缺血性腦血管病阿司匹林應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)課件

1、缺血性腦血管病阿司匹林應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國(guó)卒中培訓(xùn)中心卒中－危害嚴(yán)重的全球性問(wèn)題數(shù)值為死亡百分比。IHD=缺血性心臟病COPD=慢性阻塞性肺病HIV=人類免疫缺陷病毒AIDS=獲得性免疫缺陷綜合癥CVD=心血管病19.0WHOTheWldHeartRept1999NikkeiMedical1999JapanWelfareMinistry1997卒中是中國(guó)極大的健康問(wèn)題全國(guó)病例7

2、00萬(wàn)每年新發(fā)病歷250萬(wàn)每年死于卒中150萬(wàn)23留下殘疾對(duì)人性的剝奪偏癱失語(yǔ)麻木偏盲忽視情感異常吞咽困難臥床癡呆人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性。喬治?布什腦的十年(DecadeofBrain)1990偏盲全國(guó)第二位死亡原因以時(shí)間計(jì)算每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中腦血管病防治中的噪音循證醫(yī)學(xué)教育不足病人的依從性商業(yè)利益保健品TCM醫(yī)療保險(xiǎn)制度媒體誤導(dǎo)規(guī)范嗎

3、在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用二級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防健康促進(jìn)靶向:整個(gè)人群靶向:有危險(xiǎn)因素但沒(méi)有卒中的人群靶向:卒中病人卒中預(yù)防水平卒中一級(jí)預(yù)防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=7%(5~22%)心肌梗死后阿司匹林RR=36%(15~51%)NNT=400JAMA2002288:13881395證明阿司匹林對(duì)女性卒中一級(jí)預(yù)防有效的里程碑研究WomensHealthStudy女性健康研究NEnglJMed2005352:1295NEnglJMed2005352

4、:1295WHS隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究39876名健康女性，年齡≥45歲(10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)僅2.5％)100mg阿司匹林或安慰劑隔日1次阿司匹林:N=19934安慰劑:N=19942隨訪10年主要終點(diǎn)：初次嚴(yán)重心血管事件(非致死心梗非致死卒中或心血管疾病導(dǎo)致的死亡)隨訪年數(shù)0246810p=0.040.000.010.02累積的卒中發(fā)生率安慰劑阿司匹林0246810p=0.830.000.010.02卒中心梗累積的心梗發(fā)生率隨訪年數(shù)阿司匹

5、林安慰劑NEnglJMed2005352:1295首次卒中下降17％WHS試驗(yàn)結(jié)果:卒中和心梗隨訪年數(shù)0246810p=0.0090.000.010.02安慰劑阿司匹林0246810p=0.310.000.010.02AB累積的缺血性卒中發(fā)生率累積的出血性卒中發(fā)生率安慰劑阿司匹林NEnglJMed2005352:1295缺血性卒中下降24％出血性卒中未增加WHS:缺血性和出血性卒中一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)初

6、稿，2005新的女性健康試驗(yàn)提示在年齡大于45歲的健康女性應(yīng)用小劑量阿司匹林可以減低首次卒中的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于已經(jīng)有冠心病的病人來(lái)講，為了預(yù)防腦卒中，應(yīng)長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林(75－150mg)在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用二級(jí)預(yù)防TIA卒中控制或去除危險(xiǎn)因素血管性心源性抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASADipyidamole抗凝Warfarin阿司匹林RR=28(1936%)NNT=77ThienopyridinesRR=1

7、3%(322%)NNT=64JAMA2002288:13881395卒中二級(jí)預(yù)防中的抗血小板藥物抗栓協(xié)作組（AntithromboticTrialists’Collabation）薈萃分析目的:在閉塞性血管事件的高?；颊咧写_定抗血小板治療的效果數(shù)據(jù)回顧:287項(xiàng)研究涉及:135000病人比較抗血小板治療和對(duì)照77000病人比較不同的抗血小板方案1.AntithromboticTrialists’Collabation.BMJ200232

8、4:71–86.ATT薈萃分析抗血小板治療療效確切AntithromboticTrialists’Collabation.BMJ2002324:71–86.血管事件=心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡類別%比值下降急性心肌梗死急性腦卒中先前的心肌梗死先前的腦卒中短暫腦缺血發(fā)作其他高度危險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈疾病(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)外周動(dòng)脈疾病(如間歇跛行)栓塞高度危險(xiǎn)(如房顫)其他(如糖尿病)所有試驗(yàn)22%21.00.50.01.52.0對(duì)照更好

9、抗血小板更好阿司匹林顯著減少非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)versusplaceboTIAtransientischaemicattackAntithromboticTrialists’Collabation.BMJ2002324:71–86.非致死性卒中(p0.0001)051015202530所有患者既往卒中、TIA急性卒中非致死性卒中降低(%)p0.0001p0.0001p=0.000323%阿司匹林：預(yù)防血管事件最有效的抗血小板藥物Antip

10、lateletTrialists’Collabation.BMJ1994308:81–106.既往卒中患者血管事件發(fā)生率顯著降低22%0510152025303540心梗、卒中、血管性死亡非致死性心梗非致死性卒中血管性死亡血管事件危險(xiǎn)降低(%)2p0.00001支持低劑量阿司匹林的證據(jù)(75–150mg)1.AntithromboticTrialists’Collabation.BMJ2002324:71–86.阿司匹林%比值下降500

11、–1500mg天160–325mg天75–150mg天75mg天任何阿司匹林劑量23%2(p0.0001)1.00.50.01.52.0對(duì)照更好阿司匹林更好缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)初稿，2005對(duì)于非心源性卒中和TIA（即動(dòng)脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）的病人，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林（75150mgd），或者可以使用阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑（aggrenox）或氯吡格雷（75mgd）對(duì)于有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的病

12、人，建議使用低劑量阿司匹林，50100mgd對(duì)阿司匹林過(guò)敏的病人，使用氯吡格雷非心源性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)在急性治療中的應(yīng)用CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollabativeGroupLancet199734916414914%治療4周死亡率%阿司匹林對(duì)照2P=0.043.3%3.9%卒中早期死亡率降低14％阿司匹林降低卒中早期死亡率Lancet1997349164149；Lancet19973

13、49156981阿司匹林顯著降低卒中早期復(fù)發(fā)InternationalStrokeTrialCollabativeGroupLancet1997349156981阿司匹林顯著降低死亡率非致死性卒中發(fā)生率缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)初稿，2005對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是100300mgd除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓