腦血管病重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)該注意幾個(gè)問題

1、腦血管病重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)該注意的幾個(gè)問題,北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病中心重癥監(jiān)護(hù)室楊中華,內(nèi)容,重癥腦血管病外科治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)卒中患者肺炎的預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)血容量管理,重癥腦血管病人工氣道的選擇,,重癥腦血管病氣道特點(diǎn),氣道阻塞老年，肥胖，氣道松弛，容易出現(xiàn)舌后墜睡眠呼吸暫停綜合癥 氣道保護(hù)吞咽障礙，咳嗽反射弱，有誤吸的危險(xiǎn)昏迷，多合并高顱壓，嘔吐等需要?dú)獾辣Ｗo(hù)吸引困難常常合并肺部感染，痰多，粘稠，

2、不容易吸引患者躁動(dòng)不安，拒絕經(jīng)口分泌物吸引機(jī)械通氣,,開放氣道?。?！,常用的開放氣道的方式,口咽通氣道鼻咽通氣道喉罩氣管插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管氣管切開傳統(tǒng)氣切床旁經(jīng)皮氣切,口咽通氣道,無(wú)知覺（無(wú)反應(yīng)）并缺乏咳嗽或者咽反射的患者，同時(shí)該裝置應(yīng)該由受訓(xùn)的人員置入（分級(jí)：IIa）置入口咽通氣道手法不正確會(huì)將舌頭壓倒下咽部，導(dǎo)致氣道梗阻這些裝置的目的在于阻止舌頭阻塞 氣道，從而達(dá)到應(yīng)用球囊－面罩充 分通

3、氣的目的對(duì)于重癥腦血管病只可以暫時(shí)使用,2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care .Circulation. 2005 Dec,口咽通氣道,,鼻咽通氣道,適應(yīng)癥氣道阻塞或者存在氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)的患者特別是對(duì)于那些下頜很緊，置入經(jīng)口氣道有困難的患者患者鼻咽通

4、氣道比經(jīng)口的通氣道更易于耐受并發(fā)癥接近30％的置入鼻咽通氣道的患者會(huì)出現(xiàn)氣道出血有兩例個(gè)案報(bào)道稱在給顱底骨折的患者置入鼻咽通氣道時(shí)誤置入顱腔內(nèi)。以上均提示鼻咽通氣道應(yīng)慎用于嚴(yán)重頭面部損傷的患者。對(duì)于重癥腦血管病只可以暫時(shí)使用,2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascu

5、lar Care .Circulation. 2005 Dec,鼻咽通氣道,,喉罩通道,與面罩球囊相比，喉罩氣道發(fā)生反流的幾率較少，誤吸很少發(fā)生與氣管內(nèi)導(dǎo)管相比較，喉罩具有著相同的通氣效能對(duì)于職業(yè)急救人員選用喉罩氣道作為氣管內(nèi)導(dǎo)管的備選方案用于心臟驟停的患者的呼吸道管理是可以接受的（級(jí)別：IIa）適用于手術(shù)麻醉或者緊急開放氣道,2005 American Heart Association Guidelines for Cardi

6、opulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care .Circulation. 2005 Dec,喉罩,,喉罩,喉罩放置,,氣管插管,呼吸道梗阻，需要立即建立人工通氣的患者呼吸道分泌物潴留需要抽吸引流者昏迷，咳嗽及吞咽反射減弱或者消失。如重癥腦外傷、出血、腦梗塞、腦干損傷等，神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并球麻痹吞咽反射減弱或者消失者。下呼吸道感染，分泌物無(wú)法排除的患者。呼吸功

7、能衰竭需要進(jìn)行人工輔助通氣者 氣道保護(hù)，防止誤吸,氣管導(dǎo)管,,氣管插管工具,,氣管插管工具,,氣管切開的優(yōu)點(diǎn),比起經(jīng)喉插管而言，氣切有下列好處：患者較舒服活動(dòng)不受限可經(jīng)口進(jìn)食不易滑脫且換管容易呼吸道清除效率佳(抽痰容易)管子短，較小的呼吸道阻力更有助于患者脫機(jī),氣管切開,WHO？,WHEN？,HOW？,氣管切開-WHO?,WHO？,1989年ACCP會(huì)議提出如果預(yù)計(jì)到患者需要人工氣道超過3周，就應(yīng)該早期氣管切開Ches

8、t. 1989;96:178 –1801998年歐洲一致性意見和ACCP一致,下面情況應(yīng)該氣管切開,臨床提示患者機(jī)械通氣超過10-14d嚴(yán)重多神經(jīng)病和肌病，患者嚴(yán)重肌無(wú)力，一定時(shí)間內(nèi)無(wú)法恢復(fù)；或者中度肌無(wú)力，一定時(shí)間內(nèi)無(wú)法脫機(jī)痰多、粘稠、咳嗽反射低下，不能拔管者病態(tài)肥胖和嚴(yán)重的睡眠窒息患者2次脫機(jī)失敗，或者第一次拔管后合并嚴(yán)重的并發(fā)癥如：心律失常、咽喉炎、重新插管困難等嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，比如呼吸中樞或者高頸髓受累?；蛘呱疃?/p>

9、昏迷的患者咽喉部腫脹，勺狀軟骨骨折或者聲帶麻痹導(dǎo)致的上呼吸道梗阻,Tracheostomy in the Critically Ill Patient: Who, When, and How?: A Review. Clinical Pulmonary Medicine. 13(2):111-120, March 2006,氣管切開的預(yù)測(cè),一般資料1994-2000年246例氣管插管腦外傷患者35例氣管切開，211無(wú)評(píng)價(jià)指標(biāo)

10、GCSISS機(jī)械通氣時(shí)間ICU住院時(shí)間總住院時(shí)間是否需要?dú)夤芮虚_肺炎發(fā)生率,Indicators for tracheostomy in patients with traumatic brain injury.Am Surg. 2002 Apr;68(4):324-8,氣管切開的預(yù)測(cè),結(jié)果GCS or =25 ventilator days >7 以上三個(gè)數(shù)字可以作為氣管切開的預(yù)測(cè) 的指標(biāo)敏感性=60%

11、特異性=87%，,氣管切開-HOW?,HOW？,傳統(tǒng)氣管切開經(jīng)皮氣管切開經(jīng)皮擴(kuò)張鉗氣管切開經(jīng)皮擴(kuò)張器氣管切開經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開,經(jīng)皮擴(kuò)張鉗氣管切開,,經(jīng)皮擴(kuò)張鉗氣管切開,,經(jīng)皮擴(kuò)張器氣管切開,經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)氣管切開,,氣管切開-WHEN?,氣管切開的時(shí)機(jī),1998年氣管切開的時(shí)機(jī)的選擇：目前還沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)The timing of tracheotomy: a systematic review. Chest. 1998;

12、114:605– 609.,早期氣切和延長(zhǎng)插管薈萃分析,Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation。British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404,死亡率,,Britis

13、h Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404,P=0.42,院內(nèi)獲得性肺炎,,P=0.48,British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404,機(jī)械通氣時(shí)間,,P=0.03,British Medical Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404,ICU住院時(shí)間,,P=0.001,British Medical

14、 Journal . 2005 Aug 13;331(7513):404,開放氣道是重癥腦血管病患者救治的最重要的內(nèi)容之一應(yīng)該選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行氣管切開,總結(jié),重癥腦血管病外科治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),缺血性腦卒中出血性腦卒中,缺血性卒中的外科治療,急性惡性大腦中動(dòng)脈綜合征偏側(cè)顱骨切除術(shù),2004綜述:偏側(cè)顱骨切除術(shù)非隨機(jī) 無(wú)對(duì)照研究,Stroke. 2004;35:539-543.,DESTINY & DECIMAL &am

15、p; HAMLET <48h偏側(cè)顱骨切除術(shù),Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22.,① 43% vs 21%; ARR 23% (95% CI 5–41)② 75% vs 24%; ARR 51% (95% CI 34–69)③ survived 78% vs 29%; 50%(95% CI 33–67),各國(guó)指南推薦,2008 ESO 指南中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010

16、 發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無(wú)禁忌癥者，可請(qǐng)腦外科考慮是否行減壓術(shù)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）,Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507,中華神經(jīng)科雜志 2010年第2期,惡性MCA偏側(cè)顱骨切除術(shù)的三個(gè)問題,時(shí)間窗：48h年齡：<60歲惡性MCA的定義,第一個(gè)問題:時(shí)間窗2009 HAMLET Trial,a multicenter, prospect

17、ive, randomized, open (but with blind evaluation of the primary end point) study,best medical treatment,(n~32),,Surgery Group,,,,,,,,,,,,Onset of symptoms <4docclusion of the MCA,(n~32),,12m,mRS,Primary outcome,Lance

18、t Neurol. 2009;8:326-33,Other outcome,mRS between 4 and 5case fatalityquality of life symptoms of depression,mRS after 1 year,Lancet Neurol. 2009;8:326-33,第二個(gè)問題:年齡2004綜述:非隨機(jī) 無(wú)對(duì)照研究,Stroke. 2004;35:539-543.,年齡大于50歲死亡率增

19、加,年齡的選擇,,Lancet Neurol. 2007 Mar;6(3):215-22.,3個(gè)研究的入選標(biāo)準(zhǔn)比較,DESTINY II study-Ongoing,>60歲存在占位性腦水腫的證據(jù)如中線移位、側(cè)腦室或者三腦室受壓 Pt 160July 2009 to 2013http://www.strokecenter.org/trials/TrialDetail.aspx?tid=1015http://www.con

20、trolled-trials.com/ISRCTN21702227/stroke,International Journal of Stroke 2010;5:170–177,第三個(gè)問題:惡性MCA定義3個(gè)研究的入選標(biāo)準(zhǔn)比較,缺血性卒中的外科治療,小腦梗死外科減壓治療,Jauss占位性小腦梗死CT評(píng)分,0–3分: 無(wú)或者輕度的占位效應(yīng)4–6分: 中度的占位效應(yīng)7–9分: 重度的占位效應(yīng),J Neurol 1999; 246:257

21、–64.,指南推薦,2008 ESO大面積小腦梗死壓迫腦干時(shí)推薦腦室造瘺或者外科減壓治療,Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507,腦出血的外科治療,幕上腦出血清除血腫腦出血的微創(chuàng)治療,綜述:腦出血外科治療的RCT研究外科治療 vs 內(nèi)科治療-死亡,Curr Opin Crit Care 2007;13:169–74,STICH試驗(yàn):早期(24h)外科手術(shù)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),Lancet 2005; 3

22、65: 387–97,Early surgery n=503Conservative treatment n=530,STICH試驗(yàn)亞組分析,Lancet 2005; 365: 387–97,綜述:腦葉出血外科治療 vs 內(nèi)科治療-死亡和殘疾,Curr Opin Crit Care 2007;13:169–74,腦葉出血STICH II Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrha

23、ge,,立體定向/內(nèi)窺鏡 vs 內(nèi)科治療,Cochrane Database of Systematic Reviews 2008,Issue 4.Art.No.:CD000200,腦出血的外科治療,腦室出血和腦積水的持續(xù)引流,IVH-Clear研究ICH≤30ml,III/IV腦室閉塞, rt-PA,,CLEAR Phase III Ongoing rtPA 1mg q8h ×9 doses,Hypothesis:EVD

24、+rt-PA treatment of IVH increase % of mRS 0-3 compared to EVD aloneDesign:Interventional, Double Blind, Efficacy Study, Parallel Assignment, Placebo Control, Randomized, TreatmentN=500Inclusion CriteriaSymptom onset

25、 less than 24 hrs prior to diagnostic CT scanICH ≤ 30 cc or primary IVHIVH obstructing 3rd and/or 4th ventriclesrtPA 1.0 mg of Cathflo Activase administered via the intraventricular catheter every 8 hours for up to 9

26、doses,腦出血的外科治療,小腦出血的外科治療,小腦出血外科治療流程,,JNNP 1995; 59:287–292.,小腦出血指南推薦,2007 AHA / 2006 ESO指南直徑大于3cm小腦出血，存在神經(jīng)功能惡化或者腦干受壓、腦積水時(shí)應(yīng)該盡快外科治療2010 AHA指南神經(jīng)功能惡化或者腦干受壓，無(wú)論是否存在腦積水都應(yīng)該盡早清除血腫 (修訂以前的指南，Class I; Level of Evidence: B)不推薦單獨(dú)腦

27、室引流而不進(jìn)行外科手術(shù) (新推薦，Class III; Level of Evidence: C),Circulation 2007; 116:e391–413Cerebrovasc Dis 2006; 22:294–316,總結(jié):腦梗死治療方式的選擇,總結(jié):腦出血治療方式的選擇STICH/IVH Clear/2006 ESO/2010 AHA及我科經(jīng)驗(yàn),International Journal of Stroke 2010;5:

28、170–177,卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防,,卒中相關(guān)性肺炎的診斷,臨床診斷病原學(xué)診斷,臨床診斷,腦卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并以下2個(gè)以上臨床感染癥狀發(fā)熱≥38℃新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛肺實(shí)變體征，和（或）濕羅音外周血白細(xì)胞≥10×109/L或≤4×109/L，伴或不伴核左移同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺

29、間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等,病原學(xué)診斷技術(shù),,病原學(xué)診斷,卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)防,免疫抑制是卒中后感染的最重要機(jī)制預(yù)防： 喂養(yǎng)方式 吞咽管理 選擇性消化道凈化 避免預(yù)防性抗生素,常用的預(yù)防肺炎的一般方法,洗手戴手套戴口罩穿隔離衣戴護(hù)目鏡隔離房間半臥位或者運(yùn)動(dòng)床縮短氣管插管縮短機(jī)械通氣時(shí)間,經(jīng)口氣管插管聲門下吸引不使用H2受體阻滯劑不使用質(zhì)子泵抑制劑胃腸道去污限制/不使用預(yù)防

30、性抗生素盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等等,預(yù)防卒中后肺炎：喂養(yǎng)的管理,管飼營(yíng)養(yǎng)降低肺炎的發(fā)生?準(zhǔn)確判斷喂養(yǎng)管位置體位與肺炎監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留,經(jīng)胃管飼營(yíng)養(yǎng)無(wú)法避免肺炎的發(fā)生,Dziewas R等連續(xù)觀察了100例因吞咽障礙進(jìn)行管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的急性卒中患者，44%的患者發(fā)生了肺炎,JNNP 2004;75: 852–56.,卒中早期使用PEG-Food試驗(yàn),,Lancet 2005; 365: 764–72,小腸喂養(yǎng)仍有誤吸的風(fēng)險(xiǎn),,J Paren

31、ter Enteral Nutr. 2005 May-Jun;29(3):192-7.,空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對(duì)病死率的影響,,Intensive Care Med (2006) 32:639–649,空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對(duì)肺炎和誤吸的影響,,Intensive Care Med (2006) 32:639–649,,盡管沒有發(fā)現(xiàn)幽門后喂養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)，但是各個(gè)專業(yè)委員會(huì)（北美、歐洲和美國(guó)）仍然推薦存在胃排空延遲、胃耐受不良、誤吸風(fēng)險(xiǎn)的危重癥患者

32、可以考慮小腸喂養(yǎng)。,JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(6 suppl):S80-S85.,Clin Nutr.2006 Apr;25(2):210-23.,JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009 33: 122-167.,喂養(yǎng)管錯(cuò)位,鼻胃管錯(cuò)位是卒中相關(guān)性肺炎的原因之一，這時(shí)鼻胃管往往是誤入右側(cè)支氣管，特別是昏迷的患者；也可以意外脫出至食道,Heart Lung. 1

33、990;19:631-638.,Heart Lung. 1993;22:224-225,J Neurosc Nurs. 2005;37:320-325.,喂養(yǎng)管位置錯(cuò)誤,Tube placement error was defined as tube tip or orifices in the esophagus or intestine (if the tube was supposed to be in the stomach)

34、or tip or orifices in the esophagus or stomach (if the tube was supposed to be in the intestine.),MCN Am J Matern Child Nurs. 1998;23:234-239.,鼻胃管位置錯(cuò)誤,,Nutr Clin Pract. 2004;19:487-495,X線判斷營(yíng)養(yǎng)管的位置,因此我們通過盲法放置鼻胃管后應(yīng)該使用X-線檢查判

35、斷鼻胃管的位置，然后給予鼻飼藥物或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中如果發(fā)生誤吸或者懷疑導(dǎo)管錯(cuò)位，應(yīng)該再次通過X線的方法核實(shí)鼻胃管的位置。,Nutr Clin Pract. 2004;19:487-495,臥位和半臥位(锝-m99),,Ann Intern Med. 1992;116:540-543.,半臥位降低醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生,Lancet. 1999 Nov 27;354(9193):1851-8.,p=0.018,p=0.003,體位與

36、腦灌注壓22例腦損傷的患者,P<0.05,P<0.05,P=0.8,J Neurosurg 1992;76(2):207-11,體位與腦灌注壓18例MCA完全或者次全閉塞性梗死,,Stroke 2002; 33: 497 - 501,ESO和AHA腦出血指南推薦抬高床頭降低顱內(nèi)壓,,,如果沒有禁忌癥，卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)床頭抬高至少30度,監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量,定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量以預(yù)防吸入的方法存在很大的爭(zhēng)議，但是

37、常用的防止誤吸的方法。,JPEN 2009 33: 122-167.,預(yù)防卒中后肺炎：吞咽篩查,吞咽障礙與肺炎的關(guān)系X線吞咽功能篩查,卒中后吞咽障礙的流行病學(xué),Stroke. 2005;36:2756-2763,吞咽障礙與卒中后肺炎,,Stroke. 2005;36:2756-2763,正規(guī)的吞咽篩查降低肺炎發(fā)生率,,Stroke. 2005 Sep;36(9):1972-6.,,吞咽障礙是卒中相關(guān)性肺炎最重要的危險(xiǎn)因素之一，卒中患者

38、應(yīng)該進(jìn)行吞咽困難的篩查,預(yù)防卒中后肺炎： SDD 和SOD,2009 meta分析2009 NEJM大型試驗(yàn),選擇性消化道凈化,1980年由Sleijfer DT等人第一次提出選擇性消化道凈化治療(SDD)方法,選擇性地抑制革蘭陰性桿菌和真菌而不影響厭氧菌的抗菌藥物，預(yù)防腸源性感染。通常選用多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B等。,Eur J Cancer 1980; 16:859–69.,Surviving Sepsis Camp

39、aign,2008感染中毒性休克指南專家對(duì)選擇性腸道凈化問題分歧較大,贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327.,ICU：SDD與病死率Meta分析(January 1976 to June 2007),,J Crit Care. 2009 Sep;24(3):474.e7-14.,SDD and SOD in ICU Patients,N Engl J Med 200

40、9;360:20-31.,standard care,(n~2045),,SDD,,,,,,,,,,,,duration of intubation of > 48hICU stay > 72 hours,(n~1990),,Primary outcome:Mortality at day 28,Secondary outcomes,荷蘭13個(gè)ICU參與，隨機(jī)對(duì)照多中心研究,,,,,,,,,SDD包括4天靜脈頭孢噻肟治療以

41、及在口咽和胃部局部應(yīng)用妥布霉素、多粘菌素E和兩性霉素B。SOD包括僅在口咽部應(yīng)用上述相同的抗生素。,(n~1904),SOD,主要終點(diǎn)和二級(jí)終點(diǎn),,N Engl J Med 2009;360:20-31.,,,,急性卒中患者的SDD,Age and Ageing 2006; 35: 42–47,placebo,(n~103),,SDD:2% (w/v) colistin, 2% (w/v) polymyxin E and 2% (w/

42、v) amphotericin B,,,,,,,,,,,,入院24h內(nèi)急性卒中患者,(n~100),,Primary outcome,Secondary outcomes,隨機(jī)對(duì)照雙盲多中心研究,肺炎的發(fā)生率,Age and Ageing 2006; 35: 42–47,P=0.029,建議,卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理，重癥卒中患者可選擇實(shí)施選擇性口咽部?jī)艋蛘哌x擇性消化道凈化治療,預(yù)防卒中后肺炎預(yù)防性抗生素,四個(gè)臨床試驗(yàn)一個(gè)meta

43、分析,Meta分析：感染發(fā)生率,,Arch Neurol. 2009 Sep;66(9):1076-81.,Meta分析：病死率,,Arch Neurol. 2009 Sep;66(9):1076-81.,各國(guó)指南,各國(guó)指南都不推薦使用預(yù)抗生素預(yù)防卒中后感染的發(fā)生2007 AHA 缺血性卒中早期處理指南2008 ESO 缺血性卒中和TIA指南2010 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南,Stroke. 2007 May;38(5):16

44、55-711.Cerebrovasc Dis. 2008;25(5):457-507. 中華神經(jīng)科雜志.2010,建議,不推薦使用全身性應(yīng)用抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生；,卒中相關(guān)性肺炎的治療,,初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇,推薦,廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物重癥患者首選碳?xì)涿瓜╊惪股?，再根?jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階梯治療策略,卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施,,選擇腸內(nèi)還是腸外營(yíng)養(yǎng)？,,EN vs

45、 PN-病死率,,Nutrition 2004;20:843– 848,EN vs PN-感染并發(fā)癥,Nutrition 2004;20:843– 848,腸外營(yíng)養(yǎng)是院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素,Jpn. J. Infect. Dis., 60, 87-91, 2007,早期喂養(yǎng)與延遲喂養(yǎng)？,,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低感染并發(fā)癥,,Crit Care Med 2001; 29:2264 –2270,早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 降低病死率,,Crit Care Med

46、2001; 29:2264 –2270,Food trial 2-MRS at follow-up,859 patients were enrolled by 83 hospitals in 15 countries into the early versus avoid trialreduction in risk of death of 5.8% (95% CI -0.8 to 12.5, p=0.09) reduction i

47、n death or poor outcome of 1.2% (-4.2 to 6.6, p=0.7).,,,Lancet 2005; 365: 764–72,,早期喂養(yǎng)面臨的問題胃排空延遲,經(jīng)胃喂養(yǎng) vs 經(jīng)空腸喂養(yǎng)胃內(nèi)容物監(jiān)測(cè)體位,創(chuàng)傷患者胃排空-13C標(biāo)記苯丙氨酸試驗(yàn),,normal historic controls was 4. 57 +/- 1.48 mmol/l,Dig Surg 1999;16:192–196,

48、創(chuàng)傷患者胃排空-13C標(biāo)記苯丙氨酸試驗(yàn),,Dig Surg 1999;16:192–196,normal historic controls was 7.08 +/- 0.33.,閉合性顱腦損傷的胃肌電活動(dòng),Med Sci Monit. 2003 Sep;9(9):CR392-5,克服胃排空延遲監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量,,Crit Care Med 2001; 29:1955–1961,空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對(duì)病死率的影響,,Intensive

49、 Care Med (2006) 32:639–649,空腸后喂養(yǎng)與胃喂養(yǎng)對(duì)肺炎和誤吸的影響,,Intensive Care Med (2006) 32:639–649,胃排空延遲,選擇經(jīng)空腸喂養(yǎng)使用胃腸動(dòng)力藥物合理的胃內(nèi)容物監(jiān)測(cè)頭高位30度,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇,,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼的途徑,管飼鼻胃管鼻空腸管PEGPEJ,鼻胃管,,PEG,,2005 ESPEN guidelines for PEG,,Clinical

50、Nutrition (2005) 24, 848–861,非急性老年病房:NGT vs PEG-生存率,PEG減少老年非急性患者的死亡率(hazard ratio (HR)=0.41; 95% confidence interval (CI) 0.22-0.76; P=0.01). PEG減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)(HR=0.48; 95% CI 0.26-0.89) PEG減少自拔管率(HR=0.17; 95% CI 0.05-0.58),C

51、linical Nutrition (2001) 20(6): 535±540,結(jié)論,非急性期，長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者使用PEG可以提高存活率PEG具有更好的耐受性降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn),Clinical Nutrition (2001) 20(6): 535±540,Food3-早期PEG vs NGT對(duì)mRS的影響,321 patients were enrolled by 47 hospitals in 11 coun

52、tries早期PEG絕對(duì)增加1% (-10.0 to 11.9, p=0.9)的死亡風(fēng)險(xiǎn)早期PEG增加死亡或者不良預(yù)后，7.8% (0.0 to 15.5, p=0.05),Lancet 2005; 365: 764–72,FOOD Trial 3 結(jié)論,卒中早期PEG沒有能夠提高患者的生存率，并且會(huì)增加患者的致殘率，2-3周內(nèi)應(yīng)該選擇鼻胃管喂養(yǎng)對(duì)于存在吞咽障礙的卒中患者，不支持早期使用PEG喂養(yǎng),Lancet 2005; 36

53、5: 764–72,2008 ESO 缺血性卒中指南,,Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507,卒中患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),“小事情” 大問題,有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),,ICP監(jiān)測(cè)的目的,早期發(fā)現(xiàn)病情變化避免應(yīng)用不必要的治療方案Mannitol、過度通氣等監(jiān)測(cè)CPP為外科手術(shù)提供決策腦脊液引流疾病預(yù)后預(yù)測(cè)改善預(yù)后,2010AHA指南看顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義,,2010AHA指南看顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義,顱內(nèi)壓升高的治療，……，

54、通常需要同步監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血壓，以使腦灌注壓 >60 mmHg,,CPP=MAP-ICP,國(guó)內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀,國(guó)外顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀,,CJS, Vol. 43, No. 6, December 2000,國(guó)外顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的現(xiàn)狀,,,CJS, Vol. 43, No. 6, December 2000,產(chǎn)生目前現(xiàn)狀的原因,當(dāng)我們治療高血壓的時(shí)候，需要進(jìn)行血壓測(cè)量那么當(dāng)我們降低顱內(nèi)壓治療的時(shí)候，為什么很多臨床醫(yī)生不進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)呢？

55、神經(jīng)外科醫(yī)生的問題？監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確或者危險(xiǎn)性大？其他的檢查比如CT、神經(jīng)系統(tǒng)查體代替ICP監(jiān)測(cè)？監(jiān)測(cè)并不能改善患者預(yù)后？,如何改變現(xiàn)狀-由什么人來(lái)做？,Midlevel practitioner (MLP) is a term referring to nurse practitioners (NPs) and physician assistants (PAs),Journal of Trauma-Injury Infection

56、& Critical Care. 45(5):884-886, November 1998,,,Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma.2000;17:451–553,ICP時(shí)機(jī)和CPP控制目標(biāo),,Guidelines for the management of severe head injury: intro

57、duction. J Neurotrauma 1996;13:643–645.,,,,,醫(yī)院內(nèi)細(xì)菌性腦膜炎,,病因與危險(xiǎn)因素,N Engl J Med 2010;362:146-54.,腦膜炎的病原學(xué),N Engl J Med 2010;362:146-54.,腦脊液細(xì)胞學(xué),敏感性和特異性低一項(xiàng)前瞻性研究172例腦室外引流管患者18例培養(yǎng)確診的腦膜炎者中22%細(xì)胞數(shù)正常 腦室出血 Cell index 計(jì)算公式,N Engl J

58、 Med 1984;310:553-9,,,,Acta Neurochir (Wien) 146:477–481,J Neurol (2008) 255:1617–1624,腦脊液乳酸,乳酸濃度大于4mmol/l診斷細(xì)菌性腦膜炎的敏感性為88%，特異性為98%陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96%,陰性預(yù)測(cè)值為94%,Clin Infect Dis 1999;29:69-74.,經(jīng)驗(yàn)性全身抗生素選擇,N Engl J Med 2010;362:146-5

59、4.,目標(biāo)治療,3天后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇合適的抗生素,藥物劑量,N Engl J Med 2010;362:146-54.,腦室內(nèi)用藥,,N Engl J Med 2010;362:146-54.,總結(jié)：EVD診治流程,,J Neurol (2008) 255:1617–1624,卒中急性期降壓治療的爭(zhēng)論,北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管病中心ICU楊中華,卒中急性期血壓的管理,CHHIPS studyLancet Neurol. 20

60、09 JanSITS-ISTR studyStroke. 2009 Jul,預(yù)后與入院時(shí)血壓呈“U”型關(guān)系,,Stroke 2004;35;520-526,梗死體積與入院時(shí)血壓呈“U”型關(guān)系,,Stroke 2004;35;520-526,2008 Cochrane Review,,Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000039,AUTHORS' CONCLUSIO

61、NS,卒中急性期調(diào)整血壓治療，還沒有充分的證據(jù),Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD000039,2007 AHA ICH Guideline,2007成人缺血性卒中早期治療指南,一個(gè)合理的目標(biāo)是在卒中后最初24h內(nèi)將血壓降低大約15%血壓水平應(yīng)當(dāng)控制在多少尚未可知但共識(shí)是，除非收縮壓＞220 mm Hg或舒張壓＞120 mm Hg，不需要使用降壓藥（Ⅰ類，C級(jí)）,2008 I

62、NTERACT study,investigator-initiated, multicentre, open, blinded outcome, randomised trial enrolled patients from 44 hospital sites in Australia, China, and South Korea,(n-203),,Early intensive lowering of BP,target SBP

63、140 mm Hgmaintain this target blood pressure for the next 7 days,,,,,,,,,,,,ICH within 6 h of onsetSBP150–220 mmHg,(n-201),,change in haematomavolume at 24 h,90d，Safety and Clinical outcomes,primary efficacy endpoint

64、,standard guideline-based management of BP,target SBP 180 mm Hg,Safrty outcomes,Lancet Neurol 2008; 7: 391–99,24h Haematoma growth,,,,Lancet Neurol 2008; 7: 391–99,90d, Clinical outcomes,,Lancet Neurol 2008; 7: 391–99,20

65、10 AHA腦出血指南,In patients presenting with a systolic BP of 150 to 220 mm Hg, acute lowering of systolic BP to 140 mm Hg is probably safeClass IIa; Level of Evidence: BNew recommendation,2009 CHHIPS study,a randomised, pl

66、acebo-controlled,double-blind pilot trialsix centres in the UK (Leicester,Newcastle-upon-Tyne, Exeter, Bournemouth, Liverpool,and Wansbeck),labetolol (n=58)lisinopril (n=58),,oral labetalol,lisinopril if they were non-

67、dysphagicor intravenous labetalol, sublingual lisinopril if they had dysphagia,,,,,,,,,,,,36h CI or ICH andHypertensiveSBP>160 mm Hg,placebo (n=63),,death or dependency at 2 weeks,90d，Alive,Clinical outcome,placeb

68、o,Clinical outcome,Lancet Neurol. 2009 ;8:48-56,Changes in BP,第1個(gè)24h內(nèi)，治療組SBP下降21(17–25) mmHg，對(duì)照組下降11(5–17)mmHg，p=0·004,Lancet Neurol. 2009 ;8:48-56,Lancet Neurol. 2009 ;8:48-56,CHHIPS primary outcomes,,Lancet Neurol