2017歐洲血液透析病人高血壓管理共識及治療

1、血液透析病人高血壓管理,2018.3人工腎 zwb,透析患者高血壓概況,流行病學發(fā)病機制診斷與監(jiān)測干預措施總結(jié),概 況,1.透析的ESRD患者多伴高血壓，血壓狀況控制不佳2.透析前后血壓與心血管事件及死亡呈現(xiàn)J型或U型相關(guān)曲線3.但家庭血壓和動態(tài)血壓與預后研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者存在更短的生存時間4.高鹽飲食與容量負荷是透析患者高血壓主要機制5.一些其他因素也起到重要作用：動脈硬化、RSSA激活、交感興奮、內(nèi)皮

2、功能異常、呼吸睡眠暫停、EPO使用等 6.限鹽和減輕容量負荷后仍不能控制的高血壓采用藥物治療，存在個體化方案,透析患者高血壓的患病率,不同研究中對高血壓的定義及測定血壓的方法不同A cohort study of 10 813 CKD patients （the Kidney Early Evaluation Program） 86.2% (≥BP130/80mmHg or antihypertensive drugs

3、) Advancing stage of CKD, increasing to 95.5% (or 91% with the use of 140/90 threshold)A study of predialysis CKD patients [mean eGFR14.5 ml/min/ 1.73m2] the prevalence of hypertension, 95%

4、 Am J Med 2008; 121:332–340

5、 Nephron Clin Pract；2012; 120:c147–c155.,透析患者高血壓的患病率,DOPPS , high and rising over time in all countries 78% in Japan to 96% in Germany（2011）44-h interdialytic ABPM,

6、 82% in a population of 369, the rate of BP control was as low as 38% Am J Nephrol 2011; 34:381–390.,透析患者高血壓的患病率,起始透析的患者中高血壓更常見(大于80%)，容量超負荷引起。持續(xù)性高血壓通常提示開始透析后容量控制仍然不充分R

7、emove sodium and fluid excess and improve BP control.經(jīng)過治療后透析患者比CKD未透析患者更低的高血壓發(fā)生率Depends on the clinical policies in each dialysis unit

8、 Nephrol Dial Transplant 1999; 14:369–375,透析患者高血壓的發(fā)病機制,透析患者高血壓的發(fā)病機制,Sodium and volume overload 患者出現(xiàn)高血壓的主要原因。Not easily identifiable. ESRD patients have the highest sodium-sensitivity of BP鈉除了引起滲透壓改變外，還以不改變滲透壓的形式存在結(jié)締

9、組織及皮膚中，引起巨噬細胞浸潤，活化TonEBP蛋白，啟動VEGF分泌，通過皮膚淋巴管清除電解質(zhì)，增加血管NO合成酶的表達。伴隨鈉及容量的不斷增加，可能引起透析間期血壓晝夜節(jié)律的變化。清除過多鈉、降低干體重，可使60%以上的血液透析患者和許多腹膜透析患者的血壓恢復正常

10、 J Clin Invest 2013; 123:2803–2815.,透析患者高血壓的發(fā)病機制,Arterial stiffness increasea mainly result of disturbed calcium–phosphate homeostasisPWV 主動脈脈搏波傳導速度（長期改變）Ar

11、terial stiffness indexes（interdialytic periods）Sympathetic nervous system activationRAAS activationEndothelial dysfunctionNO生成減少，ADMA生產(chǎn)增加（抑制NO生成，增加室壁厚度）不對稱二甲基精氨酸,透析患者高血壓的發(fā)病機制,Sleep apneahighly prevalent among d

12、ialysis patientsvolume overload influences the neck soft tissuesAssociated with nocturnal hypertension(夜間高血壓) higher LV wall thicknessHigher risk of developing resistant hypertension（＞140/90，3種）Erythropoietin-stimu

13、lating agents （EPO）Higher EPO doses，higher target Hb levels， higher BP responsecauses of hypertension腎血管性高血壓、腫瘤、甲狀腺疾病等

14、 J Hypertens 2012; 30:960–966.,透析患者高血壓的診斷,2004 NKF-KDQI guidelines, hemodialysis patients Predialysis BP is more than 140/90mmHg Postdialysis BP is more than 130/80mmHg,透析中測量方法不規(guī)范，白大衣效應、測量過

15、快放氣、病人緊張、容量狀態(tài)變化、超濾、透析參數(shù)的改變等主要用于透中血流動力學評估，不能用于高血壓的診斷及治療的評估imprecise estimates of the mean interdialytic BP (透析間期)， relative to 44-h ABPM,透析患者高血壓的診斷,peridialytic BP a weaker prognostic relationship with mortality, co

16、mpared with interdialytic BPwith a standardized protocol ,but poorly to 44-h ABPM values.The rate of errors in the diagnosis of hypertension is unacceptably high一項統(tǒng)評價，與44小時ABPM相比，透析前收縮壓的差異為高42mmHg至低25mmHg，透析后收縮壓的差異

17、為高33mmHg至低36mmHg

18、 Hypertension 2010; 55:762–768. Hypertension2016; 67:1093–1101.,透析患者高血壓的診斷,Int

19、radialytic BPThe average of intradialytic BP measurements (cutoff of 140/90mmHg) provided greater sensitivity and specificity in detecting interdialytic hypertensionHome BP exhibits stronger associations with mean 44-

20、h ambulatory BPthe DRIP trial, home BP changes after dry-weight reduction, closely associated with the changes in 44-h ambulatory BP,透析患者高血壓的診斷,Intradialytic BP or Home BPHome BP was shown to have high short-term rep

21、roducibilityHome BP exhibits stronger associations with target-organ damage A more powerful predictor of future cardiovascular events or mortalitystrong association with cardiovascular outcomes prognostic,透析患者高血

22、壓的診斷,ABPMThe ‘gold-standard’method for diagnosing hypertension？strongly associated with the presence of target-organ damagePredicts allcause and cardiovascular mortality better than peridialytic BPThe advantage of

23、 recording nocturnal BP (夜間)Nondipping nocturnal BP is very common associated with LVH and mortality risk,透析患者高血壓的診斷—閾值,透析患者高血壓的診斷,Home BP or ABPM？ABPMuncomfortable and inconveniena high treatment burdennot

24、reimbursed (不報銷)Home BPA simpler and more efficient approachABPM確定家庭自測血壓讀數(shù)，最好在透析間期監(jiān)測44小時。ABPM通常顯示血壓 隨容量增加呈線性升高,更好的監(jiān)測容量變化。Home BP，尚不明確最佳監(jiān)測頻率。建議每月進行1次家庭血壓監(jiān)測。,透析患者高血壓的診斷,Intradialytic elevation or intradialysis hyper

25、tension? a matter of debate（透析期間BP）透析后期(大多數(shù)液體已被清除)出現(xiàn)反常高血壓間歇性出現(xiàn)，且發(fā)作頻率變動很大發(fā)病機制不明，一些證據(jù)表明，NO/內(nèi)皮素-1平衡改變和/或內(nèi)皮功能紊亂可能具有一定促進作用透析期間高血壓與容量過多和透析間期高血壓有關(guān)尚不明確最佳治療方案，卡維地洛也可能有效，其可阻斷內(nèi)皮素-1的釋放（發(fā)作頻率從77%降至28%）鈉濃度低于患者血清鈉水平的透析液，可能降低透析期間

26、的血壓,透析患者高血壓治療,血壓控制目標尚不明確應進行治療的血壓閾值一項納入了150例血液透析患者的前瞻性隊列研究顯示，家庭測量的收縮壓值為125-145mmHg時，死亡結(jié)局最佳。建議維持透析間期家庭自測血壓小于135/85mmHg

27、 Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2(6):1228.,透析患者高血壓治療,非藥物干預措施,透析患者高血壓治療,透析患者高血壓治療,評估容量狀態(tài)pedal edema was not associated with more objective indices(足部水腫不客觀)生物阻抗容積描記法、相

28、對血漿容量(RPV)監(jiān)測、下腔靜脈直徑測定以及血漿鈉尿肽(ANP和BNP)濃度測定，肺部超聲降低目標干體重數(shù)日到數(shù)周期間減少目標體重（每次透析增加0.5L超濾量，不能耐受，每次增加0.2L）避免透析間期體重增加過多(理想情況為<2-3L)限制飲食(每日攝入1.5-2.0g鈉)延長透析時間或增加透析頻率夜間透析、增加透析次數(shù)可有效控制血壓（6-7次，夜間睡眠時，總計6-12小時)每日短時血液透析。避免每次短時透析,

29、透析患者高血壓治療,降低透析液的鈉濃度一項研究，比較了鈉濃度從155mEq/L程序化降至135mEq/L，穩(wěn)定在140mEq/L的標準透析方案，鈉濃度變化的透析后血壓降低，降壓藥使用也減少一項研究，a standard dialysate sodium concentration (138 mEq/l) and average predialysis sodium multiplied by 0.95, a benef

30、it of individualized sodium單一的標準化鈉濃度，不一定適合于所有病人,透析患者高血壓治療,降壓藥物選擇,透析患者高血壓治療,一線藥物單純透析未能控制或已控制高血壓的患者，傾向把β受體阻滯劑作為一線藥物β受體阻滯劑中阿替洛爾有更多證據(jù)β受體阻滯劑無效加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平β受體阻滯劑聯(lián)合鈣通道阻滯劑無效加用ACEI或ARB（ACEI可能引發(fā)AN69者類過敏反應）

31、 Nephrol Dial Transplant. 2014;29(3):672. Epub 2014 Jan 6.,透析患者高血壓治療,難治性高血壓（容量控制和初始降壓藥物無效）原因：同時使用升高

32、血壓的藥物(如NSAID)、腎血管性高血壓、對藥物治療方案不依從以及多囊的囊腫擴大，患者的依從性差如果無法找到可治療病因，米諾地爾可能有效鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，常用于具有難治性高血壓的非透析患者鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，可引起高鉀血癥不能控制的危及生命的高血壓，可考慮行雙側(cè)腎切除術(shù)試驗性治療(包括腎去神經(jīng)術(shù)),總 結(jié),高血壓透析患者中常見，尤其開始透析時。容量負荷是主要原因，但交感神經(jīng)過度興奮、RAAS激活、動脈硬化也具有一定促

33、進作用采取家庭自測血壓的方式來監(jiān)測血壓，以篩查高血壓。家庭自測血壓的讀數(shù)與動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)的讀數(shù)相對應不使用透析前后的血壓值來診斷高血壓及確定降壓治療，因測定值與ABPM或臨床結(jié)局無關(guān)。建議每月進行1次家庭血壓監(jiān)測。,總 結(jié),尚不確定治療的血壓閾值。如果家庭自測透析間期血壓大于135/85mmHg，可進行降壓治療據(jù)透析期間和透析間期的癥狀以及臨床結(jié)果來評估容量狀態(tài)和最佳目標干體重最好逐漸減少干體重，數(shù)日至數(shù)周