重癥腦血管指南

1、中國重癥腦血管病管理共識2015,重癥醫(yī)學(xué)科馮永利,重癥腦血管病管理,定義管理體系總體管理?？乒芾?定義,導(dǎo)致患者神經(jīng)功能重度損害，可出現(xiàn)呼吸循環(huán)等多系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙的腦血管病 。,腦血管管理體系,神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)： 卒中單元是腦血管病的有效管理模式，建議結(jié)合重癥腦血管病的特點(diǎn)，運(yùn)用重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)手段進(jìn)行綜合管理，有條件應(yīng)建立NICU負(fù)責(zé)重癥腦血管病的管理（I級推薦，A級證據(jù)）,入住NICU標(biāo)準(zhǔn),臨床特征：符合重癥腦

2、血管病定義的患者。 ①.急性意識障礙:GCS評分≦8分； ②.嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙（NIHSS評分≧17分）； ③.需要?dú)夤懿骞芎停ɑ颍C(jī)械通氣； ④.血液動力學(xué)不穩(wěn)定； ⑤.全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作和（或）癲癇持續(xù)狀態(tài)； ⑥.全身臟器功能障礙，需要支持治療 。,入住NICU標(biāo)準(zhǔn),接受特殊治療者： 如急性缺血性腦卒中溶栓血管內(nèi)取栓或血管介入治療去骨瓣減壓術(shù)以及顱內(nèi)血腫清除或抽吸術(shù) 。,入住NICU標(biāo)準(zhǔn),影像學(xué)指征： ①

3、. 大面積半球腦梗死（LHI ） (>145 cm3)； ②.早期出現(xiàn)超過50%大腦中動脈區(qū)域的CT低密度征，伴有其他血管分布區(qū)受累等； ③.幕上血腫超過30ml； ④.小腦半球出血超過10ml及大腦深部靜脈血栓形成。,總體管理—?dú)獾拦芾?(1)應(yīng)重視患者的氣道管理，維持氧飽和度>94%(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。(2)在多種病因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)呼吸功能衰竭及急性意識障礙時(shí)，應(yīng)行氣管插管，必要時(shí)輔助機(jī)械通氣(Ⅰ級推薦

4、，C級證據(jù))。(3)當(dāng)患者病情穩(wěn)定后應(yīng)進(jìn)行評估，及時(shí)拔出氣管插管(Ⅰ級推薦，C級證據(jù))。(4)當(dāng)患者拔管失敗或插管超過14 d，應(yīng)選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行氣管切開(Ⅱ級推薦， C級證據(jù))。,總體管理—血壓管理,（1）目前缺乏充分的證據(jù)對重癥腦血管病的血壓管理提出指導(dǎo)意見，建議遵循現(xiàn)行相關(guān)腦血管病血壓管理指南進(jìn)行個(gè)體化管理。我國指南則結(jié)合國情推薦急性缺血性腦卒中患者的收縮壓＞200mmHg或舒張壓＞110mmHg或伴有特殊疾病（如動脈夾層心功能不

5、全或心肌梗死等）可以降壓治。（2）尚無研究證明LHI與其他缺血性腦卒中降壓治療不同，接受溶栓治療的患者血壓應(yīng)降至180/100mmHg以內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，避免低血壓的發(fā)生，降壓治療時(shí)應(yīng)注意平穩(wěn)降壓，減少血壓變異（I級推薦，B級證據(jù)),總體管理—血壓管理,（3）根據(jù)急性腦出血患者的臨床表現(xiàn)實(shí)施降壓治療，160/90mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（III級推薦，C級證據(jù)）。盡管將腦出血人群收縮壓快速降至140mmHg是安全的（I級推薦，A

6、 級證據(jù)），并可改善患者的神經(jīng)功能（II級推薦，B級證據(jù)），但目前尚缺乏重癥腦出血患者快速降壓安全性及有效性的研究，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療，有待開展進(jìn)一步的研究來評估重癥腦出血患者快速降壓治療的安全性與有效性（III級推薦，C級證據(jù)）,總體管理—血壓管理,（4）目前尚缺乏證據(jù)推薦蛛網(wǎng)膜下腔出血的血壓管理目標(biāo)，建議監(jiān)測血壓，評估缺血性腦卒中與再出血風(fēng)險(xiǎn)及維持腦灌注壓的利弊。建議將已發(fā)生動脈瘤破裂的患者收縮壓控制在160mmHg以下，同

7、時(shí)避免低血壓發(fā)生，保持平均動脈壓在90mmHg以上，可使用靜脈短效降壓制劑降低血壓（III級推薦，C 級證據(jù)）。,總體管理—體溫管理,（1）發(fā)熱是腦卒中患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對重癥腦血管病患者的體溫監(jiān)測（II級推薦，C級證據(jù)）。（2）體溫升高時(shí)應(yīng)全面尋找原因，在治療病因的同時(shí)可以考慮降溫治療，缺血性腦卒中患者體溫超過38，可采用降溫藥物與物理降溫結(jié)合的方式降低體溫（III級推薦，C 級證據(jù)）（3）目前缺乏

8、足夠的證據(jù)證實(shí)治療性低溫可以改善腦血管病患者的預(yù)后，在充分溝通及評估后對某些重癥腦血管病患者（LHI）可考慮低溫治療（III級推薦，C級證據(jù)） 。,總體管理—疼痛管理,重癥腦血管病患者出現(xiàn)疼痛癥狀時(shí)，可根據(jù)病情選擇止痛藥物，出血性疾病應(yīng)慎用阿司匹林等抗血小板藥物，密切監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)（III級推薦，C 級證據(jù)）,總體管理—血糖管理,（1）密切監(jiān)測血糖，避免血糖過高或過低。（2） 建議將血糖水平控制在7.7-10.

9、00mmol/L（II級推薦，B級證據(jù)）。,總體管理—血鈉管理,重視監(jiān)測血鈉濃度，分析低鈉血癥的原因，根據(jù)不同病因糾正低鈉血癥，同時(shí)注意糾正低鈉過程出現(xiàn)的不良反應(yīng)（I級推薦，C級證據(jù)）。,總體管理—血紅蛋白管理,貧血與重癥腦血管病患者的預(yù)后不良有關(guān)，建議應(yīng)重視糾正重癥腦血管病患者的低血紅蛋白水平。（III級推薦，C級證據(jù)） 。,總體管理—營養(yǎng)管理,（1）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，制定營養(yǎng)支持方案。（2）及早評估患者的吞咽功能，確定營養(yǎng)支持途徑

10、，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，如因胃腸功能不全使得胃腸營養(yǎng)不能提供所需的全部目標(biāo)熱量，可考慮腸內(nèi)腸外營養(yǎng)結(jié)合或腸外營養(yǎng)支持（I級推薦，B級證據(jù)）。,總體管理—預(yù)防深靜脈血栓,（1）藥物：抗凝藥物是預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）最主要的藥物；缺血性腦卒中患者推薦給予低分子肝素預(yù)防DVT，抗凝禁忌者可應(yīng)用阿司匹林；治療腦出血患者是否使用低分子肝素，應(yīng)權(quán)衡DVT肺栓塞及再出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化處理。（2）運(yùn)動：是預(yù)防DVT的重要措施。（3）物理療法

11、：間斷充氣加壓裝置改善預(yù)后，降低制動患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)；不推薦使用彈力襪或階梯彈力襪預(yù)防DVT 。,總體管理—護(hù)理,應(yīng)加強(qiáng)重癥腦血管病的護(hù)理工作，密切觀察患者的病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后（I級推薦，B 級證據(jù)）,?？乒芾怼匕Y腦血管病監(jiān)測,應(yīng)對神經(jīng)重癥患者進(jìn)行系統(tǒng)的監(jiān)測和評估，進(jìn)一步研究多模式神經(jīng)生物監(jiān)測系統(tǒng)在重癥神經(jīng)系統(tǒng)診治中的作用，為臨床決策提供更全面的信息（I級推薦，C級證據(jù)）。,?？乒芾怼窠?jīng)功能惡化/意

12、識障礙,（1）目前缺乏充分證據(jù)推薦常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征變化進(jìn)行綜合評估（III級推薦，C級證據(jù)）； （2）推薦對顱內(nèi)壓增高患者采取綜合治療的方法，包括一般治療藥物治療及手術(shù)治療等； （3）甘露醇和高張鹽水可減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少腦疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)患者的具體情況選擇藥物種類、治療劑量及給藥次數(shù)；（4）甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低顱內(nèi)壓，但其改善預(yù)后的療效有待進(jìn)一步研究證實(shí)。不推薦使用低溫、糖皮質(zhì)激素

13、等方法降低顱內(nèi)壓。,?？乒芾怼窠?jīng)功能惡化/意識障礙,（5）抬高患者頭位可以改善腦靜脈回流及顱內(nèi)壓升高，建議對顱內(nèi)壓升高患者采用抬高頭位的方式，通常抬高床頭大于30°（II級推薦，C級證據(jù)）；（6）使用甘露醇時(shí)應(yīng)監(jiān)測腎功能，急性腎功能不全時(shí)慎用甘露醇。使用高張鹽水應(yīng)監(jiān)測血清滲透壓和血鈉濃度，評估患者的容量負(fù)荷狀況，心功能不全、肝硬化等患者慎用（I級推薦，C級證據(jù)）；（7）對積極藥物治療病情仍惡化的患者可請神經(jīng)外科會診，考慮

14、手術(shù)治療（I級推薦，C級證據(jù)）。,專科管理—驚厥發(fā)作,（1）建議對不明原因的昏迷和（或）意識改變的患者，應(yīng)行腦電圖檢查，持續(xù)腦電監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)非驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài)（I級推薦，C級證據(jù)）； （2）根據(jù)患者的臨床特征，遵循現(xiàn)有指南運(yùn)用抗癲癇藥物控制癲癇發(fā)作，建議盡早使用抗癲癇藥物（I級推薦，C 級證據(jù)）； （3）現(xiàn)有證據(jù)不推薦預(yù)防性使用抗癲癇藥物。,專科管理—手術(shù)治療,對積極藥物治療后病情仍惡化的患者可請神經(jīng)外科會診，考慮手