腦血管病與側(cè)枝循環(huán)

1、側(cè)枝循環(huán)在缺血性腦血管病診斷和治療的意義,,北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科趙性泉,解剖和血液動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ),大腦半球冠狀切面血液供應(yīng),前循環(huán)－頸內(nèi)動(dòng)脈后循環(huán)－椎動(dòng)脈,大腦半球水平切面血液供應(yīng)范圍,Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA,MCA，ACA，PCA三條主要?jiǎng)用}的解剖和分布,MCA – 上干和下干,,ACA和PCA,大腦前動(dòng)脈分布區(qū),大腦后動(dòng)脈的皮質(zhì)分布,大腦后動(dòng)脈分

2、布區(qū),丘腦和基底節(jié)的血液供應(yīng),豆紋動(dòng)脈供應(yīng)基底節(jié)和內(nèi)囊,Willis環(huán),Willis環(huán),,Willis環(huán)在人類只有25% 是完整的組成：ACA, MCA, 前交通動(dòng)脈, 后交通動(dòng)脈，PCA，頸內(nèi)動(dòng)脈起始段小腦上動(dòng)脈，小腦前下動(dòng)脈，小腦后下動(dòng)脈。,顱內(nèi)側(cè)枝循環(huán)是維持腦功能正?；顒?dòng)的重要基礎(chǔ),如果其中的某一支血管閉塞或狹窄，就會(huì)出現(xiàn)特定區(qū)域的灌注不足而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，但是這并不意味著血管閉塞就會(huì)出現(xiàn)癥狀，顱內(nèi)外有豐富的側(cè)枝循環(huán)途徑，可

3、以通過側(cè)枝循環(huán)來彌補(bǔ)特定區(qū)域的灌注不足，而不出現(xiàn)臨床癥狀。,側(cè)枝循環(huán)的途徑主要途徑,Willis環(huán)、皮層軟膜代償、顱內(nèi)外的吻合以及一些肌支等特殊途徑的代償。,顱內(nèi)血管閉塞或狹窄后代償途徑,前循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈閉塞后代償循環(huán)后循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈閉塞后代償循環(huán)主動(dòng)脈弓相關(guān)血管閉塞后代償循環(huán),前循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈閉塞后代償循環(huán),一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞，可以通過Willis環(huán)和其他動(dòng)脈的皮層軟膜動(dòng)脈代償，如果代償不足，就會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。根據(jù)解剖學(xué)基礎(chǔ)，代償

4、循環(huán)可以來源于：患側(cè)A1段和前交通動(dòng)脈發(fā)育良好，通過前交通動(dòng)脈可以完全代償對(duì)側(cè)半球血供。如果A1段發(fā)育不好，通過患側(cè)大腦前動(dòng)脈和后交通動(dòng)脈以及大腦后動(dòng)脈皮層軟膜動(dòng)脈代償。前交通動(dòng)脈和患側(cè)后交通動(dòng)脈聯(lián)合供血。如果前交通動(dòng)脈發(fā)育不好，單獨(dú)通過患側(cè)后交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈代償。同側(cè)頸外動(dòng)脈。,通過Willis 環(huán)代償,圖1-A （前后位） 圖1-B（側(cè)位）  圖1-C 對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示通過發(fā)達(dá)的前交通動(dòng)脈向?qū)?cè)

5、供血，兩側(cè)M3段幾乎在同一時(shí)間顯示，說明代償較充分。,圖1-1-A,圖1-1-B,圖1-1-C,通過Willis 環(huán)代償,圖1-D，1-E顯示左側(cè)椎動(dòng)脈造影通過后交通動(dòng)脈（箭頭）向患側(cè)大腦中動(dòng)脈（雙箭）代償供血。通過軟膜動(dòng)脈代償,圖1-1-D,圖1-1-E,通過Willis 環(huán)代償,血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞，同側(cè)頸外動(dòng)脈無代償（A,B,圖1-2-A,圖1-2-B,通過Willis 環(huán)代償,椎動(dòng)脈造影見右側(cè)大腦后動(dòng)脈通過

6、顳下動(dòng)脈通過軟膜動(dòng)脈和右側(cè)大腦中動(dòng)脈皮層分支吻合(C)?；紓?cè)大腦前動(dòng)脈通過前交通動(dòng)脈代償供血。右側(cè)大腦中動(dòng)脈供血額頂葉來源于患側(cè)大腦前動(dòng)脈軟膜吻合，顳葉供血來源于右側(cè)大腦后動(dòng)脈軟膜動(dòng)脈，在動(dòng)脈晚期更加清楚顯示軟膜吻合（D）,圖1-2-C,圖1-2-D,通過Willis 環(huán)代償,血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈在后交通動(dòng)脈以遠(yuǎn)完全閉塞，患側(cè)半球內(nèi)側(cè)面以及頂葉血供來源于側(cè)大腦后動(dòng)脈頂支、脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)和脈絡(luò)膜后外側(cè)動(dòng)脈。顳葉和半球外側(cè)面血供通過顱底穿

7、支與患側(cè)大腦中動(dòng)脈M2段皮層動(dòng)脈吻合（箭頭）。顳葉底面血供由顳后下動(dòng)脈供血圖,圖1-3-A（左頸內(nèi)動(dòng)脈前后位）,圖1-3-B（左頸內(nèi)動(dòng)脈前后位晚期）,通過Willis 環(huán)代償,圖1-3-C,圖1-3-D,通過Willis 環(huán)代償,圖1-3-E,圖1-3-F,通過頸外動(dòng)脈代償,如果Willis環(huán)和軟膜動(dòng)脈的代償不足， 頸外動(dòng)脈代償就非常重要。,通過頸外動(dòng)脈代償,血管造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞（A），患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)代償

8、主要通過同側(cè)頸外動(dòng)脈圓孔動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈等腦膜支代償（B,C）。,,圖1-4-A,通過頸外動(dòng)脈代償,,圖1-4-B,圖1-4-C,復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的代償,血管造影顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)端高度狹窄（A，箭），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段完全閉塞，左側(cè)頸外動(dòng)脈起始段高度狹窄（B）。右側(cè)MCA部分供血來源于同側(cè)大腦前動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈（A，D，E, F）。左側(cè)半球血供來源于患側(cè)頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈（C，D）。,,圖1-5-A,復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬

9、化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的代償,,圖1-5-C,圖1-5-B,復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的代償,,圖1-5-E,圖1-5-D,復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的代償,,圖1-5-F,復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的代償,大腦中動(dòng)脈急性閉塞:血管造影顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈急性血栓形成（A，C，箭）。在晚期可以看到從患側(cè)大腦前動(dòng)脈軟膜動(dòng)脈吻合閉塞遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈皮層動(dòng)脈（B，D，箭）,,圖1-6-A,復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的代償,,圖1

10、-6-B,圖1-6-C,圖1-6-D,復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的代償,雙側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄:MRI顯示右側(cè)底節(jié)區(qū)小梗塞灶。雙側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)主要代償來源于同側(cè)大腦前動(dòng)脈（B）和大腦后動(dòng)脈軟膜吻合（D，箭）。,,圖1-7-B,圖1-7-A,復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的代償,,圖1-7-D,圖1-7-C,復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的代償,雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞:CT顯示左側(cè)額葉內(nèi)側(cè)面低密度灶，血管造影顯示右側(cè)A1不發(fā)育，

11、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈閉塞，左側(cè)大腦中動(dòng)脈通過額葉軟膜動(dòng)脈代償供應(yīng)大腦前動(dòng)脈（半球內(nèi)側(cè)面）。椎動(dòng)脈造影顯示后胼周動(dòng)脈有少量代償。,,圖1-8-A,復(fù)雜的動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的代償,,圖1-8-B,圖1-8-C,圖1-8-D,少見吻合,頸外動(dòng)脈閉塞后由眼動(dòng)脈腦膜動(dòng)脈代償。頸總動(dòng)脈側(cè)位像顯示眼動(dòng)脈腦膜支與腦膜中動(dòng)脈吻合后（箭頭）逆行充盈同側(cè)頸外動(dòng)脈（A，C）。晚期可見頸外動(dòng)脈完全顯影（B）。,,圖1-9-A,少見吻合,,圖1-9-B,圖1-9

12、-C,后循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)脈閉塞后代償循環(huán),雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞后椎基底供血代償來源于：雙側(cè)的后交通動(dòng)脈；頸外動(dòng)脈；少見的有鎖骨下動(dòng)脈的分支和脊髓前動(dòng)脈等。這些代償主要來源于動(dòng)脈之間潛在的吻合。椎動(dòng)脈在進(jìn)入枕骨大孔之前，發(fā)出肌支供應(yīng)頸后深層肌肉。這些肌支與頸外動(dòng)脈的枕動(dòng)脈、腭動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈的頸深動(dòng)脈都有吻合。椎動(dòng)脈的腦膜支與枕動(dòng)脈的腦膜支在后顱窩的硬腦膜內(nèi)也有吻合。如果雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞位置在小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端，小腦后下動(dòng)脈在代償中也起到

13、關(guān)鍵的作用。,頸外動(dòng)脈代償,雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞后椎基底動(dòng)脈通過枕動(dòng)脈吻合：MRI（圖2-1A ）示腦干有梗塞灶。血管造影顯示雙側(cè)椎動(dòng)脈完全閉塞（圖2-1B）。右側(cè)頸總動(dòng)脈造影見椎基底動(dòng)脈顯影（圖2-1C，箭頭），右側(cè)頸外動(dòng)脈造影見右椎動(dòng)脈通過頸部肌支和枕動(dòng)脈肌支吻合（圖2-1D, E 箭頭）,圖2-1A,圖2-1B,頸外動(dòng)脈代償,圖2-1C,圖2-1D,肌支吻合代償,造影見雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞（圖2-2A,B），基底動(dòng)脈通過頸深動(dòng)脈肌支代償（2-

14、2A-B,箭頭）,圖2-2A,B,后交通動(dòng)脈代償,主動(dòng)脈弓造影顯示右側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈造影顯示自小腦后下動(dòng)脈遠(yuǎn)端完全閉塞（箭頭），左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影見椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)由左側(cè)后交通動(dòng)脈完全代償（箭頭）,圖2-3A,后交通動(dòng)脈代償,圖2-3B,圖2-3C,脊髓前動(dòng)脈代償,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血管造影顯示雙側(cè)后交通動(dòng)脈發(fā)育不良，左側(cè)椎動(dòng)脈完全閉塞。右側(cè)椎動(dòng)脈起始段狹窄，而且其顱內(nèi)段閉塞（箭頭所示），基底動(dòng)脈由右椎動(dòng)脈顱外段發(fā)出的脊髓前動(dòng)脈逆行代償。

15、,頸深動(dòng)脈代償,造影顯示右側(cè)椎動(dòng)脈完全閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈迂曲，右頸深動(dòng)脈代償向基底動(dòng)脈供血。,基底動(dòng)脈閉塞,MRI顯示腦干梗塞（2-7A），MRA顯示基底動(dòng)脈閉塞（2-7B,C）。血管造影顯示基底動(dòng)脈中下段完全閉塞，基底動(dòng)脈上段由右側(cè)小腦后下動(dòng)脈代償供血，雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈對(duì)腦干和小腦的血供起到關(guān)鍵的作用（2-7D-G），右側(cè)小腦后下動(dòng)脈通過軟膜動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈吻合（2-7E, 箭頭）,圖2-7A,圖2-7B,基底動(dòng)脈閉塞,圖2-7D,圖2

16、-7C,基底動(dòng)脈閉塞,圖2-7E,圖2-7F,基底動(dòng)脈閉塞,基底動(dòng)脈閉塞代償:血管造影顯示基底動(dòng)脈中下段閉塞，雙側(cè)小腦后下動(dòng)脈代償供應(yīng)雙側(cè)小腦半球以及腦干（2-8A-C），可以看到小腦后下動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈吻合動(dòng)脈（箭頭）。雙側(cè)大腦后動(dòng)脈由左側(cè)后交通動(dòng)脈代償。,圖2-8A,基底動(dòng)脈閉塞,圖2-8D,圖2-8C,圖2-8B,主動(dòng)脈弓相關(guān)血管閉塞后代償循環(huán),主動(dòng)脈弓上大的血管分支有無名動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈，這三支主要血管的急性閉

17、塞都會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)嚴(yán)重缺血而出現(xiàn)癥狀，如果血管逐漸閉塞而建立足夠側(cè)枝循環(huán)，患者癥狀就會(huì)較輕或在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)沒有任何臨床癥狀。這些側(cè)支循環(huán)來源于Willis環(huán)、頸外動(dòng)脈分支、頸部肌支等。,側(cè)枝循環(huán)對(duì)于臨床治療具有決定意義,側(cè)枝循環(huán)的評(píng)價(jià)手段有血管造影、核磁灌注技術(shù)、PET、SPECT以及血管超聲技術(shù)等，如果患者存在血管狹窄或閉塞而通過評(píng)價(jià)顯示灌注不足，就必須接受治療，治療的目的是重建血流，恢復(fù)正常灌注，手段包括支架血管成型技術(shù)以及外科架橋手