缺血性腦血管病-血壓管理

1、缺血性腦血管病血壓管理 探討,東瀟博北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 外三科（腦三科）2016年08月03日,概 述,相關(guān)研究,國(guó)際指南多推薦缺血性腦卒中或TIA患者的降壓目標(biāo)為<140／90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa),Kernan WN，Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic

2、 attack：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association American Stroke Association[J]．Stroke, 2004,45(7):2160-2236．Pergola PE．Achieved blood pressures in the secondary prevention of small

3、subcortical strokes (SPS3)study：challenges and lessons learned[J]．Am J Hypertens，2014，27(8)：1052-1060．,相關(guān)研究,對(duì)于不同病因的缺血性腦卒中或TIA患者，降壓的目標(biāo)值確定尚缺乏依據(jù)。皮質(zhì)下小的腦卒中：對(duì)可能為小血管病病因的皮質(zhì)下小梗死，控制收縮壓<130mmHg可能更為適宜。,James PA，et al．2014 eviden

4、ce-based guideline for the management of high blood pressure in adults：report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)[J]．JAMA，2014，311(5)：507-520．,相關(guān)研究,皮質(zhì)下小腦卒中的二級(jí)預(yù)防(Secondary Preven

5、tion of Small Subcortical Strokes，SPS3)研究：引入組了3020例腔隙性梗死患者，隨機(jī)(非盲法)分為目標(biāo)收縮壓<130 mmHg與130-149 mmHg兩組，盡管兩組間的腦卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但收縮壓<130 mmHg組患者的腦出血比例大幅減少，且兩組間嚴(yán)重低血壓的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。安全性相似，提示對(duì)可能為小血管病病因的皮質(zhì)下小梗死，控制收縮壓<130mmHg可能

6、更為適宜。,相關(guān)研究,癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的缺血性腦卒中或TIA患者： 由顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄造成的低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌募毙匀毖阅X卒中或TIA，早期降壓可能會(huì)加重腦灌注不足并引發(fā)腦卒中加重或腦卒中再發(fā)，但缺乏相關(guān)的臨床研究證據(jù)。,Fomter A，Pathophysiological concepts of stroke in hemodynamic risk zones-do hypoperfusion and embolism i

7、nteract [J]．Nat Clin Pract Neurol，2008，4(4)：216-225．,相關(guān)研究,在缺血性腦卒中急性期降壓可能是安全的，是否有部分患者可以從急性期降壓中獲益，尚需更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。,中國(guó)急性缺血性腦卒中降壓研究 The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke，CATIS.,He J，Zhang Y，Xu T，et a1．Effec

8、ts of immediate blood pressure reduction on death and major disability in patients with acute ischemic stroke：the CATIS randomized clinical trial J 1．JAMA， 2014，311(5)：479-489．,相關(guān)研究,為了降低中國(guó)原發(fā)性高血壓患者的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將收縮壓控制在120-130

9、mmHg水平，舒張壓控制在75-80 mmHg水平最佳。對(duì)于年齡≥60歲的老年高血壓患者和合并糖尿病或腎病的原發(fā)性高血壓患者推薦將收縮壓控制在130-140mmHg水平。中國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（CSPPT）,指南推薦意見(jiàn),(1)既往未接受降壓治療的缺血性腦卒中或TIA患者，發(fā)病數(shù)天后如果收縮壓≥140mmHg或舒張壓>90 mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；對(duì)于血壓<140／90 mmHg的患者，其降壓獲益

10、并不明確(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,(2)既往有高血壓病史且長(zhǎng)期接受降壓藥物治療的缺血性腦卒中或TIA患者，如果沒(méi)有絕對(duì)禁忌，發(fā)病后數(shù)天應(yīng)重新啟動(dòng)降壓治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。,,指南推薦意見(jiàn),(3)由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70％-99％)導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140 mmHg以下，舒張壓降至90mmHg以下(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或TIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對(duì)

11、患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))。,,指南推薦意見(jiàn),指南推薦意見(jiàn),(4)降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3方面因素(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。,臨床工作中常常遇到 急性缺血性腦卒中(AIS) 血壓管理策略又如何？,,分析了目前急性缺血性腦卒中（AIS）血壓管理的不同觀點(diǎn)，研究現(xiàn)狀，指南推薦。,歐洲尼莫地平試驗(yàn)（INWEST）：舒張壓下降后腦灌注壓明顯下降，腦損傷

12、加重。Csstillo 研究：AIS 發(fā)病后早期使用降壓藥會(huì)促使2d后的早期神經(jīng)功能惡化，多變量分析表明發(fā)病后第1天收縮壓下降> 20mmHg是最重要的影響因素。,Ahmed N. Effect of intravenous nimodipine on bIood pressure and outcome after acute stroke「J」. Stroke，2000，31：1250 -1255.CastiIIo .

13、 BIood pressure decrease during the acute phase of ischemic stroke is associated with brain injury and poor stroke outcome「J」. Stroke，2004，35：520 - 526.,AIS 血壓管理策略---反對(duì)降壓治療的研究：,腦卒中后繼續(xù)或停用降壓藥物協(xié)作研究（COSSACS）（一項(xiàng)隨機(jī)開(kāi)放、雙盲-終點(diǎn)化設(shè)計(jì)

14、的前瞻性臨床試驗(yàn)）：高血壓患者發(fā)生急性腦卒中后繼續(xù)使用降壓藥物不能減少2 周內(nèi)的死亡或自理能力喪失，也不能降低6個(gè)月時(shí)的病死率。,Robinson TG，Potter JF，F(xiàn)ord GA，et aI. Effects of antihypertensive treatmentafter acute stroke in the Continue or Stop Post-Stroke Antihypertensives CoIIabo

15、rative Study（COSSACS）：a prospective，randomised，open，bIindedendpoint tria. Lancet NeuroI，2010，（9 8）：765 - 775.,AIS 血壓管理策略---反對(duì)降壓治療的研究：,斯堪的納維亞坎地沙坦急性腦卒中試驗(yàn)（SCAST）：血壓升高的急性腦卒中患者接受坎地沙坦降壓治療并未獲益，反而提示存在有害作用。,Sandset EC. The angi

16、otensin-receptor bIocker candesartan for treatment of acute stroke（SCAST）：a randomised，pIacebo- controIIed，doubIebIind tria. Lancet，2011，37（7 9767）：741 - 750.,AIS 血壓管理策略---反對(duì)降壓治療的研究：,AIS 血壓管理策略---反對(duì)降壓治療的研究：,也有學(xué)者嘗試使用升高血

17、壓的方法治療缺血性腦卒中:但都因病例數(shù)太少而無(wú)法評(píng)價(jià)其對(duì)主要臨床事件的影響。,腦卒中后早期控制高血壓和低血壓（CHHIP試驗(yàn)）：降壓治療虹最初241 內(nèi)的收縮壓降低幅度顯著高于安慰劑虹，但并沒(méi)有引起早期神經(jīng)功能惡化，降壓治療虹嚴(yán)重不良事件也未見(jiàn)增加，血壓相差7mmHg，且發(fā)病3月時(shí)的死亡率下降2.2倍。,AIS 血壓管理策略---支持降壓治療的研究：,AIS 血壓管理策略---支持降壓治療的研究：,國(guó)際腦卒中試驗(yàn)（IST）證實(shí)

18、，基線收縮壓增高顯著者，2 周內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；與收縮壓為130mmHg者比較，收縮壓>200mmHg 者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高50%。IST對(duì)缺血性腦卒中超急性期患者24h血壓變化與腦水腫關(guān)系的研究表明，高血壓與隨后的腦水腫及死亡明確相關(guān)。,國(guó)際臨床指南對(duì)AIS血壓管理的推薦：,歐洲腦卒中指南及美國(guó)AHA/ASA的缺血性腦卒中早期管理指南均建議不符合溶栓的AIS患者，血壓在220 /120mmHg 以上時(shí)降壓。而符合溶

19、栓者應(yīng)使血壓<185/110mmHg，在給予靜脈rt-PA之后至少最初24h內(nèi)血壓<180/105mmHg。,國(guó)際臨床指南對(duì)AIS血壓管理的推薦：,指南同時(shí)強(qiáng)調(diào)需要亞急診抗高血壓治療的情況包括：急性心肌梗死嚴(yán)重左心功能不全主動(dòng)脈夾層瘤急性腎功能衰竭急性腦水腫和高血壓腦病。,中國(guó)臨床指南對(duì)AIS血壓管理的推薦：,,(1)準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180 mmHg、舒張壓<100 mmHg。(2)缺

20、血性腦卒中后24 h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。 應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。 血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200 mmHg或舒張壓≥110 mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物。,推薦意見(jiàn)：,,(3)卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140 mmHg／90 mmHg，無(wú)禁忌證，

21、可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開(kāi)始啟動(dòng)降壓治療。(4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o脈輸注0．9％氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問(wèn)題。,推薦意見(jiàn)：,總 結(jié),,目前對(duì)于AIS血壓管理主張遵循個(gè)體化、慎重及適度的原則。 在保證全腦的正常灌注前提下，對(duì)于血壓的調(diào)控應(yīng)該根據(jù)年齡、腦血管的危險(xiǎn)因素、腦水腫的情況、發(fā)病前的血壓水平、是否存在顱內(nèi)外血管的狹窄

22、及其程度等全面考慮。,總 結(jié),,在急性缺血性腦卒中發(fā)病最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，為了挽救缺血半暗帶，提高缺血腦組織的灌注，維持較高的血壓很重要，根據(jù)我國(guó)指南建議：血壓>200 / 110mmHg時(shí)才需要降低血壓。若持續(xù)存在的高血壓，一般血壓控制在收縮壓< 185mmHg 或舒張壓< 110mmHg 是安全的。,總 結(jié),,有明確的動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)且存在嚴(yán)重的腦供血?jiǎng)用}狹窄者，如果腦卒中是因血流低灌注所造成，一般不予降壓

23、。,總 結(jié),,如果腦卒中非血流低灌注所致，可試驗(yàn)性應(yīng)用CCB/ACEI/ARB 降壓，目標(biāo)血壓：（1）一側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%：收縮壓130-150mmHg；（2）重度頸動(dòng)脈狹窄或雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%：收縮壓150-170mmHg；（3）腦血管次全閉塞：收縮壓<180mmHg。而我國(guó)缺血性腦卒中患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患病率約為33%-50%，目前缺乏伴顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄缺血性腦卒中患者急性期降壓治療的研究，期待更多的臨床試驗(yàn)結(jié)果。

24、,總 結(jié),,年齡180/110mmHg 時(shí)應(yīng)予降壓治療，長(zhǎng)期服藥并控制在120-139/80mmHg 為宜；年齡55-64歲的患者若早期血壓>200/110mmHg，可緩慢降壓，1周后血壓可維持在160/89mmHg 以下；年齡65-81歲的老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎降壓，血壓>210/110mmHg 時(shí)可非常慎重地緩慢降壓，血壓<160/90mmHg 時(shí)盡量不予降壓治療。,,THANKS FOR YOUR LISTEN