

8、現(xiàn)為在抓握中被動屈或伸至最后有小的阻力-2級：輕度增加，表現(xiàn)為在抓握至一半ROM以上有輕度阻力增加-3級：肌張力在大部分ROM中都有較大增加，但肢體被動運(yùn)動容易-4級：肌張力明顯增加，被動運(yùn)動困難-5級：受累部分肢體強(qiáng)直性屈曲或伸直,康復(fù)治療原則,靈活應(yīng)用神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)等各種康復(fù)手段不斷糾正異常運(yùn)動模式強(qiáng)調(diào)一對一治療方式，注意動作完成質(zhì)量要求患者積極配合與臨床密切配合，有病情反復(fù)要及時協(xié)商處理個體化的長短期治療目標(biāo)

9、,,治療,1、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)中樞性促進(jìn)技術(shù)（Brunnstrom ）皮膚感覺促進(jìn)技術(shù)（ Rood ）神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)（ Bobath ）本體感受性神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)（ PNF ）,2、牽伸技術(shù)通過對不同部位關(guān)節(jié)、肌肉的緩慢或快速牽拉，改變或調(diào)節(jié)肌張力，改善關(guān)節(jié)的活動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)、肌腱組織的攣縮和畸形,,3、肌力訓(xùn)練針對軟弱無力肌群的力量訓(xùn)練痙攣期患者應(yīng)避開加重痙攣的肌力訓(xùn)練，像上肢的屈肌群、下肢的伸肌群，有針對性地進(jìn)行上

10、肢伸肌、下肢屈肌的肌力訓(xùn)練，通過脊髓反射中的交互抑制原理，抑制拮抗肌的痙攣，矯正屈、伸肌力量之間的不平衡肌力訓(xùn)練貫穿于ADL訓(xùn)練中肌力訓(xùn)練中，離心訓(xùn)練較向心訓(xùn)練更適合于腦卒中的患者肌力訓(xùn)練的時間不宜過長，注意患者有時過度疲勞或抗阻用力過大，會誘發(fā)肌痙攣,4、關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練,改善當(dāng)處于軟癱時，活動各關(guān)節(jié)范圍不宜過大，不要牽拉關(guān)節(jié)，尤其是肩關(guān)節(jié)很容易發(fā)生半脫位和損傷髖關(guān)節(jié)被動活動中，開始時幅度也不宜過大。在作屈髖屈膝位時應(yīng)防止髖

11、向外側(cè)倒，以免損傷髖關(guān)節(jié)或內(nèi)收肌群，從而發(fā)生骨化性肌炎對于肌痙攣、關(guān)節(jié)活動范圍也受到不同程度的影響者，活動時要避免突然快速的牽張，這樣不僅不能改善活動范圍，反而會加重肌痙攣，造成關(guān)節(jié)、肌腱、韌帶的損傷,5、平衡訓(xùn)練,1級靜態(tài)平衡、2級自動態(tài)平衡、3級他動態(tài)平衡?；颊唧w會坐位的感覺或用鏡子矯正坐位的姿勢，然后訓(xùn)練從有依靠到無依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。學(xué)會在坐位作前后、左右改變重心，加強(qiáng)患側(cè)承重練習(xí)及左右交替抬負(fù)重練習(xí)，以后在

12、坐位下向不同方向取物即自動態(tài)平衡。在外界推動下保持坐位動態(tài)平衡（他動態(tài)平衡練習(xí)）。,6、理療,選擇性電刺激引起肌肉收縮，有預(yù)防肌萎縮的作用,7、日常生活能力訓(xùn)練,鼓勵患者早期利用非受累側(cè)肢體進(jìn)行日?；顒樱龠M(jìn)受累側(cè)肢體功能的恢復(fù)體位轉(zhuǎn)換訓(xùn)練，開始先進(jìn)行床上翻身練習(xí)，能翻身后，進(jìn)行臥位和坐位的轉(zhuǎn)換步行、上下樓梯的訓(xùn)練對于那些殘留有不同程度功能障礙的患者，應(yīng)指導(dǎo)其如何利用非受累側(cè)肢體完成日常的穿衣、洗澡等活動，如何正確使用輪椅、拐杖

13、和一些常用的生活助具,8、矯形器和輔助具的使用,早期為了保持患者抗痙攣模式體位和防止關(guān)節(jié)的畸形，可帶矯形器，如防止足下垂和內(nèi)翻的矯正鞋、防止膝過伸的矯正器等一些上肢屈肌痙攣嚴(yán)重者，可用夾板或矯形器把上肢固定在伸展位，通過持續(xù)的對抗與牽張，有利于痙攣的緩解對于偏癱后遺癥導(dǎo)致行走困難、一側(cè)手失用的患者，要學(xué)會手杖、拐杖、輪椅的使用，學(xué)會單手使用一些特殊輔助具，使患者最終可以借助矯形器和（或）輔助具完成日?；顒雍蛥⒓由鐣ぷ?，擺脫殘疾或殘

14、障對自己的困擾,偏癱康復(fù)護(hù)理技術(shù),1、床上體位：病人的仰臥睡姿2、皮膚護(hù)理3、患側(cè)護(hù)理4、關(guān)節(jié)活動保持5、床上翻身6、協(xié)助治療師治療7、防止二次損傷8、ADL,各期康復(fù)治療,軟癱期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級的1~2級指患者處于腦血管意外發(fā)病后早期（最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，受累側(cè)肌力和肌張力均低下，有時出現(xiàn)輕度高張力,軟癱期治療目標(biāo)改善呼吸

15、、吞咽、進(jìn)食以及提高身體感知能力改善對軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，達(dá)到床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐位靜態(tài)平衡。保護(hù)關(guān)節(jié) 保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動范圍采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒幽芰?，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的主動活動 和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生,軟癱期治療的注意事項(xiàng)加強(qiáng)對患側(cè)肢體關(guān)節(jié)的保護(hù)，防止關(guān)節(jié)的損傷在各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練中防止屏氣要求患者加強(qiáng)對患側(cè)肢體的注意對腦出血患者在早期康復(fù)治療期間

16、，應(yīng)在治療前后注意脈搏、血壓的變化，一般心率不超過120次/min盡量調(diào)動主觀能動性，積極配合治療師的治療注意床上體位,,痙攣期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級的3～4級隨著病變的恢復(fù)，患側(cè)肌張力逐漸增高，有部分患者在2～3個月內(nèi)會出現(xiàn)明顯的肌痙攣，表現(xiàn)出典型的上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣模式，若不及時處理，將嚴(yán)重影響功能活動，加重殘疾的形成,,痙攣期治療目標(biāo)進(jìn)一步平衡肌張力，采用抑制性體位，打破肌痙攣模式促進(jìn)更多分離動

17、作的出現(xiàn)加強(qiáng)對近端大肌群活動控制能力，并完成較復(fù)雜的生活活動能力強(qiáng)化對中間關(guān)節(jié)（肘、膝）的控制,,痙攣期注意事項(xiàng)在完成各項(xiàng)訓(xùn)練中要注意保持軀干的正確姿勢和頭的中立位，必要時可借助鏡子的反饋?zhàn)饔锰嵝鸦颊邉幼鞯耐瓿梢?guī)范，不斷矯正異常動作在進(jìn)行關(guān)節(jié)肌肉的擠壓牽張過程中要注意防止關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶的損傷訓(xùn)練中一旦出現(xiàn)肌痙攣，應(yīng)及時控制避免過度用力活動，強(qiáng)度由中到大，動作難度由簡單到復(fù)雜在訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)患者主動配合和主動活動，盡量減少

18、他人的幫助訓(xùn)練中加強(qiáng)保護(hù)，治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)進(jìn)行指導(dǎo)要把患側(cè)看成一個整體，訓(xùn)練中要全盤考慮,,恢復(fù)期相當(dāng)于Brunnstrom 偏癱功能分級的5-6級?？祻?fù)目標(biāo)加強(qiáng)肢體精細(xì)、穩(wěn)定、協(xié)調(diào)性運(yùn)動改善步態(tài)，恢復(fù)實(shí)際步行能力逐漸恢復(fù)ADL能力，達(dá)到生活自理加強(qiáng)肢體的肌力，提高身體的耐力注意肢體活動的準(zhǔn)確性、安全性和實(shí)用性,,恢復(fù)期注意事項(xiàng)遵循循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則，訓(xùn)練量由少到多，訓(xùn)練難度由簡單到復(fù)雜把步行、上下樓等高難度

19、動作進(jìn)行分解，開始就注意輸入正確的動作模式作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)用患肢完成將肌力訓(xùn)練與作業(yè)治療和ADL訓(xùn)練相結(jié)合，讓患者在實(shí)際應(yīng)用中提高肌力注意對患肢保護(hù)，防止繼發(fā)性損傷,,后遺癥期偏癱患者的恢復(fù)，在前幾個月較快，效果明顯，但6個月后大多數(shù)恢復(fù)變慢。如果在1年以上肢體功能仍得不到完全恢復(fù)，會遺留不同程度的后遺癥，出現(xiàn)肢體的廢用。偏癱側(cè)肢體功能雖不能恢復(fù)，但并不意味患者不能康復(fù),,后遺癥期康復(fù)目標(biāo)積極調(diào)動非受累側(cè)肢體的代償功能