腦血管病與側枝循環(huán)診斷治療

1、側枝循環(huán)在缺血性腦血管病診斷和治療的意義,,北京天壇醫(yī)院神經內科趙性泉,解剖和血液動力學基礎,大腦半球冠狀切面血液供應,前循環(huán)－頸內動脈后循環(huán)－椎動脈,大腦半球水平切面血液供應范圍,Cortical Areas Supplied by the MCA, ACA and PCA,MCA，ACA，PCA三條主要動脈的解剖和分布,MCA – 上干和下干,,ACA和PCA,大腦前動脈分布區(qū),大腦后動脈的皮質分布,大腦后動脈分

2、布區(qū),丘腦和基底節(jié)的血液供應,豆紋動脈供應基底節(jié)和內囊,Willis環(huán),Willis環(huán),,Willis環(huán)在人類只有25% 是完整的組成：ACA, MCA, 前交通動脈, 后交通動脈，PCA，頸內動脈起始段小腦上動脈，小腦前下動脈，小腦后下動脈。,顱內側枝循環(huán)是維持腦功能正常活動的重要基礎,如果其中的某一支血管閉塞或狹窄，就會出現(xiàn)特定區(qū)域的灌注不足而導致神經功能障礙，但是這并不意味著血管閉塞就會出現(xiàn)癥狀，顱內外有豐富的側枝循環(huán)途徑，可

3、以通過側枝循環(huán)來彌補特定區(qū)域的灌注不足，而不出現(xiàn)臨床癥狀。,側枝循環(huán)的途徑主要途徑,Willis環(huán)、皮層軟膜代償、顱內外的吻合以及一些肌支等特殊途徑的代償。,顱內血管閉塞或狹窄后代償途徑,前循環(huán)系統(tǒng)動脈閉塞后代償循環(huán)后循環(huán)系統(tǒng)動脈閉塞后代償循環(huán)主動脈弓相關血管閉塞后代償循環(huán),前循環(huán)系統(tǒng)動脈閉塞后代償循環(huán),一側頸內動脈完全閉塞，可以通過Willis環(huán)和其他動脈的皮層軟膜動脈代償，如果代償不足，就會出現(xiàn)臨床癥狀。根據(jù)解剖學基礎，代償

4、循環(huán)可以來源于：患側A1段和前交通動脈發(fā)育良好，通過前交通動脈可以完全代償對側半球血供。如果A1段發(fā)育不好，通過患側大腦前動脈和后交通動脈以及大腦后動脈皮層軟膜動脈代償。前交通動脈和患側后交通動脈聯(lián)合供血。如果前交通動脈發(fā)育不好，單獨通過患側后交通動脈、大腦后動脈代償。同側頸外動脈。,通過Willis 環(huán)代償,圖1-A （前后位） 圖1-B（側位）  圖1-C 對側頸內動脈造影顯示通過發(fā)達的前交通動脈向對側

5、供血，兩側M3段幾乎在同一時間顯示，說明代償較充分。,圖1-1-A,圖1-1-B,圖1-1-C,通過Willis 環(huán)代償,圖1-D，1-E顯示左側椎動脈造影通過后交通動脈（箭頭）向患側大腦中動脈（雙箭）代償供血。通過軟膜動脈代償,圖1-1-D,圖1-1-E,通過Willis 環(huán)代償,血管造影顯示左側頸內動脈眼動脈遠端完全閉塞，同側頸外動脈無代償（A,B,圖1-2-A,圖1-2-B,通過Willis 環(huán)代償,椎動脈造影見右側大腦后動脈通過

6、顳下動脈通過軟膜動脈和右側大腦中動脈皮層分支吻合(C)?；紓却竽X前動脈通過前交通動脈代償供血。右側大腦中動脈供血額頂葉來源于患側大腦前動脈軟膜吻合，顳葉供血來源于右側大腦后動脈軟膜動脈，在動脈晚期更加清楚顯示軟膜吻合（D）,圖1-2-C,圖1-2-D,通過Willis 環(huán)代償,血管造影顯示左側頸內動脈在后交通動脈以遠完全閉塞，患側半球內側面以及頂葉血供來源于側大腦后動脈頂支、脈絡膜后內側和脈絡膜后外側動脈。顳葉和半球外側面血供通過顱底穿

7、支與患側大腦中動脈M2段皮層動脈吻合（箭頭）。顳葉底面血供由顳后下動脈供血圖,圖1-3-A（左頸內動脈前后位）,圖1-3-B（左頸內動脈前后位晚期）,通過Willis 環(huán)代償,圖1-3-C,圖1-3-D,通過Willis 環(huán)代償,圖1-3-E,圖1-3-F,通過頸外動脈代償,如果Willis環(huán)和軟膜動脈的代償不足， 頸外動脈代償就非常重要。,通過頸外動脈代償,血管造影顯示左側頸內動脈完全閉塞（A），患側頸內動脈顱內代償

8、主要通過同側頸外動脈圓孔動脈、腦膜中動脈等腦膜支代償（B,C）。,,圖1-4-A,通過頸外動脈代償,,圖1-4-B,圖1-4-C,復雜的動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的代償,血管造影顯示右側大腦中動脈M1遠端高度狹窄（A，箭），左側頸內動脈起始段完全閉塞，左側頸外動脈起始段高度狹窄（B）。右側MCA部分供血來源于同側大腦前動脈以及椎動脈（A，D，E, F）。左側半球血供來源于患側頸外動脈、椎動脈（C，D）。,,圖1-5-A,復雜的動脈粥樣硬

9、化性顱內動脈狹窄的代償,,圖1-5-C,圖1-5-B,復雜的動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的代償,,圖1-5-E,圖1-5-D,復雜的動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的代償,,圖1-5-F,復雜的動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的代償,大腦中動脈急性閉塞:血管造影顯示左側大腦中動脈急性血栓形成（A，C，箭）。在晚期可以看到從患側大腦前動脈軟膜動脈吻合閉塞遠端大腦中動脈皮層動脈（B，D，箭）,,圖1-6-A,復雜的動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的代償,,圖1

10、-6-B,圖1-6-C,圖1-6-D,復雜的動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的代償,雙側大腦中動脈重度狹窄:MRI顯示右側底節(jié)區(qū)小梗塞灶。雙側大腦中動脈供血區(qū)主要代償來源于同側大腦前動脈（B）和大腦后動脈軟膜吻合（D，箭）。,,圖1-7-B,圖1-7-A,復雜的動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的代償,,圖1-7-D,圖1-7-C,復雜的動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的代償,雙側大腦前動脈閉塞:CT顯示左側額葉內側面低密度灶，血管造影顯示右側A1不發(fā)育，

11、雙側大腦前動脈閉塞，左側大腦中動脈通過額葉軟膜動脈代償供應大腦前動脈（半球內側面）。椎動脈造影顯示后胼周動脈有少量代償。,,圖1-8-A,復雜的動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄的代償,,圖1-8-B,圖1-8-C,圖1-8-D,少見吻合,頸外動脈閉塞后由眼動脈腦膜動脈代償。頸總動脈側位像顯示眼動脈腦膜支與腦膜中動脈吻合后（箭頭）逆行充盈同側頸外動脈（A，C）。晚期可見頸外動脈完全顯影（B）。,,圖1-9-A,少見吻合,,圖1-9-B,圖1-9

12、-C,后循環(huán)系統(tǒng)動脈閉塞后代償循環(huán),雙側椎動脈閉塞后椎基底供血代償來源于：雙側的后交通動脈；頸外動脈；少見的有鎖骨下動脈的分支和脊髓前動脈等。這些代償主要來源于動脈之間潛在的吻合。椎動脈在進入枕骨大孔之前，發(fā)出肌支供應頸后深層肌肉。這些肌支與頸外動脈的枕動脈、腭動脈、鎖骨下動脈的頸深動脈都有吻合。椎動脈的腦膜支與枕動脈的腦膜支在后顱窩的硬腦膜內也有吻合。如果雙側椎動脈顱內段閉塞位置在小腦后下動脈遠端，小腦后下動脈在代償中也起到

13、關鍵的作用。,頸外動脈代償,雙側椎動脈閉塞后椎基底動脈通過枕動脈吻合：MRI（圖2-1A ）示腦干有梗塞灶。血管造影顯示雙側椎動脈完全閉塞（圖2-1B）。右側頸總動脈造影見椎基底動脈顯影（圖2-1C，箭頭），右側頸外動脈造影見右椎動脈通過頸部肌支和枕動脈肌支吻合（圖2-1D, E 箭頭）,圖2-1A,圖2-1B,頸外動脈代償,圖2-1C,圖2-1D,肌支吻合代償,造影見雙側椎動脈閉塞（圖2-2A,B），基底動脈通過頸深動脈肌支代償（2-

14、2A-B,箭頭）,圖2-2A,B,后交通動脈代償,主動脈弓造影顯示右側椎動脈閉塞，左側椎動脈造影顯示自小腦后下動脈遠端完全閉塞（箭頭），左側頸內動脈造影見椎基底動脈系統(tǒng)由左側后交通動脈完全代償（箭頭）,圖2-3A,后交通動脈代償,圖2-3B,圖2-3C,脊髓前動脈代償,頸內動脈系統(tǒng)血管造影顯示雙側后交通動脈發(fā)育不良，左側椎動脈完全閉塞。右側椎動脈起始段狹窄，而且其顱內段閉塞（箭頭所示），基底動脈由右椎動脈顱外段發(fā)出的脊髓前動脈逆行代償。

15、,頸深動脈代償,造影顯示右側椎動脈完全閉塞，左側椎動脈迂曲，右頸深動脈代償向基底動脈供血。,基底動脈閉塞,MRI顯示腦干梗塞（2-7A），MRA顯示基底動脈閉塞（2-7B,C）。血管造影顯示基底動脈中下段完全閉塞，基底動脈上段由右側小腦后下動脈代償供血，雙側小腦后下動脈對腦干和小腦的血供起到關鍵的作用（2-7D-G），右側小腦后下動脈通過軟膜動脈與小腦上動脈吻合（2-7E, 箭頭）,圖2-7A,圖2-7B,基底動脈閉塞,圖2-7D,圖2

16、-7C,基底動脈閉塞,圖2-7E,圖2-7F,基底動脈閉塞,基底動脈閉塞代償:血管造影顯示基底動脈中下段閉塞，雙側小腦后下動脈代償供應雙側小腦半球以及腦干（2-8A-C），可以看到小腦后下動脈與小腦上動脈吻合動脈（箭頭）。雙側大腦后動脈由左側后交通動脈代償。,圖2-8A,基底動脈閉塞,圖2-8D,圖2-8C,圖2-8B,主動脈弓相關血管閉塞后代償循環(huán),主動脈弓上大的血管分支有無名動脈、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈，這三支主要血管的急性閉

17、塞都會導致顱內嚴重缺血而出現(xiàn)癥狀，如果血管逐漸閉塞而建立足夠側枝循環(huán)，患者癥狀就會較輕或在相當長的時間內沒有任何臨床癥狀。這些側支循環(huán)來源于Willis環(huán)、頸外動脈分支、頸部肌支等。,側枝循環(huán)對于臨床治療具有決定意義,側枝循環(huán)的評價手段有血管造影、核磁灌注技術、PET、SPECT以及血管超聲技術等，如果患者存在血管狹窄或閉塞而通過評價顯示灌注不足，就必須接受治療，治療的目的是重建血流，恢復正常灌注，手段包括支架血管成型技術以及外科架橋手