中國(guó)急性缺血性腦血管病指南解讀

1、中國(guó)急性缺血性腦血管病指南解讀淄博市中醫(yī)醫(yī)院胡浩中國(guó)腦血管病疾病管理指南的發(fā)布中國(guó)腦血管病防治指南2005涵蓋了卒中的各種類(lèi)型的診斷與治療經(jīng)歷了全國(guó)各省市專(zhuān)業(yè)分會(huì)的推廣2010年，專(zhuān)門(mén)針對(duì)缺血性卒中的指南中國(guó)腦血管病疾病管理–新指南的發(fā)布2015年，針對(duì)缺血性卒中的新指南指南內(nèi)容提綱前言I院前處理：盡量減少時(shí)間延誤Ⅱ急診室診斷及處理：盡快做CT，溶栓準(zhǔn)備Ⅲ卒中單元Ⅳ急性期診斷與治療（住院期間）（一）評(píng)估和診斷（二）一般處理（三）特異性治

2、療（四）并發(fā)癥處理（五）早期康復(fù)（六）早期開(kāi)始二級(jí)預(yù)防B級(jí)至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)A級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（高質(zhì)量）D級(jí)無(wú)對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)C級(jí)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究，或病例對(duì)照研究治療措施的證據(jù)等級(jí)（A級(jí)最高，D級(jí)最低）Ⅱ級(jí)基于B級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)中強(qiáng)度推薦，確定性中等，個(gè)體化選擇I級(jí)基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)最強(qiáng)推薦，確定性較高

3、，有適應(yīng)癥多數(shù)可選擇Ⅳ級(jí)基于D級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)最弱推薦，最不確定，非常慎重選擇Ⅲ級(jí)基于C級(jí)證據(jù)和專(zhuān)家共識(shí)弱推薦，確定性偏低，慎重選擇推薦強(qiáng)度（Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱）使用方法主要看推薦強(qiáng)度，證據(jù)等級(jí)供參考例：不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mg日（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損癥狀體征持續(xù)時(shí)間不限（腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶時(shí)）癥狀體征持

4、續(xù)24小時(shí)以上（腦CT或MRI無(wú)責(zé)任病灶時(shí)）排除非血管性病因腦CT或MRI排除腦出血急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2014版）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CTMRI檢查排除出血性腦卒中2卒中嚴(yán)重程度？可參考CSS、NIHSS或SSS量表評(píng)分判斷3能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)癥和禁忌癥4病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因5是否為腦卒中？排除非血管性腦部病變1（一）診斷流程卒中嚴(yán)重程度采用量表評(píng)估及

5、早期血管檢查為II級(jí)推薦，其余為I級(jí)推薦；Dotoneedle=60分鐘大動(dòng)脈粥樣硬化型其他明確原因型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型心源性栓塞型病因分型（TOAST）TOAST分型目的：二級(jí)預(yù)防策略制定的基礎(chǔ)全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和活化部分凝血活酶時(shí)間血糖，肝腎功能及電解質(zhì)和心肌缺血標(biāo)志物氧飽和度：維持血氧飽和度92%95%以上心電圖或24小時(shí)內(nèi)心電監(jiān)測(cè)體溫：體溫38度以上降溫處理(二）一般處理：實(shí)

6、驗(yàn)室檢查和心電監(jiān)測(cè)缺血性卒中患者肌鈣蛋白增高的機(jī)制ScheitzJFetal.Stroke.201546(4):113240監(jiān)測(cè)肌鈣蛋白的意義近50%的缺血性卒中患者肌鈣蛋白高于正常上限肌鈣蛋白可以預(yù)測(cè)卒中患者的短期及長(zhǎng)期的功能性結(jié)局及死亡肌鈣蛋白增高取決于患者的年齡及合并癥，尤其注意篩查冠心病卒中后急性肌鈣蛋白增高需要重點(diǎn)排除1型和2型心肌梗死ScheitzJFetal.Stroke.201546(4):113240準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)

7、控制在收縮180mmHg舒張100mmHg1缺血性腦卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能那個(gè)不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降2卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg90mmHg無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天

8、后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療3卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施4（二）急性期一般處理：血壓調(diào)控有高血壓病史且正在服用降壓藥物，病情穩(wěn)定者，可在卒中24小時(shí)后恢復(fù)原有降壓藥物（2010指南）高血糖血糖超過(guò)11.110mmolL可給予胰島素降血糖血糖應(yīng)控制在：7.710mmolL低血糖血糖低于2.83.3mmolL，可給予10%20%的葡萄糖口服或注射治療（二）急性期一般處理：血糖調(diào)控（三

9、）特異性治療改善腦血循環(huán)靜脈溶栓:（1）對(duì)急性缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)按照適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA0.9mgkg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮給

10、予尿激酶溶栓，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇病人使用方法：尿激酶100150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（4）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（三）特異性治療改善腦血循環(huán)有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死發(fā)病3h以?xún)?nèi)簽署知情同意書(shū)年齡18歲或以上（

11、三）特異性治療改善腦血循環(huán)靜脈溶栓的適應(yīng)癥(3h)靜脈溶栓禁忌癥（3h內(nèi)）：1、近3個(gè)月內(nèi)有較重的頭顱外傷或腦梗死；2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；3、近7天內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺；4、既往有顱內(nèi)出血史；5、有顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形，動(dòng)脈瘤；6、近期顱內(nèi)或椎管手術(shù)；7、血壓過(guò)高：（收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg）8、活動(dòng)性?xún)?nèi)出血9、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于10010^9L或其他情況10、48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（

12、APTT超出正常范圍上限）；11、已口服抗凝劑者，INR1.7或PT15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTTINR血小板數(shù)，ECTTT，或恰當(dāng)?shù)腦a活性測(cè)定等）；13、血糖大腦半球）（三）特異性治療改善腦血循環(huán)下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益（即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對(duì)禁忌癥，但并非絕對(duì)不能溶栓）靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥（3h內(nèi)）1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中；2、妊娠3、癇性發(fā)作后出

13、現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)或有嚴(yán)重外傷；5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；6、近3個(gè)月有心肌梗死病史。（三）特異性治療改善腦血循環(huán)有神經(jīng)功能缺損癥狀的急性腦梗死發(fā)病34.5h簽署知情同意書(shū)年齡18歲或以上（三）特異性治療改善腦血循環(huán)靜脈溶栓的適應(yīng)癥(34.5h)靜脈溶栓補(bǔ)充相對(duì)禁忌癥（34.5h）1、年齡80歲2、嚴(yán)重腦梗死，NIHSS253、口服抗凝劑，不考慮INR值4、糖尿病缺血性卒中史其他同3小時(shí)內(nèi)（三）特

14、異性治療改善腦血循環(huán)特殊情況的靜脈溶栓問(wèn)題（待研究）：80歲以上：3h內(nèi)可以，34.5h相對(duì)禁忌輕型、快速恢復(fù)：需要進(jìn)一步研究重癥（NIHSS25CT低密度13MCA供血區(qū)），靜脈溶栓相對(duì)禁忌，可考慮動(dòng)脈溶栓3月內(nèi)大手術(shù)、近期心?？煽紤]但要平衡利弊，需要進(jìn)一步研究（IIbC）頸部動(dòng)脈夾層所致的梗死：發(fā)病4.5h內(nèi)用rtPA溶栓可能是合理的（三）特異性治療改善腦血循環(huán)血管內(nèi)介入治療：（1）靜脈溶栓是血管再通的首選方法（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）

15、靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能較少時(shí)間延誤（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6小時(shí)內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（IIⅠ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（三）特異性治療改善腦血循環(huán)(3）有后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避免時(shí)間延誤（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）(4）機(jī)械取栓在嚴(yán)

16、格選擇患者的情況下單用或與藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。對(duì)靜脈溶栓禁忌的部分患者使用機(jī)械取栓可能是合理的Ⅱ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（三）特異性治療改善腦血循環(huán)（5）對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能是合理的（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（6）緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（三）特異性治療改

17、善腦血循環(huán)抗血小板推薦意見(jiàn)：（1）不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)抗血小板禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300mg日（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50325mg日）（2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后開(kāi)始使用（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)阿司匹林不能耐受者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（4）輕型卒中TIA的雙重抗血小板問(wèn)題：見(jiàn)二級(jí)預(yù)防指南（三）特異性治療

18、改善腦血循環(huán)抗凝推薦意見(jiàn)（1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（2）關(guān)于特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益比后慎重選擇（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（4）同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄者，用抗凝劑待研究（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦（5）凝血酶抑制劑待進(jìn)一步研究證實(shí)，只在研究中或個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦（三）

19、特異性治療改善腦血循環(huán)24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23748例患者，結(jié)果顯示：抗凝藥治療不能降低或殘疾率亦無(wú)顯著下降隨訪期末的死亡或殘疾率亦無(wú)顯著下降抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消抗凝治療可以降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消心臟內(nèi)或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死、進(jìn)展性卒中等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝治療的凈療效腦卒中急性期抗凝藥物RCT的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)SercockPA

20、.CochraneDatabaseSystRev2008Issue4心源性卒中的抗凝問(wèn)題：是否抗凝？急性期多數(shù)情況不推薦，二級(jí)預(yù)防可用何時(shí)開(kāi)始抗凝？心源性腦栓塞開(kāi)始抗凝時(shí)機(jī)的問(wèn)題尚無(wú)定論在TIA或輕型卒中后，可以較早開(kāi)始抗凝治療；但神經(jīng)影像學(xué)顯示大面積腦梗死（例如超過(guò)MCA供血區(qū)13面積）的嚴(yán)重卒中，應(yīng)數(shù)周后再開(kāi)始抗凝治療（如4周），決策應(yīng)個(gè)體化（三）特異性治療改善腦血循環(huán)降纖推薦意見(jiàn)很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液黏滯度增

21、高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。對(duì)不適合溶栓并經(jīng)嚴(yán)格篩選的病人，特別是高纖維蛋白原血癥者可以選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）擴(kuò)容推薦意見(jiàn)對(duì)一般缺血腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（三）特異性治療改善腦血循環(huán)其他推薦：丁基苯酞：多個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示其改善神經(jīng)功能。（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦人尿激肽原酶：一個(gè)多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)提示改善功能結(jié)局。（根據(jù)

22、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)個(gè)體化使用）（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）新推薦（三）特異性治療改善腦血循環(huán)恩必普口服20天臨床療效研究中華神經(jīng)科雜志2005（38）4：251254中國(guó)腦血管病雜志20052(3):112115中華神經(jīng)科雜志2008（41）11：727730恩必普口服臨床療效研究結(jié)果Ⅱ期臨床結(jié)果Ⅲ期臨床結(jié)果Ⅳ期臨床結(jié)果中華神經(jīng)科雜志2005（38）4：251254中國(guó)腦血管病雜志20052(3):112115中華神經(jīng)科雜志2008（41）11

23、：727730臨床研究結(jié)果顯示：恩必普軟膠囊治療后第21天總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。恩必普序貫治療90天療效評(píng)估臨床試驗(yàn)ChineseMedicalJournal2013126(18)治療后90天A1組、A2組和B組mRS01級(jí)所占比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）；A2組和B組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.435），但A2組mRS01級(jí)所占百分比高于B組。A1組：恩必普注射液恩必普軟膠囊A2組：恩必普注射液阿司匹林

24、片B組：奧扎格雷注射液阿司匹林片ChineseMedicalJournal2013126(18)恩必普90天序貫治療研究結(jié)果治療90天后，恩必普序貫治療組mRS01分所占比例高于其他組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。常用神經(jīng)保護(hù)劑的臨床研究現(xiàn)狀：依達(dá)拉奉、胞二磷膽堿、cerebrolysin（腦活素）等在國(guó)內(nèi)使用較廣，國(guó)內(nèi)外有一些隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)或Merta分析研究其療效和安全性，但有不一致的研究結(jié)果。他汀：一個(gè)小樣本試驗(yàn)提示急性期停用他汀與3月

25、時(shí)不良結(jié)局增加相關(guān)推薦：神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）：缺血性卒中起病前已服用他汀可繼續(xù)使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)新推薦）；一些有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的藥物可根據(jù)具體情況個(gè)體化使用（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)，新推薦）（三）特異性治療神經(jīng)保護(hù)研究現(xiàn)狀：中成藥：研究多，多數(shù)質(zhì)量不高能改善神經(jīng)功能缺損值得進(jìn)一步開(kāi)展高質(zhì)量研究針刺：國(guó)內(nèi)外研究較多，但高質(zhì)量研究較少，國(guó)內(nèi)多為有效的陽(yáng)性結(jié)果，國(guó)外研究結(jié)果不一致推

26、薦意見(jiàn)：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需高質(zhì)量大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)集體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）或中成藥治療（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（三）特異性治療中醫(yī)中藥（四）并發(fā)癥的處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20度至45度。避免頭頸部過(guò)度扭曲及引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，如激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）可使用甘露醇靜脈滴注（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證

27、據(jù)）；必要時(shí)也可選用甘油果糖和速尿等（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）對(duì)于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高且無(wú)禁忌癥者，建議請(qǐng)腦外科會(huì)診考慮減壓手術(shù)（Ⅰ級(jí)推薦，AB級(jí)證據(jù)）；60歲以上（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；壓迫腦干的大面積小腦梗死可請(qǐng)腦外科會(huì)診協(xié)助處理（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)（二）出血轉(zhuǎn)化（梗死后出血）推薦意見(jiàn)：（1）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物（Ⅰ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的

28、出血處理參見(jiàn)腦出血指南。（2）何時(shí)開(kāi)始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10天或數(shù)周后開(kāi)始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替法華林（四）并發(fā)癥的處理（三）癲癇推薦意見(jiàn)：（1）不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）（2）孤立發(fā)作一次或急性癇性發(fā)作控制后，不建議長(zhǎng)期使用抗癲癇藥物（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（3）卒中后23個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長(zhǎng)期藥物

29、治療（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（4）卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（Ⅰ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（四）并發(fā)癥的處理（四）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE)推薦意見(jiàn)：（1）鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)，太高下肢；盡量避免下肢靜脈輸液，尤其是癱瘓側(cè)下肢（I級(jí)推薦）（2）對(duì)于發(fā)生DVT或PE的高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)禁忌的患者，建議給予低分子肝素或普通肝素治療。有抗凝禁忌者給予阿司匹林治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（3）對(duì)于缺血性腦卒中患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用

30、加壓治療和藥物治療預(yù)防DVT；對(duì)于有抗血栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT或PE。（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（4）對(duì)于無(wú)抗凝及溶栓禁忌的DVT患者或PE患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無(wú)緩解的近端DVT或PE患者可給予溶栓治療（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）。（四）并發(fā)癥的處理早期診斷和治療：綠色通道(院前及急診科）規(guī)范化處理：卒中單元（病房、卒中處理團(tuán)隊(duì)流程)卒中嚴(yán)重程度的評(píng)估及病因?qū)W確定特異性治療：4.5小時(shí)內(nèi)rtPA靜脈