凱時急性缺血性腦血管病治療中的作用

1、凱時在急性缺血性腦卒中治療中的作用和地位,劉贊華,急性缺血性腦卒中患者，急性期一般指發(fā)病后多長時間？,A 3天B 2周以內(nèi)C 3周以內(nèi)D 1個月,醫(yī)藥代表的拜訪率,,,醫(yī)藥代表的專業(yè)度,,,醫(yī)生認同的醫(yī)藥代表專業(yè)性,,中國急性缺血性腦卒中診治指南2014,急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60％一80％。急性期的時間指發(fā)病后2周內(nèi)。推薦強度(分四級，I級最強，Ⅳ級最弱) I級：基于A

2、級證據(jù)或專家高度一致的共識 Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識 Ⅲ級：基于c級證據(jù)和專家共識 Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識 治療措施的證據(jù)等級(分四級，A級最高，D級最低),卒中的分類,CISS中國缺血性卒中亞型,大動脈粥樣硬化,心源性,穿支動脈疾病,其他病因,病因不確定,,,多病因,無確定病因,,,,,,,,,,,動脈到動脈栓塞,載體動脈斑塊堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,,主動脈弓,顱內(nèi)外大動脈,,

3、,,,,,,,,CISS第三稿,檢查欠缺,,,,,,,,,穿支動脈疾病,顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化,主動脈弓粥樣硬化,,,心源性卒中,,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)：大腦中動脈大腦前動脈后交通動脈眼動脈脈絡膜前動脈,椎-基底動脈系統(tǒng): 椎動脈基底動脈大腦后動脈小腦上\前下\后下動脈腦橋支,Willis環(huán)（腦底動脈環(huán)）:前交通動脈 后交通動脈溝通二個動脈系統(tǒng),腦動脈系統(tǒng),缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急

4、性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因

5、素,缺血性腦損傷的嚴重程度腦低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度判定血管閉塞的程度,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良

6、、動脈炎）,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管

7、損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學/分水嶺梗死血管痙攣,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,臨床:NIHSS影像:部位/大小,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機

8、制卒中的嚴重程度病人因素,年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經(jīng)濟價值取向,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險因素卒中機制卒中的嚴重程度病人因素,卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓,缺血性腦損傷的嚴重程度腦低灌注的持續(xù)時間和嚴重程度判定血管閉塞的程度,血管病變部位（心臟、大動脈、主動脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管）血管損傷的原因

9、（心臟——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管——動脈粥樣硬化中度狹窄、動脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動脈炎）,傳統(tǒng)危險因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥,原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動力學/分水嶺梗死血管痙攣,臨床:N

10、IHSS影像:部位/大小,年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經(jīng)濟價值取向,完整的診斷是個體化治療的基礎------進展性卒中的治療,急性缺血性腦卒中急性期的治療,一般處理特異性治療(一)改善腦血循環(huán)(二)神經(jīng)保護(三)其他療法(四)中醫(yī)中藥急性期并發(fā)癥的處理早期康復早期開始二級預防,一般處理,呼吸與吸氧心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖監(jiān)控營養(yǎng)支持,特異性治療 (一)改善腦血循環(huán),

11、1．溶栓 (1)靜脈溶栓：包括應用rtPA和尿激酶。治療時間窗：發(fā)病后3 h內(nèi)、3～4．5 h及6 h內(nèi)。(2)血管內(nèi)介入治療： 1)動脈溶栓： 2)橋接、機械取栓、血管成形和支架術,特異性治療(一)改善腦血循環(huán),2．抗血小板：推薦意見：(1)不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150～300 mg／d(I級推薦，A級證據(jù))。(2)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24 h

12、后開始使用(I級推薦，B級證據(jù))。(3)急性期后可改為預防劑量(50～325 mg／d)，對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。臨床常用具有抗血小板作用的注射劑： 奧扎格雷鈉、川芎嗪、銀杏葉、丹紅、前列地爾,特異性治療(一)改善腦血循環(huán),3．抗凝：存在爭議推薦意見：(1)對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(I級推薦，A級證據(jù))。(2)關于少數(shù)特殊患者的抗

13、凝治療，可 在謹慎評估風險／效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24 h后使用抗凝劑(I級推薦，B級證據(jù))。(4)對缺血性卒中同側頸內(nèi)動脈有嚴重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進一步研究證實(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。(5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。目前這些藥物只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用(Ⅲ級推薦，B級證據(jù))。臨床常用注射液：肝素、

14、低分子肝素、阿加曲班,特異性治療 (一)改善腦血循環(huán),4．降纖：推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦 梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。臨床常用注射液：降纖酶、巴曲酶、安克洛酶、蚓激酶、蘄蛇酶5．擴容：推薦意見：(1)對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(2)對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療，但應注意可能加重腦水腫、心功能衰竭

15、等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴血管治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))。臨床常用注射液：低分子右旋糖酐,特異性治療 (一)改善腦血循環(huán),6．擴張血管：推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。7．其他改善腦血循環(huán)藥物：推薦意見：在臨床工作中，依據(jù)隨機對照試驗結果，個體化應用丁基苯酞、人尿激肽原酶(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))。(1)丁基苯酞（恩必普）(2)人尿激肽原酶（尤瑞克林）,特異性治療 (二)神經(jīng)保護

16、,依達拉奉：一種抗氧化劑和自由基清除劑.胞二磷膽堿吡拉西坦小牛血清去蛋白注射液神經(jīng)節(jié)苷脂,特異性治療 (四)中醫(yī)中藥,推薦意見：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量隨機對照試驗進一步證實。建議根據(jù)具體情況結合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療(Ⅲ級推薦，c級證據(jù))。1．中成藥：川芎嗪、丹參、丹紅等2．針刺,凱時-PGE1脂微球制劑,凱時在急性缺血性腦卒中治療中的優(yōu)勢,腦血管包括大血管、側支

17、循環(huán)和微循環(huán),大血管,側支循環(huán),微循環(huán),改善微循環(huán)有效改善再灌注、保護神經(jīng)功能,凱時 (前列地爾）,PGE1是改善微循環(huán)重要因子,擴張微小動脈和毛細血管，改善微循環(huán)血流1,抑制活性氧，防止組織細胞缺血再灌注損傷2,抑制炎癥反應（抑制中性粒細胞激活及黏附分子表達等）3,抑制血小板聚集，抗血栓作用4,增加紅細胞變形能力，改善微循環(huán)5,1、Carlson LA．Lancet， 1983，1：155—159.2、Tamura DY,Moore

18、 EE,Partrick DA,et Shock,1998,9:171-176. 3、Hafez T, et al. J Surg Res. 2007,138:88-99.4、Koga T, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2002,46:987-93.5、Miyabe M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2001，45(10)：1271一1275.,凱時-靶向改善病

19、變血管血流狀況,正常情況下，脂微球沿血管壁邊緣流動,血管炎性病變時，內(nèi)皮細胞間隙擴大,血管壁硬化、受損時，內(nèi)壁變粗糙,血管痙攣、光滑的血管壁發(fā)生皺褶,凱時在病變部位沉積,血流由層流變?yōu)橥牧?，流速由正常變?yōu)楫惓?禁忌：1. 嚴重心衰（心功能不全）患者。2. 妊娠或可能妊娠的婦女。3. 既往對本制劑有過敏史的患者。注意事項：1. 下述患者慎用本品。（1）嚴重心衰（心功能不全）患者，有報告可加重心功能不全的傾向。（2）青光眼或眼壓亢

20、進的患者，有報告可使眼壓增高。（3）既往有胃潰瘍合并癥的患者，有報告可使胃出血。（4）間質(zhì)性肺炎患者，有報告可使病情惡化。2. 用于治療慢性動脈閉塞癥、微小血管循環(huán)障礙的患者。由于本藥的治療是對癥治療，停止給藥后，有再復發(fā)的可能性。3. 給藥時注意（1）出現(xiàn)副作用時，應采取變更給藥速度，停止給藥等適當措施。（2）本制劑不能與輸液以外的藥品混合使用，避免與血漿增溶劑（右旋糖酐、明膠制劑等）混合。（3）本制劑與輸液混合后在2小