缺血性腦血管病阿司匹林應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)

1、缺血性腦血管病阿司匹林應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí),王 擁 軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國(guó)卒中培訓(xùn)中心,卒中－危害嚴(yán)重的全球性問題,數(shù)值為死亡百分比。 IHD = 缺血性心臟病; COPD = 慢性阻塞性肺病; HIV = 人類免疫缺陷病毒; AIDS = 獲得性免疫缺陷綜合癥; CVD = 心血管病,19.0,WHO The World Heart Report 1999, Nikkei Medical

2、 1999, Japan Welfare Ministry 1997,卒中是中國(guó)極大的健康問題,全國(guó)病例700萬(wàn)每年新發(fā)病歷250萬(wàn)每年死于卒中150萬(wàn)2/3留下殘疾,對(duì)人性的剝奪,偏癱失語(yǔ)麻木偏盲忽視情感異常吞咽困難臥床癡呆,人的本性在于腦的功能，失去了腦的功能便失去了人的本性，只有恢復(fù)腦的功能才能恢復(fù)人的本性。喬治?布什腦的十年(Decade of Brain)1990,,,偏盲,,,,,,,,,全國(guó)第二

3、位死亡原因,以時(shí)間計(jì)算,每12秒有一個(gè)中國(guó)人發(fā)生卒中每21秒有一個(gè)中國(guó)人死于卒中,腦血管病防治中的噪音,循證醫(yī)學(xué),教育不足,病人的依從性,商業(yè)利益,保健品,TCM,醫(yī)療保險(xiǎn)制度,媒體誤導(dǎo),,規(guī)范嗎?,在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用,,二級(jí)預(yù)防,,,,一級(jí)預(yù)防,健康促進(jìn),靶向: 整個(gè)人群,靶向: 有危險(xiǎn)因素但沒有卒中的人群,靶向:卒中病人,卒中預(yù)防水平,卒中一級(jí)預(yù)防中的抗血小板藥物,阿司匹林RR=+7%(-5~+22%),心肌梗死后阿司匹林

4、RR=-36%(-15~-51%)NNT=400,JAMA 2002;288:1388-1395,證明阿司匹林對(duì)女性卒中一級(jí)預(yù)防有效的里程碑研究,Women's Health Study,女性健康研究,N Engl J Med 2005, 352:1295,N Engl J Med 2005, 352:1295,WHS-隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究,39,876 名健康女性，年齡≥45歲(10年冠心病風(fēng)險(xiǎn) 僅2.5％)100m

5、g阿司匹林或安慰劑隔日1次阿司匹林: N = 19,934 安慰劑: N = 19,942隨訪10年主要終點(diǎn)： 初次嚴(yán)重心血管事件 (非致死心梗, 非 致死卒中, 或心血管疾病導(dǎo)致的死亡),,,,,,,,,,,,,,隨訪年數(shù),0,2,4,6,8,10,p = 0.04,0.00,0.01,0.02,累積的卒中發(fā)生率,安慰劑,阿司匹林,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,p = 0.83,0.00,0.01,0.0

6、2,,,,,卒中,心梗,累積的心梗發(fā)生率,隨訪年數(shù),阿司匹林,安慰劑,N Engl J Med 2005, 352:1295,首次卒中下降17％,WHS試驗(yàn)結(jié)果:卒中和心梗,,,,,,,,,,,,隨訪年數(shù),0,2,4,6,8,10,p = 0.009,0.00,0.01,0.02,安慰劑,阿司匹林,,,,,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,p = 0.31,0.00,0.01,0.02,,,,,A,B,累積的缺血性卒中發(fā)生率,

7、累積的出血性卒中發(fā)生率,安慰劑,阿司匹林,N Engl J Med 2005, 352:1295,缺血性卒中下降24％,出血性卒中未增加,WHS:缺血性和出血性卒中,一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí),缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)初稿，2005,新的女性健康試驗(yàn)提示在年齡大于45歲的健康女性應(yīng)用小劑量阿司匹林可以減低首次卒中的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于已經(jīng)有冠心病的病人來(lái)講，為了預(yù)防腦卒中，應(yīng)長(zhǎng)期使用小劑量阿司匹林(75－150mg),在二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用,

8、,二級(jí)預(yù)防,TIA/卒中,控制或去除危險(xiǎn)因素,血管性,心源性,抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASA/Dipyidamole,抗凝Warfarin,,,,,,阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77,ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64,JAMA 2002;288:1388-1395,卒中二級(jí)預(yù)防中的抗血小板藥物,抗栓協(xié)作組（ Antithrombot

9、ic Trialists’ Collaboration）薈萃分析,目的:在閉塞性血管事件的高?；颊咧写_定抗血小板治療的效果數(shù)據(jù)回顧:287項(xiàng)研究涉及:135,000病人比較抗血小板治療和對(duì)照77,000 病人比較不同的抗血小板方案,1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.,ATT薈萃分析-抗血小板治療療效確切,Antithrombotic

10、 Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.,*血管事件 =心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡,類別% 比值下降急性心肌梗死急性腦卒中 先前的心肌梗死 先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作其他高度危險(xiǎn)冠狀動(dòng)脈疾病(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)外周動(dòng)脈疾病(如間歇跛行)栓塞高度危險(xiǎn) (如房顫)其他 (如糖尿病)所有試驗(yàn) 22%

11、±2,,,,,,,,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,,,,,,,,,,,,,對(duì)照更好,抗血小板更好,阿司匹林顯著減少非致死性卒中風(fēng)險(xiǎn),*versus placeboTIA, transient ischaemic attackAntithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71–86.,非致死性卒中 (p<0.0001),,,,,,,,,,,,,,,

12、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,所有患者,既往卒中、TIA,急性卒中,非致死性卒中降低 (%),,p<0.0001,p<0.0001,p=0.0003,23%,阿司匹林：預(yù)防血管事件最有效的抗血小

13、板藥物,Antiplatelet Trialists’ Collaboration. BMJ 1994;308:81–106.,既往卒中患者血管事件發(fā)生率顯著降低,22%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,25,30,35,40,心梗、卒中、血管性死亡,非致死性心梗,非致死性卒中,血管性死亡,血管事件危險(xiǎn)降低 (%),2p<0.00001,支持低劑量阿司匹林的證據(jù) (75–150mg),1. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324:

15、71–86.,阿司匹林%比值下降500–1500 mg /天160–325 mg /天75–150 mg /天< 75 mg /天任何阿司匹林劑量23% ±2(p < 0.0001),,,,,,,,,,,,,,,,,,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,對(duì)照更好,阿司匹林更好,缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)初稿，2005,對(duì)于非心源性卒中和TIA（即動(dòng)脈粥

16、樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）的病人，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林（75-150mg/d），或者可以使用阿司匹林和雙密噠莫的復(fù)合制劑（aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d）,對(duì)于有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的病人，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d,對(duì)阿司匹林過(guò)敏的病人，使用氯吡格雷,非心源性卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí),在急性治療中的應(yīng)用,,CAST (Chinese Acute Stroke Trial)

17、Collaborative Group, Lancet 1997;349;1641-49,,14%,治療4周死亡率%,阿司匹林,對(duì)照,2P=0.04,3.3%,3.9%,卒中早期死亡率降低14％,阿司匹林降低卒中早期死亡率,Lancet 1997;349;1641-49； Lancet 1997;349;1569-81,阿司匹林顯著降低卒中早期復(fù)發(fā),International Stroke Trial Collaborative Gro

18、up, Lancet 1997;349;1569-81,阿司匹林顯著降低死亡率/非致死性卒中發(fā)生率,缺血性腦血管病阿司匹林規(guī)范應(yīng)用共識(shí)初稿，2005,對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d,除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林,使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是100-300mg/d,急性缺血性卒中中國(guó)專家共識(shí),