腦血管意外查房

1、腦梗死,,病例介紹,姓名：蘇*瑾 性別：男 年齡：72歲主訴：因“反復頭暈十余天”，于2014-03-17 09:25扶行入院,既往史,發(fā)現(xiàn)高血壓病史半年，不規(guī)則服苯磺酸左旋氨氯地平，血壓控制不佳 甲亢病史十二年 發(fā)現(xiàn)白內(nèi)障約一年青霉素過敏史，表現(xiàn)為皮疹,入院查體,體溫 36.8℃，脈搏62次/分呼吸20次/分，血壓 169/94mmHgSpO2 98%神志清，精神軟，體型偏瘦，伸舌居中，雙瞳孔等大等圓

2、Φ3.0mm,對光反射靈敏，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率62次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，四肢肌力正常，NS(-),,頭暈,周圍性眩暈：梅尼埃病、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎、暈動病等,中樞性眩暈（腦性眩暈）：顱內(nèi)血管性疾病、顱內(nèi)占位性疾病、顱內(nèi)感染性疾病、癲癇等,其他原因的眩暈：心血管疾?。ǜ?、低血壓、心動過速、房室傳導阻滯)血液病、頸源性等,,,輔助檢查,頭顱

3、CT2014-02-28本院：腔隙性腦梗塞 凝血檢查+D-二聚體：凝血酶原時間:11.60s，凝血酶原活動度:158.80%，凝血活酶時間:30.40s，凝血酶時間:19.50s，纖維蛋白原:3.52g/L，血漿D-二聚體:1080ug/L。 2014-3-18甲功5項:血清促甲狀腺激素:101.247mIU/L，血清游離甲狀腺素:8.28pmol/L，血清三碘甲狀原氨酸:1.28nmol/L，血清甲狀腺素:55.90nmol/L。

4、心電圖:竇性心動過緩。腹部B超:未見異常。頸部B超:雙側(cè)甲狀腺縮小。結(jié)合甲狀腺功能、頸部B超，補充“甲狀腺功能減退癥”。,,1、腦梗塞 2、高血壓病,擬診斷:,PBL簡單模式—六步問答法,①什么是腦梗塞②是不是腦梗塞③是什么性質(zhì)和類型④是什么原因⑤如何治療和護理⑥預(yù)后怎樣,,,第一步 什么是（定義）,腦梗死,腦梗死又叫缺血性腦卒中，是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。急性期一

5、般指發(fā)病后2周內(nèi)。,,,是不是腦梗塞,,本病的診斷要點為：①中老年患者；多有腦血管病的相關(guān)危險因素病史；②發(fā)病前可有TIA；③安靜休息時發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；④迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀并持續(xù)24小時以上，癥狀可在數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；⑤多數(shù)患者意識清楚，但偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑥頭顱CT早期正常，24~48消失后出現(xiàn)低密度灶。,,,是什么性質(zhì)和類型,腦血栓形成：,1、多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、

6、高血壓、糖尿病者；2、多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；3、常為各種類型的癱瘓、感覺障礙、吞咽困難或失語等,腦栓塞：,多見于青年多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達高峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn),腔隙性腦梗死,好發(fā)年齡：多發(fā)生于40～60歲及以上的中老年人男性多于女性，常伴有高血壓。起?。憾嘣诎滋旎顒又?，常較突然。臨床表

7、現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜合征（）。癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好。無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙等。,腦梗死------病理改變,,,,,,（腦梗塞病理：壞死期、吞噬期、機化期）,CT： ＜24小時 多為陰性，或病區(qū)腦溝、腦回模糊，少數(shù)可見“致密 動脈征” 。 24～48小時 不同類型、各種程度的低密度病灶。 2～15天 腦水腫加重、占位效應(yīng)明顯

8、。 2～3周 病區(qū)出現(xiàn)斑片狀稍高密度影（毛細血管增生，吞噬 細胞侵潤）。 ＞1～2月 腦組織壞死、吸收 軟化灶，局部腦萎縮,,腦梗死------影像學表現(xiàn),腦梗死------CT分類(1),腔隙性腦梗死：,動脈,粥樣硬化(90﹪)脂肪透明變性,穿支動脈阻塞,,特點,①起病潛隱；②發(fā)生于腦深部的小梗死；③雙側(cè)對稱，好發(fā)于基底節(jié)區(qū)、丘 腦、放射

9、冠、半 卵圓中心、腦干；④病灶2-20mm大小，多小于15mm。,,大面積腦梗死: 栓子阻塞較大血管致腦梗死,特點: ①起病急，癥狀重； ②面積大, 以大腦中動脈供血區(qū) 多見。,腦梗死------CT分類(2),邊緣帶性腦梗死: 腦動脈循環(huán)障礙致腦梗死 (分水嶺) 特點:

10、 ①起病緩慢, 癥狀輕； ②多見于前—中、中—后、深 支—淺支動脈交界處； ③呈帶狀分布。,腦梗死------CT分類(3),出血性腦梗死: 栓子或血栓溶解→血管再通→血流經(jīng)過已受損的血管→

11、出血 梗死后側(cè)支循環(huán)建立－→新生血管通透性高－→出血 大面積梗死→腦水腫→血管受壓→管壁受損→水腫消退→出血,特點: ①多見于大面積腦梗死后，發(fā)生率達18％-42％（病理）； ②腦栓塞者多見于梗死后1周（栓子較易破碎）； 腦血栓者多

12、見于梗死后2周（血栓附于管壁，溶解較慢）； ③出血少, 癥狀不重, 僅11%-25%表現(xiàn)癥狀加重。,腦梗死------CT分類(4),,是什么原因,腦梗死------病因,腦動脈狹窄、閉塞,栓子栓塞占30-50％,致腦血液循環(huán)障礙,腦動脈粥樣硬化：動脈粥樣斑塊致血管

13、狹窄或斑 塊脫落致栓塞（占90％）。,高 血 壓 ：小動脈脂肪透明變性、類纖維素性壞死,腦血管炎：血管壁增厚、管腔狹窄。,,心 源 性：風心（青年多）、亞急性細菌性心內(nèi)膜 炎、心肌梗死、心肌病。,非心源性：其它動脈粥樣硬化斑塊脫落（老年多）、 脂肪栓、肺靜脈血栓脫落等。,醫(yī) 源

14、 性：手術(shù)、血管造影、介入治療等。,,高 血 脂：血流緩慢易形成血栓。,糖 尿 ?。貉赫扯仍龈咭仔纬裳?。,低 血 壓：腦灌注不足易形成血栓。,,吸 煙：血小板粘附性增高→血液呈高凝狀態(tài) 易形成血栓。,,,如何治療和護理,急性期治療,早期溶栓（黃金6小時）調(diào)整血壓：除非血壓過高（收縮壓≥220mmHg或舒張壓≥120mmHg及平均動脈壓≥130mmHg）

15、不予應(yīng)用降壓藥物，首先針對導致血壓升高的相關(guān)因素如疼痛、嘔吐、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等采取措施。低血壓應(yīng)升壓。麗珠維可防治腦水腫：常于發(fā)病后3~5天達高峰，多見于大面積梗死。20%甘露醇、速尿等。控制血糖：原有糖尿病表現(xiàn)或應(yīng)激所致?？刂蒲怯?.3mmol/L以下抗血小板凝集：阿司匹林、波利維抗凝治療：肝素、低分子肝素鈣、華法林。不推薦急性期應(yīng)用腦保護治療：胞磷膽堿、依達拉奉、腦蛋白水解物、長春西丁高壓氧艙治療中醫(yī)中藥治療：

16、丹參多酚外科或介入治療早期康復治療：神經(jīng)功能不再加重,恢復期治療,繼續(xù)穩(wěn)定病情，如控制血壓、血脂等?？祻椭委?護理診斷,常用護理診斷軀體移動障礙：與神經(jīng)細胞損害有關(guān)。吞咽障礙：與肢體癱瘓和認知障礙有關(guān)。語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關(guān)。,其他護理診斷　有廢用綜合征的危險　焦慮　知識缺乏,護理,一般護理： 包括——安全護理及康復護理絕對臥床休息（平臥位）、必要時氧氣吸入、頭部禁冷敷、避免腦血流減少、應(yīng)給予

17、低鹽-低糖-低脂-低膽固醇-豐富維生素,護理,病情觀察檢測生命體征、意識及瞳孔變化、是否出現(xiàn)血壓偏高或偏低現(xiàn)象、觀察病人精神系統(tǒng)表現(xiàn)、及時發(fā)現(xiàn)有無缺血或顱內(nèi)壓增高等癥狀、發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助配合,護理,對癥護理：注意保持癱瘓肢體功能位、防止關(guān)節(jié)變形、提早開始恢復功能鍛煉、并給予相應(yīng)護理吞咽病人的護理：1觀察病人能否自口進食及質(zhì)量2鼓勵病人自行進食、少量多餐3面肌麻痹者、幫助其病人于舌根部和吸管進食飲水（后座位30-6

18、0min）4床旁長期備齊吸引裝置、5不能進食應(yīng)給予鼻飼,護理,,1溶栓抗凝藥物2低分子右旋糖酐3脫水劑4鈣通道阻滯劑,腦血栓病人常聯(lián)合應(yīng)用溶栓,抗凝，血管擴張藥及腦代謝活化劑治療，護士應(yīng)耐心解釋各類藥物的作用，不良反應(yīng)及使用注意事項，指導病人遵醫(yī)囑正確用藥。,,用藥護理,護理,心理護理做好心理護理，首先要建立良好的護患關(guān)系 、這是取得心理護理成效的關(guān)鍵  因此護士的良好語言表情，態(tài)度或行為才能對病人發(fā)揮

19、作用，如對大小便失禁的病人，護士不僅要關(guān)心他們，還應(yīng)經(jīng)常更換床單，擦洗更衣，同時還要進行語言安慰，做到感情真實誠懇，這樣病人在得到護士照顧和關(guān)懷后，精神上感到滿足和充實。,護理,疾病知識指導：①由于對疾病的相關(guān)知識缺乏，向患者講解疾病的相關(guān)知識，多與患者交談取得信任同時講解康復病例，增強信心。②告知病人及家屬注意休息，勞逸結(jié)合，加強護理。③囑其按時服用口服藥，控制好血壓。生活方式指導： 積極治療原發(fā)病　

20、 控制高危因素　 調(diào)節(jié)飲食　 緩慢變換體位　 適度體育活動 康復治療知識 自我護理的方法,護理,飲食指導 1以低脂、低膽固醇、低鹽（高血者）、適量碳水化合物、豐富維

21、生素為原則，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及糖果、甜食等，多食瘦肉、魚蝦、豆制品、新鮮蔬菜水果和含碘食物,提倡食用植物油。 2控制總熱量，防止超量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。 3適當飲茶，因為茶中含兒茶酚胺，茶堿以及多種維生素，可以增加血管韌性，改善血液循環(huán)。 4戒煙酒,煙草中尼古丁可引起血管痙攣,造成血管壁損傷,長期飲酒可導致血壓升高。,護理評價,病人軀體活動能力是否恢復到最佳狀態(tài)病人吞咽功能是否

22、逐漸恢復正常病人語言表達能力是否逐漸恢復或達最佳狀態(tài),預(yù)防,預(yù)防的主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險因素；另一個是可靠持續(xù)的藥物治療。不可干預(yù)的危險因素一、年齡 卒中發(fā)生率：老年人大于中年人或青年人大于兒童。 二、性別 卒中在男性中較在女性中更加多見 三、家族史 父系和母系卒中史均與卒中風險增高有關(guān)。 四、種族 非洲裔大于亞洲裔或西班牙裔大于白人。 五、低出生體重

23、 低出生體重人群的成年卒中死亡率較高。,預(yù)防,可干預(yù)的危險因素一、血壓當血壓水平<140/90mmHg 時可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標應(yīng)更低一些，以<130/80mmHg 為宜。二、心臟病 各種類型的心臟病都與腦卒中密切相關(guān) 三、血糖/糖尿病 糖尿病是缺血性卒中獨立的危險因素，2型糖尿病患者的動脈粥樣硬化易感性和動脈粥樣化危險因素，尤其是高血壓、肥胖和血脂異常的患病