腦血管病眩暈

1、,,神經(jīng)內(nèi)科梅 元 武,,,腦血管病與眩暈,頭昏 頭暈 眩暈,眩暈（vertigo） 是一種自身或外界物體的運(yùn)動性幻覺，是對自身的平衡覺和空間位象覺的體會錯誤。 主觀感覺自身或外物呈旋轉(zhuǎn)或升降、直線運(yùn)動、傾斜、頭重腳輕等感覺頭暈（dizziness） 無自身或外物旋轉(zhuǎn)感，為頭重腳輕感、行走不穩(wěn)等頭昏 以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉的不清晰感為主，多伴有頭重、頭悶或其他神經(jīng)癥或慢性軀體疾病，勞累時加重,頭昏?頭暈?眩暈,維持

2、機(jī)體平衡的平衡三聯(lián),迷路前庭系統(tǒng)－－傳導(dǎo)軀體位向與運(yùn)動方向視覺系統(tǒng)－－傳導(dǎo)周圍物體與軀體之距離與位置關(guān)系本體感受器－－傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體軸姿勢,三方面感受器發(fā)生的沖動，均通過集合系統(tǒng)經(jīng)腦干至丘腦，并有小腦參與平衡功能的調(diào)節(jié)，最后到達(dá)大腦皮層相應(yīng)的感覺中樞，以保持機(jī)體的平衡狀態(tài)。 以前庭神經(jīng)系統(tǒng)最為重要，一旦前庭半規(guī)管和耳石系統(tǒng)功能受損且超出了人體自身的代償功能時，將出現(xiàn)眩暈(vertigo)或頭暈(dizziness) 頭昏癥狀

3、,眩暈診治專家共識中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會中華神經(jīng)科雜志編輯委員會2010年5月,眩暈的病因診斷對眾多醫(yī)生而言，一直是個臨床難題。此篇專家共識著眼于常見眩暈的規(guī)范化診療，國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診療中存在理論知識不足的問題1是診斷方面，詢問病史時缺乏針對性，常常遺漏病因、起病形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀和緩解方式等.針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評判水平等有待提高，在日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個本來認(rèn)識就模糊的疾病，例如：椎-基底動脈供血

4、不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎，或籠統(tǒng)地稱之為“眩暈綜合征”。2是治療方面不了解前庭康復(fù)的重要性，長期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢復(fù),腦血管性眩暈,眩暈是腦血管疾病的常見癥狀。TIA、腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血以及高血壓腦病都有可能發(fā)生眩暈，以椎－基底動脈系統(tǒng)疾病引起者較多。前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置較表淺，供血為終末動脈，對缺氧特別敏感,發(fā)病后較難建立側(cè)枝循環(huán)，易產(chǎn)生頭暈、眩暈。,,,,圖 1-3-1 頸內(nèi)動

5、脈系統(tǒng)和椎--基底動脈系統(tǒng)供應(yīng)椎動脈發(fā)自左右鎖骨下動脈，經(jīng)第六至第一頸椎橫突孔，穿過寰枕后膜及硬腦膜，經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)，左右椎動脈約在腦橋下緣處并為一條基底動脈，故通稱為椎基底動脈系,1 椎動脈起始部狹窄2 椎動脈顱內(nèi)段狹窄3 基底動脈狹窄4 鎖骨下動脈起始部狹窄5 頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞,眩暈的可能血管病變部位,TIA伴隨的眩暈,頸內(nèi)動脈和椎-基底動脈供血不足均可引發(fā)的眩暈，但后者多見（注意前后/左右的盜血）。臨床表現(xiàn)為短

6、暫的、可逆的、局部腦循環(huán)障礙 所致（前循環(huán)TIA平均14分鐘，后循環(huán)8分鐘）。,短暫性缺血發(fā)作（TIA）,是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙臨床癥狀一般持續(xù)10～15分鐘，多在1小時內(nèi)，不超過24小時不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征CT、MRI檢查無結(jié)構(gòu)性責(zé)任病灶 TIA分型及病因1、血流動力學(xué)型：腦動脈嚴(yán)重狹窄＋血壓波動2、微栓塞型：多為動脈－動脈栓塞，心臟小栓子？3、其他,兩型TIA的臨床特點(diǎn),

7、血流動力學(xué)型 微栓塞型發(fā)作時間 短暫（5~10min） 較長（數(shù)十分鐘~1、2小時）發(fā)作頻數(shù) 頻繁（每天或每周數(shù)次）稀疏（數(shù)月）癥　　狀刻板 多變,重新定義TIA的臨床意義,前循環(huán)TIA,頸內(nèi)動脈狹窄頸動脈彩超TCDMRACTADSA后交通動脈開放TCDDSA,后循環(huán)TIA,椎-基底動脈系統(tǒng)TIA常見的癥狀為陣發(fā)性眩暈（約占50%），常伴惡心、嘔吐，很

8、少出現(xiàn)耳鳴（與美尼爾不同）；臨床可有眼震、視物旋轉(zhuǎn)、共濟(jì)失調(diào)以及錐體束征陽性等體征。,左椎動脈狹窄,,MRA,,TCD血流速度增快,TCD,左鎖骨下動脈狹窄,,200 cm/s,Vs=80 cm/s,左椎動脈盜血II期頻譜,左鎖骨下動脈狹窄頻譜,右椎動脈代償增快頻譜,右鎖骨下動脈正常頻譜,Vs=100cm/sec,,,,,腦梗死伴隨的眩暈,腦梗死引發(fā)眩暈與TIA相仿，只是時間上的區(qū)別。動脈粥樣硬化是其最常見原因。一側(cè)椎動脈閉塞而對側(cè)

9、有足夠代償供血時，可以完全沒有癥狀?；讋用}主干梗死常引起廣泛的橋腦梗死，可突發(fā)眩暈、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、迅速出現(xiàn)昏迷、面部及四肢癱瘓、去腦強(qiáng)直、眼球固定、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)障礙致死。,可致眩暈的后循環(huán)梗死,腦干梗死小腦梗死 基底動脈尖綜合征（TOB）,腦干梗死,前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)在進(jìn)入延髓-腦橋相連處是分開的，由于前庭核以及它們之間的神經(jīng)聯(lián)系受損引起前庭功能障礙，而聽覺功能幾乎總是保存的。腦干損害引起的眩暈合并惡心、嘔吐、眼震和平

10、衡失調(diào)比由迷路引起的持續(xù)時間要長。,Wallenberg Syndrome,小腦梗死,,基底動脈尖綜合征（TOB）,由基底動脈末端閉塞所致：是椎-基底動脈供血障礙的一種特殊類型，即基底動脈頂端2cm內(nèi)包括兩側(cè)大腦后動脈、小腦上動脈及基底動脈頂端呈“干”字形的5條血管（也可影響兩側(cè)后交通動脈，故也有人認(rèn)為是7條血管）閉塞所產(chǎn)生的綜合征。,相關(guān)的局部解剖,小腦上動脈起于基底動脈尖端,沿小腦幕腹側(cè)向外,分布于小腦上、小腦髓質(zhì)深部和齒狀核等中央

11、核團(tuán),以及腦橋首端被蓋部、腦橋中腳、中腦尾端被蓋外側(cè)部。大腦后動脈在腳間池內(nèi)行向外側(cè),環(huán)繞大腦腳轉(zhuǎn)向被側(cè)面,越過海馬旁回溝,沿海馬溝向后,直到胼胝體壓部的后方進(jìn)入距狀溝分為兩終末支:頂枕動脈和距狀溝動脈。大腦后動脈皮質(zhì)支分布于顳葉底面和枕葉內(nèi)側(cè)面,包括海馬旁回及海馬旁回溝、枕顳內(nèi)側(cè)面、舌回、扣帶回峽、楔葉、楔前葉后1/3和頂上小葉后部。,臨床特點(diǎn),TOBS是一種特殊類型的缺血性腦血管病,由于TOB區(qū)局部解剖的特點(diǎn),此區(qū)血循環(huán)障礙常出

12、現(xiàn)2個或2個以上梗死灶,且臨床表現(xiàn)多樣。其表現(xiàn)分為兩組:腦干首端梗死和大腦后動脈區(qū)梗死。由于供應(yīng)腦干首端的血管多為深穿支或終末支,并直接從大血管發(fā)出,易造成血管的損傷,故腦干首端梗死多見。,腦干首端梗死,眼球運(yùn)動障礙　這是TOBS主要特征之一,中腦被蓋內(nèi)側(cè)匯聚了眼球水平運(yùn)動和垂直運(yùn)動的下行纖維以及動眼神經(jīng)核簇,損害部位不同,可出現(xiàn)不同的復(fù)合眼征: 1 垂直注視麻痹,病人隨意及反射性垂直注視均消失,此乃由于頂蓋前區(qū)和后連合梗死引起上視

13、麻痹,紅核的內(nèi)側(cè)和背側(cè)梗死引起下視麻痹。2 假性Parinaud綜合征,是核性損害最具特征的表現(xiàn),病灶側(cè)完全性動眼神經(jīng)麻痹伴對側(cè)上視障礙。對側(cè)上視受限是由于病灶側(cè)上直肌核破壞所致。3 兩上瞼下垂伴垂直注視障礙,為核性損害,可伴眩暈,,瞳孔異常 E-W核段受損,常出現(xiàn)瞳孔異常,如瞳孔不圓,瞳孔散大,對光反應(yīng)消失,若同時伴意識障礙,易誤診為腦疝,需鑒別。意識障礙 深昏迷、無動性緘默、嗜睡或睡眠過度?；糜X “大腦腳幻覺”,病人對幻覺

14、描述生動形象但知其為非真實(shí)內(nèi)容。如果幻覺僅發(fā)生于傍晚,則稱“黃昏幻覺”。內(nèi)臟行為異常 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是內(nèi)臟感覺上行束與調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動的下行束轉(zhuǎn)換站, 嗅,味覺功能缺陷,并伴體質(zhì)量下降。,大腦后動脈區(qū)梗死,該區(qū)梗死主要表現(xiàn)為視覺障礙及行為異常。Martin等報道,該區(qū)梗死占TOBS35%.視覺障礙可表現(xiàn)為視力減退、偏盲或皮質(zhì)盲,少數(shù)為閃光幻覺、視物變形、視覺失認(rèn)等。行為異常包括記憶減退、人格改變、激越性譫妄等,常由于雙側(cè)梗死所致?？砂檠?

15、大腦后動脈區(qū)梗死,男 73歲，突發(fā)惡心嘔吐、腹瀉伴頭昏一天；住感染科。次日入廁時昏倒，意識喪失。NE:腦干征，小腦征,迷路卒中,迷路卒中常由于內(nèi)聽動脈血栓引起，產(chǎn)生急驟的嚴(yán)重的眩暈，伴惡心、嘔吐、大汗，若耳蝸分支同時受損，則伴有耳聾及耳鳴?；颊吣挲g較大，起病很快，有身體其他部位動脈硬化的征象，既往無類似的眩暈發(fā)作史,,,,,,迷路動脈,前庭動脈,耳蝸動脈,,,,小腦前下動脈,腦出血伴隨眩暈,小腦半球出血，約占腦出血的10%。血腫直徑

16、為0.8-1.5cm不等，出血量2-40ml。約1/3破入第四腦室；9%可穿破皮層至蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)病突然，眩暈明顯，頻繁嘔吐，頭痛常以枕部明顯，意識障礙占40%，病側(cè)肢體肌張力低，共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙、眼震、同側(cè)周圍性面癱，頸強(qiáng)，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。出血量大，昏迷深，腦疝。,蛛網(wǎng)膜下腔出血伴隨眩暈,突然起病，最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，半數(shù)可不同程度的意識障礙，某些患者可伴眩暈，腦膜刺激征明顯，易發(fā)生血

17、管痙攣，CSF血性。,基底未端動脈瘤,高血壓腦病伴隨眩暈,高血壓腦病是急驟起病，發(fā)病前往往先有壓明顯升高，平均動脈壓常在150-200mmHg之間。由于急性腦水腫和血管痙攣造成劇烈頭痛，煩躁不安起病，隨之出現(xiàn)眩暈、惡心、嘔吐、眼花、黑蒙、抽搐，有不同程度的意識障礙障礙。,椎基底動脈供血不足(vertebrobasilar insufficiency, VBl),臨床綜合征，不應(yīng)視為一疾病診斷，典型癥狀有：眩暈(尤其是頭后仰時)

18、猝倒發(fā)作顱神經(jīng)的短暫性受累一過性的球部功能障礙途徑腦干的長束受累枕部頭痛(常為持續(xù)性)必須個兩個上述癥狀出現(xiàn)時才能診斷VBI,椎基底動脈供血不足,前庭神經(jīng)核是腦干中最大的神經(jīng)核，位置表淺，上下約18毫米跨越橋延腦結(jié)合部，血運(yùn)豐富，對缺血、缺氧特別敏感在腦血管疾病性眩暈中，以椎基底動脈引起者較多，椎基底動脈系統(tǒng)細(xì)長，血流速度慢，易受頸椎病變的影響 前庭系統(tǒng)主要由椎-基底動脈系統(tǒng)供血，而椎-基底動脈較易發(fā)生動脈粥樣硬化，且供給

19、內(nèi)耳及前庭神經(jīng)核的均為終末動脈，發(fā)生病變時較難建立側(cè)枝循環(huán)，產(chǎn)生頭暈、眩暈,,椎-基底動脈供血不足（VBI）：診斷過于泛濫，這已是大家的共識。但是否因此就能完成否定VBI這一名稱，尚存在爭論[22-26]。有些學(xué)者否認(rèn)后顱窩腦組織的缺血狀態(tài)并主張取消VBI，而部分學(xué)者則持相反意見。否定和肯定雙方都缺少證據(jù)。,慢性腦供血不足（CCCI） CCCI=chronic cerebral circulation insufficiency

20、●定義 是指腦整體水平的血液供應(yīng)減少(低于40-60ml / 100g腦組織/每分鐘)的狀態(tài)，是慢性全腦灌注不足,而非局灶性腦缺血(rCBF降至15ml/100g min )。 CCCI沒有缺血伴影區(qū)的存在（而局灶性腦缺血有）被認(rèn)為梗死前狀態(tài) 日本醫(yī)學(xué)家還發(fā)現(xiàn)CCCI的結(jié)局是老年癡呆癥,同時許多的老年癡呆癥的研究也表明：在老年癡呆癥的發(fā)病前期都曾長期有CCCI,CCCI的危害 國際研究表明長期的CCCI會

21、使大腦發(fā)生：●皮質(zhì)萎縮—是導(dǎo)致老年癡呆癥的基本的 病理改變 ●海馬神經(jīng)原的變性●額葉、海馬M型膽堿受體結(jié)合率下降●腦白質(zhì)疏松—易導(dǎo)致出現(xiàn)記憶力減退●膠質(zhì)細(xì)胞增生—導(dǎo)致大腦功能下降●毛細(xì)血管床改變 其它神經(jīng)自覺癥狀,《CCCI診斷標(biāo)準(zhǔn)》—2000版CCCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(8條) 1、頭暈、頭痛、頭沉等自覺癥狀 2、支持腦動脈硬化的所見 (1

22、)伴有高血壓、眼底動脈硬化改變等或 (2)有時可聞及腦灌注動脈的血管雜音 3、沒有大腦的局灶神經(jīng)體征 4、CT/MRI無血管性器質(zhì)性腦結(jié)構(gòu)性改變 5、排除其他疾病導(dǎo)致的上述自覺癥狀 6、年齡原則上大于60歲(可以放寬到45歲以上) 7、腦循環(huán)確認(rèn)腦血流低下 8、DSA或TCD提示腦灌流動脈有閉塞或狹窄改變,治療：病因治療是根本,急性期的一般治療1.注意防止摔倒、跌傷；2.安靜休息，擇最適體

23、位，避聲光刺激；3.低鹽低脂飲食；4.可低流量吸氧；5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫；,急性期的對癥治療,1.抗眩暈：可選服敏使朗 6mg、眩暈停25－50mg、3次/日，重癥者可靜滴西其汀250ml，1次/日；也可安定（10 mg）或非那根（25～50 mg）、魯米那（0.1g）im。2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1～2次，需要時

24、可選用嗎丁啉 10mg 3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療； 需要時予百憂解、左洛復(fù)等；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時靜脈補(bǔ)液。,間歇期的治療,防止復(fù)發(fā)：避免激動、精神刺激、暴飲暴食、水 鹽過量和忌煙酒，增強(qiáng)抗病能力等。危險因素的管理：防止血壓過高和過低； 避免頭位劇烈變動等。查找病因和治療：病因明確者積極