重癥腦血管指南

1、中國重癥腦血管病管理共識2015,重癥醫(yī)學科馮永利,重癥腦血管病管理,定義管理體系總體管理?？乒芾?定義,導致患者神經功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴重障礙的腦血管病 。,腦血管管理體系,神經重癥監(jiān)護病房(NICU)： 卒中單元是腦血管病的有效管理模式，建議結合重癥腦血管病的特點，運用重癥醫(yī)學技術手段進行綜合管理，有條件應建立NICU負責重癥腦血管病的管理（I級推薦，A級證據）,入住NICU標準,臨床特征：符合重癥腦

2、血管病定義的患者。 ①.急性意識障礙:GCS評分≦8分； ②.嚴重神經功能障礙（NIHSS評分≧17分）； ③.需要氣管插管和（或）機械通氣； ④.血液動力學不穩(wěn)定； ⑤.全面強直陣攣發(fā)作和（或）癲癇持續(xù)狀態(tài)； ⑥.全身臟器功能障礙，需要支持治療 。,入住NICU標準,接受特殊治療者： 如急性缺血性腦卒中溶栓血管內取栓或血管介入治療去骨瓣減壓術以及顱內血腫清除或抽吸術 。,入住NICU標準,影像學指征： ①

3、. 大面積半球腦梗死（LHI ） (>145 cm3)； ②.早期出現(xiàn)超過50%大腦中動脈區(qū)域的CT低密度征，伴有其他血管分布區(qū)受累等； ③.幕上血腫超過30ml； ④.小腦半球出血超過10ml及大腦深部靜脈血栓形成。,總體管理—氣道管理,(1)應重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%(Ⅰ級推薦，C級證據)。(2)在多種病因導致患者出現(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識障礙時，應行氣管插管，必要時輔助機械通氣(Ⅰ級推薦

4、，C級證據)。(3)當患者病情穩(wěn)定后應進行評估，及時拔出氣管插管(Ⅰ級推薦，C級證據)。(4)當患者拔管失敗或插管超過14 d，應選擇時機進行氣管切開(Ⅱ級推薦， C級證據)。,總體管理—血壓管理,（1）目前缺乏充分的證據對重癥腦血管病的血壓管理提出指導意見，建議遵循現(xiàn)行相關腦血管病血壓管理指南進行個體化管理。我國指南則結合國情推薦急性缺血性腦卒中患者的收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg或伴有特殊疾?。ㄈ鐒用}夾層心功能不

5、全或心肌梗死等）可以降壓治。（2）尚無研究證明LHI與其他缺血性腦卒中降壓治療不同，接受溶栓治療的患者血壓應降至180/100mmHg以內降壓治療應慎重，避免低血壓的發(fā)生，降壓治療時應注意平穩(wěn)降壓，減少血壓變異（I級推薦，B級證據),總體管理—血壓管理,（3）根據急性腦出血患者的臨床表現(xiàn)實施降壓治療，160/90mmHg可作為參考的降壓目標值（III級推薦，C級證據）。盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg是安全的（I級推薦，A

6、 級證據），并可改善患者的神經功能（II級推薦，B級證據），但目前尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性的研究，應進行個體化治療，有待開展進一步的研究來評估重癥腦出血患者快速降壓治療的安全性與有效性（III級推薦，C級證據）,總體管理—血壓管理,（4）目前尚缺乏證據推薦蛛網膜下腔出血的血壓管理目標，建議監(jiān)測血壓，評估缺血性腦卒中與再出血風險及維持腦灌注壓的利弊。建議將已發(fā)生動脈瘤破裂的患者收縮壓控制在160mmHg以下，同

7、時避免低血壓發(fā)生，保持平均動脈壓在90mmHg以上，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓（III級推薦，C 級證據）。,總體管理—體溫管理,（1）發(fā)熱是腦卒中患者預后不良的危險因素，應加強對重癥腦血管病患者的體溫監(jiān)測（II級推薦，C級證據）。（2）體溫升高時應全面尋找原因，在治療病因的同時可以考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超過38，可采用降溫藥物與物理降溫結合的方式降低體溫（III級推薦，C 級證據）（3）目前缺乏

8、足夠的證據證實治療性低溫可以改善腦血管病患者的預后，在充分溝通及評估后對某些重癥腦血管病患者（LHI）可考慮低溫治療（III級推薦，C級證據） 。,總體管理—疼痛管理,重癥腦血管病患者出現(xiàn)疼痛癥狀時，可根據病情選擇止痛藥物，出血性疾病應慎用阿司匹林等抗血小板藥物，密切監(jiān)測藥物的不良反應（III級推薦，C 級證據）,總體管理—血糖管理,（1）密切監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低。（2） 建議將血糖水平控制在7.7-10.

9、00mmol/L（II級推薦，B級證據）。,總體管理—血鈉管理,重視監(jiān)測血鈉濃度，分析低鈉血癥的原因，根據不同病因糾正低鈉血癥，同時注意糾正低鈉過程出現(xiàn)的不良反應（I級推薦，C級證據）。,總體管理—血紅蛋白管理,貧血與重癥腦血管病患者的預后不良有關，建議應重視糾正重癥腦血管病患者的低血紅蛋白水平。（III級推薦，C級證據） 。,總體管理—營養(yǎng)管理,（1）進行營養(yǎng)風險評估，制定營養(yǎng)支持方案。（2）及早評估患者的吞咽功能，確定營養(yǎng)支持途徑

10、，推薦腸內營養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全使得胃腸營養(yǎng)不能提供所需的全部目標熱量，可考慮腸內腸外營養(yǎng)結合或腸外營養(yǎng)支持（I級推薦，B級證據）。,總體管理—預防深靜脈血栓,（1）藥物：抗凝藥物是預防深靜脈血栓形成（DVT）最主要的藥物；缺血性腦卒中患者推薦給予低分子肝素預防DVT，抗凝禁忌者可應用阿司匹林；治療腦出血患者是否使用低分子肝素，應權衡DVT肺栓塞及再出血的風險，應進行個體化處理。（2）運動：是預防DVT的重要措施。（3）物理療法

11、：間斷充氣加壓裝置改善預后，降低制動患者的DVT風險；不推薦使用彈力襪或階梯彈力襪預防DVT 。,總體管理—護理,應加強重癥腦血管病的護理工作，密切觀察患者的病情變化，預防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預后（I級推薦，B 級證據）,?？乒芾怼匕Y腦血管病監(jiān)測,應對神經重癥患者進行系統(tǒng)的監(jiān)測和評估，進一步研究多模式神經生物監(jiān)測系統(tǒng)在重癥神經系統(tǒng)診治中的作用，為臨床決策提供更全面的信息（I級推薦，C級證據）。,?？乒芾怼窠浌δ軔夯?意

12、識障礙,（1）目前缺乏充分證據推薦常規(guī)的顱內壓監(jiān)測，應結合臨床癥狀及體征變化進行綜合評估（III級推薦，C級證據）； （2）推薦對顱內壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療藥物治療及手術治療等； （3）甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內壓，減少腦疝的發(fā)生風險，可根據患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數；（4）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內壓，但其改善預后的療效有待進一步研究證實。不推薦使用低溫、糖皮質激素

13、等方法降低顱內壓。,?？乒芾怼窠浌δ軔夯?意識障礙,（5）抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內壓升高，建議對顱內壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°（II級推薦，C級證據）；（6）使用甘露醇時應監(jiān)測腎功能，急性腎功能不全時慎用甘露醇。使用高張鹽水應監(jiān)測血清滲透壓和血鈉濃度，評估患者的容量負荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者慎用（I級推薦，C級證據）；（7）對積極藥物治療病情仍惡化的患者可請神經外科會診，考慮

14、手術治療（I級推薦，C級證據）。,?？乒芾怼@厥發(fā)作,（1）建議對不明原因的昏迷和（或）意識改變的患者，應行腦電圖檢查，持續(xù)腦電監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)（I級推薦，C級證據）； （2）根據患者的臨床特征，遵循現(xiàn)有指南運用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作，建議盡早使用抗癲癇藥物（I級推薦，C 級證據）； （3）現(xiàn)有證據不推薦預防性使用抗癲癇藥物。,專科管理—手術治療,對積極藥物治療后病情仍惡化的患者可請神經外科會診，考慮手