腦血管病與眩暈-

1、目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,眩暈的臨床現(xiàn)狀,國(guó)人眩暈患病率為5%1在神經(jīng)內(nèi)科門診以眩暈為主訴而就診者占5-10%，在耳鼻喉科門診者占7%1。眩暈是臨床上常見(jiàn)的癥狀之一，是患者就醫(yī)原因的第3位，僅次于發(fā)熱和頭痛2,,,國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù),歐洲數(shù)據(jù),歐洲研究報(bào)道約30%的普通人群中有過(guò)中重度的頭暈，其中25%為眩暈。人群中前庭性眩暈終身患病率為7.8%，年患病率為1.5%3。,1、國(guó)人眩暈癥的病因及治療綜合分析，中國(guó)實(shí)用

2、內(nèi)科雜志 2005，25(8) 2、神經(jīng)內(nèi)科門診眩暈的疾病分析，四川醫(yī)學(xué)學(xué)2008，29(2) 3、頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),頭暈與眩暈的關(guān)系,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009年48(5),,頭 暈,是一組非特異性的癥狀包括：,眩暈,眩暈： 一組非特異性的癥狀，表現(xiàn)有周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)或幻覺(jué),暈厥前,失衡,頭重腳輕,眩暈發(fā)作的特點(diǎn),眩暈診治專家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48(

3、5),眩暈的主要病因,前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4-5 倍。以下病因占前庭周圍性眩暈的主要部分BPPV( 約占1/2) 前庭神經(jīng)元炎(約占1/4) 梅尼埃病,前庭周圍性,前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，其病因多樣但均少見(jiàn)，包括:血管性外傷腫瘤脫髓鞘神經(jīng)退行性疾病,前庭中樞性,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),眩暈的病因分析,一項(xiàng)對(duì)神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的812 例患者的

4、病因構(gòu)成結(jié)果,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),眩暈的常見(jiàn)病因分析,12 項(xiàng)來(lái)自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，共納入連續(xù)的頭暈患者4536 例分析其病因構(gòu)成,眩暈的常見(jiàn)病因分析,眩暈的病因分析,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),,周圍性眩暈,,,,,,迷路動(dòng)脈,前庭動(dòng)脈,耳蝸動(dòng)脈,,良性位置性眩暈BPPV橢圓囊耳石膜的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管(后半規(guī)管多),A. 發(fā)作

5、的時(shí)機(jī)：總在體位變化時(shí)（起床、躺下、 抬低頭時(shí)） B. 持續(xù)時(shí)間：多數(shù)在一分鐘以內(nèi) C. 眼震特點(diǎn)：疲勞性位置性眼震,向地性眼震 D. 轉(zhuǎn)換性：頭回到原來(lái)位置可再次誘發(fā)眩暈； E. 發(fā)作后基本恢復(fù)正常,良性位置性眩暈(BPPV)的特點(diǎn)：,眩暈特點(diǎn)： ◎ 急性發(fā)病，病前病毒感染史 ◎ 兒童相對(duì)較少 ◎ 自主神經(jīng)癥狀劇烈 ◎ 持續(xù)數(shù)天，之后仍有數(shù)天不

6、穩(wěn)感 ◎ 耳病前庭反應(yīng)減弱（冷熱試驗(yàn)）,前庭神經(jīng)（元）炎,2006年貴陽(yáng)會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 發(fā)作性眩暈2次或以上，持續(xù)20min至數(shù)小時(shí). 常伴自主神經(jīng)功能紊亂，無(wú)意識(shí)喪失。 2. 波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情進(jìn)展聽(tīng)力損失逐漸加重。至少一次純音測(cè)聽(tīng)神經(jīng)性聽(tīng)力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。 3. 可伴有耳鳴和（或）耳脹滿感。 4. 前庭功能檢查：可有自發(fā)眼震和前庭功能異常

7、。 5. 排除其他疾病引起的眩暈。,梅尼埃?。滥釥柌。∕eniere‘s Disease）,梅尼埃?。滥釥柌。?臨床分期 早期：間歇期聽(tīng)力正?；蛴休p度低頻聽(tīng)力損失。 中期：間歇期除2kHz外，低、高頻率均有損傷。 晚期：全頻損失達(dá)中重度以上，無(wú)聽(tīng)力波動(dòng)。,迷路炎,有慢性化膿性中耳炎病史，長(zhǎng)期流膿，伴發(fā)膽脂瘤，并出現(xiàn)陣發(fā)性眩暈者，可診斷 根據(jù)感染的部位和性質(zhì)，一般分為三類：

8、 局限性迷路炎 漿液性迷路炎 急性化膿性迷路炎 對(duì)癥治療，控制感染，及早手術(shù)。,,中樞性眩暈,眩暈較輕，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多有意識(shí)障礙 伴其他CNS損害的癥狀和體征 絕大部分病灶位于后顱窩 需遵從神經(jīng)科疾病的定位和定性原則：主要累及延腦、腦橋、小腦 影像學(xué)、神經(jīng)電生理和腦脊液等輔助檢查是確診的重要依據(jù),中樞性眩暈,發(fā)病急驟，椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變 診斷及治療均

9、需遵照腦血管病診治指南,血管源性,癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作 持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈 顱神經(jīng)、小腦或枕葉損害 發(fā)作間期無(wú)異常 DWI（磁共振彌散加權(quán)成像）無(wú)新鮮梗死灶,椎—基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA,發(fā)作性眩暈神經(jīng)損害的體征（球麻痹、復(fù)視、面部感覺(jué)障礙等顱神經(jīng)損害：皮質(zhì)盲、視覺(jué)變形等枕葉損害；霍納征）早期MRI-DWI掃描證實(shí)組織梗死 大血管重度度狹窄或閉塞， 也可為基底動(dòng)脈的深穿支病變,小腦或腦干梗死,可能損害前

10、庭的藥物 ◎ 卡馬西平-可逆性小腦損害 ◎ 苯妥英鈉- 小腦變性 ◎ 汞/鉛/砷等重金屬-耳蝸、 前庭、小腦 ◎ 有機(jī)溶劑甲醛/二甲苯/ 苯乙烯/三氯甲烷 –小腦 ◎ 急性酒精中毒 – 半規(guī)管、小腦可逆性損害,藥物性眩暈,⊿ 偏頭痛性眩暈 ⊿ 癲癇性眩暈 ⊿ 頸性眩暈 ⊿ 外傷后眩暈,其他少見(jiàn)的中樞性眩暈,,

11、四重機(jī)制 全面改善,,眩暈病因與診斷的誤區(qū),我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)將大量中老年人的慢性頭暈診斷為推基底動(dòng)脈供血不足(VBI) ，并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài),大量臨床研究證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI 引起,后循環(huán)缺血（PCI）？,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),國(guó)際的缺血性腦血管疾病分類和國(guó)際疾病分類均無(wú)VBI ，認(rèn)為它是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA, 而絕非單獨(dú)且特異的疾病,&quo

12、t; 頸性眩暈"為許多醫(yī)生所使用，但對(duì)該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究,,眩暈與后循環(huán)缺血,突發(fā)的，類似周圍性病變的孤立性或位置性眩暈、聽(tīng)力喪失伴或不伴耳鳴，在病因未確定之前，不能排除血管源性,有時(shí)是后循環(huán)缺血的信號(hào)，是后循環(huán)TIA的一種,后循環(huán)缺血（PCI）？,有血管病危險(xiǎn)因素的患者，需檢查病人是否有椎或基底動(dòng)脈狹窄,,,后循環(huán)缺血(posterior circulation ischemia)是

13、常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。,后循環(huán)的定義,后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。,后循環(huán)的定義,,中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),后循環(huán)缺血定義和意義,其同義詞:椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血后循環(huán)的TIA與腦梗死椎基底動(dòng)脈疾病椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病,PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死,號(hào)召不再使用：椎基底動(dòng)脈供血

14、不足 (VBI),后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史,中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),后循環(huán)缺血的病因,,穿支小動(dòng)脈病變 15%,,,,,大動(dòng)脈粥樣硬化：BA、VA、鎖骨下A、主動(dòng)脈弓50%,心源性20-30%,,后循環(huán)缺血的癥狀表現(xiàn),頭暈／眩暈、肢體／頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒,后循環(huán)缺血的常見(jiàn)癥狀,眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)／肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音／吞咽

15、障礙、視野缺損、聲嘶、Homer綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn),后循環(huán)缺血的常見(jiàn)體征,中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志2006,45(9),目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,眩暈的病因診斷臨床不實(shí)用,眩暈,習(xí)慣于按照病因?qū)⒀灧譃榍巴ブ車院颓巴ブ袠行?，再按類別予以描述,傳統(tǒng)上的病因分類,按照病因分類、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中

16、樞性。分類流程本身不能指導(dǎo)如何來(lái)區(qū)別或診斷，故臨床上并不實(shí)用,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的持續(xù)時(shí)間,數(shù)秒,BPPV,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),梅尼埃病、TIA、偏頭痛相關(guān)眩暈,前庭神經(jīng)元炎、中樞性病變,數(shù)分～數(shù)小時(shí),數(shù)小時(shí)～數(shù)天,,,精神心理性,數(shù)周～數(shù)月,,使用該流程的醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非

17、診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要,臨床表現(xiàn),,建議診斷,,眩暈的臨床病史診斷流程,眩暈的發(fā)作頻度,單次嚴(yán)重眩暈,前庭神經(jīng)元炎、血管病,,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),梅尼埃病、偏頭痛,后循環(huán)缺血,伴神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作眩暈,,,BPPV,反復(fù)發(fā)作性位置眩暈,,反復(fù)發(fā)作性眩暈,臨床表現(xiàn),建議診斷,不同疾病會(huì)伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳痛、頭痛、耳鳴、耳聾、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征,眩暈

18、的臨床病史診斷流程,眩暈的伴隨癥狀,頭暈診斷流程建議 ，中華內(nèi)科雜志2009，48(5),有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病,眩暈的誘發(fā)因素,眩暈的治療原則,病因治療病因明確者應(yīng)及時(shí)采取針對(duì)性強(qiáng)的治療措施對(duì)癥治療 前庭抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、止吐劑、抗精神病藥物手術(shù)治療藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈患者前庭康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)前庭功能低下或前庭功能喪失其他推薦使用尼麥角林等藥物全程治療,眩

19、暈診治專家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),37,病例分析,患者 賀某某 ， 女性 ， 83歲，主因嘔吐伴腹瀉頭暈3天，意識(shí)不清12小時(shí)入院。,38,現(xiàn)病史,患者緣于3天前外出就餐后出現(xiàn)頭暈，嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物、；同時(shí)伴有腹瀉，為稀便，一天3~4次。2天前患者腹瀉癥狀消失，但仍有間斷嘔吐，未訴頭疼、，無(wú)發(fā)熱癥狀，就診于消化內(nèi)科，按消化系統(tǒng)疾病治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。12小時(shí)前患者出現(xiàn)了呼吸急促、意識(shí)不清、呼之不

20、應(yīng)，伴有間斷嘔吐，嘔吐物為咖啡色物質(zhì)，大小便失禁，柏油樣便。不伴有發(fā)熱及肢體抽搐，遂來(lái)我院急診，查血200/100mmHg,頭CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小斑片狀低密度影，左側(cè)小腦半球片狀低密度影，考慮多發(fā)性腦梗死，以小腦大面積梗塞、腦疝不除外，急收入院。,39,既往史,高血壓病史10余年,最高200/100mmhg,未規(guī)律口服降壓藥物；左股骨頭骨折病史8年，左下肢制動(dòng)；腦梗塞病史4年，遺留右側(cè)肢體活動(dòng)不利；，給予丁苯酞軟膠囊口服后

21、。,40,查體,T 36℃ P 82次/分 R 21次/分 BP159/67mmhg NSPE:淺昏迷,壓眶后可見(jiàn)雙上肢活動(dòng),未見(jiàn)雙 下肢活動(dòng),雙側(cè)瞳孔正大等圓,對(duì)光反射遲鈍,查 體欠合作.雙上肢及右下肢腱反射（++），左 下肢制動(dòng)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。,41,初步診斷,1.腦梗塞 2.高血壓3級(jí) 很高危 3.陳舊性腦梗塞

22、 4.左股骨頭骨折,42,診治過(guò)程 入院后第1、2天,根據(jù)患者有意識(shí)障礙、嘔吐咖啡色物質(zhì)，考慮患者有腦疝前期表現(xiàn),給予患者吸氧、暫禁食、綜合心電監(jiān)護(hù)、重癥護(hù)理、置胃管胃腸減壓、置尿管、向家屬交代病情。,43,甘露醇 125ml Q8；甘油果糖 250ml Q12；白蛋白 10g 1/日；奧扎格雷

23、鈉 80mg 1/日 二丁酰環(huán)磷腺苷鈣 40mg 1/日奧拉西坦 4.0 1/日肌氨肽苷 10ml 1/日丁苯酞氯化鈉注射液 100ml 2/日 麝香、納洛酮促醒，奧美拉唑泵點(diǎn)保護(hù)胃黏膜等綜合治療。,44,診治過(guò)程 入院后第3天,患者未再嘔吐咖啡色物質(zhì)，意識(shí)好轉(zhuǎn),但煩躁

24、不安，出現(xiàn)打人、咬人癥狀，同時(shí)出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱癥狀，考慮吸入性肺炎。 治療上加用抗感染、鎮(zhèn)靜藥物，余治療同前,45,診治過(guò)程 入院后第4天,患者意識(shí)清楚,可認(rèn)人、與人簡(jiǎn)單交流。 停用麝香、納洛酮促醒，苯巴比妥鈉鎮(zhèn)靜藥物。,46,發(fā)病第4天（入院后第1天）,,47,入院治療后7天查頭顱MRI示：右側(cè)基底節(jié)及左側(cè)小腦半球腦梗塞,左側(cè)小腦半球有軟化趨勢(shì)，兩側(cè)額葉皮層下、兩側(cè)半卵圓中心-放射冠缺血變性灶。頭MRI示輕度顱內(nèi)動(dòng)脈硬

25、化表現(xiàn)。,48,發(fā)病后第11天（入院后的第7天） T1,,49,T2,50,FLAIR,,,51,,52,目錄,眩暈的概況,眩暈的診治原則,尼麥角林臨床應(yīng)用,樂(lè)喜林（尼麥角林） —— 有效改善眩暈癥狀,尼麥角林——《眩暈中國(guó)專家診治共識(shí)》推薦治療藥物,眩暈診治專家共識(shí)，中華神經(jīng)科雜志2010年48(5),1、α1受體阻滯劑，可以改善循環(huán)，尤其是后循 環(huán)，治療前庭、內(nèi)耳供血不足引起的眩暈,2、抑制腺苷酸環(huán)化酶，

26、減少腦內(nèi)ATP的分解,3、抑制凝血酶產(chǎn)生的前列環(huán)素，降低血小板聚 集和血漿粘滯度增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力,通過(guò)增加血供、增加腦內(nèi)ATP、降低血液粘稠度三個(gè)機(jī)制達(dá)到治療眩暈的目的,尼麥角林治療眩暈的作用機(jī)制,Alvarez- Guerra M, Bertholom N, Garay RP. Elective blockade by nicergoline of vascular responses elicited by stimu

27、lation of alphaI A- sdrenoceptor subtype in the rat[J]. Fundam Clin Pharmacol, 1999,13(1):1-4Benzi G, De Bernardi M, Manzol L, et al. Effect of lysergide and nicergoline on glucose metabolism investigated on the dog bra

28、in isolated in situ[J]. J Pharm Sci, 1972,61:348-352Nagakawa Y, Akedo Y, Kaku S, et al. Effect of nicergoline on platelet aggregation, plasma viscosity and erythrocyte deformability in geriatric patients with cerebral i

29、nfarction[J]. Arzheimittel forschung, 1990, 8:862-864,n=1366,——CCI患者癥狀全面改善,尼麥角林有效治療眩暈癥狀1,潘啟超，溴煙酰麥角堿的藥理及臨床，中國(guó)新藥雜志；1993；2（5）：16—18,——顯著改善平衡障礙（中樞性眩暈）,,醫(yī)生評(píng)價(jià),患者評(píng)價(jià),尼麥角林有效治療眩暈癥狀2,結(jié)論1、尼麥角林迅速、顯著緩解眩暈癥狀，提高患者的生活質(zhì)量2、 尼麥角林有效治療中老年患者頭

30、暈、眩暈有效率90%以上,尼麥角林治療眩暈癥狀3,——迅速緩解中老年患者頭暈、眩暈癥狀,Giovanni Felisati, et al. Clin Drug Invest 2002，22(11):731-740,——與尼莫地平治療眩暈的比較,尼麥角林和尼莫地平的眩暈病例的對(duì)照研究,總有效率高達(dá)91%,王惠青，等。中國(guó)新藥與臨床雜志2001，20（3）：203-204,尼麥角林治療眩暈癥狀4,尼麥角林正常的使用劑量下（60mg/天）具