透析患者高血壓治療

1、血液透析患者高血壓治療,,血液凈化中心,透析患者高血壓流行病學(xué)調(diào)查,全國(guó)28個(gè)省市自治區(qū)的44家醫(yī)院血液透析患者的流行病學(xué)調(diào)查顯示，血液透析患者中高血壓的比率達(dá)81.51%。這一比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人高血壓的發(fā)生率。,中國(guó)血液凈化 2005.05,透析患者的主要死亡原因,心腦血管 53%其它 21%感染 11%不確定 10%惡性腫瘤 5%,（HEMO study）,高血壓對(duì)透析患者的危害,研究證實(shí)

2、：高血壓是透析患者心血管并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率增加的獨(dú)立影響因子。血壓變異性（BPV）：一定時(shí)間內(nèi)血壓的變異程度增加，尤其是清晨高血壓會(huì)顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)高血壓是心腦血管病第一危險(xiǎn)因素,,,,心血管疾病,卒中,,,高血壓是個(gè)多系統(tǒng)病,GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…,心力衰竭、 冠心病、心肌梗死…,動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損…,,高血壓性視網(wǎng)膜病變,GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率 Ccr：內(nèi)生

3、肌酐清除率,高血壓久了，心肌肥厚了,心臟負(fù)擔(dān)加重,心臟收縮力度代償性增大,心肌細(xì)胞增生排列紊亂纖維增加,心肌肥厚,,,,高血壓導(dǎo)致的心肌肥厚,高血壓造成的器官損害,,致密的腎盂,X線影像,高血壓與心力衰竭,由于要長(zhǎng)期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；,久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡,高血壓病與腦卒中,血管狹窄阻塞,腦梗塞,血管硬化出血,腦出血,,高血壓,,,,卒中,,35-40%,心肌梗塞,心衰,,43%,,

4、20-25%,血壓,控制,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,降壓治療可以給你帶來(lái)……,血壓控制的重要性,因此，控制透析患者血壓=延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、降低死亡率、提高患者生活質(zhì)量。,,靶目標(biāo)值,,血液透析患者高血壓的治療,,（KDOQI透析患者心血管病臨床實(shí)踐指南）,,,透析前和透析后血壓目標(biāo)值分別應(yīng)為<140/90 mmHg和130/80 mmHg,透析患者高血

5、壓發(fā)生原因,容量依賴性 水鈉潴留腎素依賴性 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)依賴內(nèi)皮細(xì)胞的血管擴(kuò)張作用受限毒素血癥（非對(duì)稱性二甲基精氨酸，同型半胱氨酸）EPO的副作用繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)鈣攝入/透析液鈣濃度過(guò)高,透析患者高血壓發(fā)生原因,腎動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈硬化 順應(yīng)性下降降壓藥物清除透析處方,腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制,腎髓質(zhì)細(xì)胞PGA2、PGE2生成↓,腎臟疾病,鈉水潴留,腎血液灌流量↓,腎素分泌

6、↑,血管緊張素Ⅱ↑,外周阻力↑,高血壓,腎實(shí)質(zhì)破壞,GFR↓,鈉水排出↓,血容量↑,心輸出量↑,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,血液透析患者控制血壓的措施,確定合適的干體重，并逐漸達(dá)到干體重高血容量是長(zhǎng)期接受血液透析患者高血壓的主要因素，大約50%的患者在一定程度上為容量依賴性采取措施限制鈉的攝入：2-3g/d 限制水的攝入充分透析延長(zhǎng)透析時(shí)間或增加透析頻率其他：可調(diào)鈉透析、序貫透析、血容量監(jiān)測(cè)等,血液透析患者

7、控制血壓的措施,腎素依賴性血鈣水平？PTH?調(diào)整透析液鈣離子濃度，維持透前及透后血鈣在目標(biāo)值范圍（8.4-9.5mg/dl，2.1-2.37mmol/L）調(diào)整治療用藥：含鈣制劑及維生素D與EPO治療相關(guān)？減量 停藥腎動(dòng)脈狹窄？交感神經(jīng)興奮？,至關(guān)重要的環(huán)節(jié)——降壓藥,,,,,,,,,,,,降壓藥種類,利尿劑,α-阻滯劑,β-阻滯劑,鈣拮抗劑,ACEI,ARB,藥物選擇,長(zhǎng)效、穩(wěn)定、依從性好不易被透析清除聯(lián)合,循證醫(yī)學(xué)資

8、料,,,強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過(guò)時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要2種或更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo)慢性腎病高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓，需要聯(lián)合使用多種降壓藥物,需要聯(lián)合用藥方案,2007ESC/ESH高血壓指南,,K/DOQI 慢性腎病高血壓和降壓藥物指南,Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.,降壓藥物的聯(lián)

9、合應(yīng)用,,,,,,,,,,,,噻嗪類利尿劑,ARB,ACEI,α-阻滯劑,β-阻滯劑,鈣拮抗劑,,,長(zhǎng)效二氫吡啶CCB在慢性腎臟病高血壓中應(yīng)用的專家共識(shí),長(zhǎng)效CCB 是聯(lián)合用藥治療慢性腎臟病合并高血壓最常用的選擇之一如果存在ACEI或ARB使用禁忌時(shí)，應(yīng)該選用CCB長(zhǎng)效CCB 降壓明確，保護(hù)腎功能，腎衰治療中具有重要地位,Chinese General Practice, 2006. 20.,,CCB治療腎性高血壓,尤其適用于老

10、年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。沒(méi)有絕對(duì)禁忌癥，但心動(dòng)過(guò)速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。硝苯地平 氨氯地平 非洛地平,ACEI全面保護(hù)腎臟事件鏈,ACEI治療腎性高血壓,副作用：咳嗽 血鉀升高 其它 偶有過(guò)敏反應(yīng)（神經(jīng)血管 性水腫、皮疹）及血像異常（白細(xì)胞減少等）影響E

11、PO療效禁忌： 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 頑固高鉀血癥 妊娠婦女 卡托普利 依那普利 被那普利,ARB與ACEI的區(qū)別,,ARB,ACEI,作用機(jī)理,與,AT1,受體結(jié)合,,,具有高度的選擇性,抑制,ACE,的作用,,AII,的生成存在非,ACE,的,途徑,選擇性,高度的選擇性,,,副作用小,選擇性低,,,同時(shí)抑制緩激肽的降解,降壓作用

12、,明確,明確,副作用,發(fā)生率低,,同安慰劑相似,咳嗽發(fā)生率,, 20~30%,血,K,+,,的影響,很少發(fā)生高鉀血癥,易引起高鉀血癥,對(duì),GFR,的影響,較小,引起,GFR,下降,對(duì)尿酸的影響,其中科素亞有降尿酸,不明確,對(duì),AT,2,的作用,刺激,AT,2,的作用,-,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ARB,厄貝沙坦替米沙坦纈沙坦氯沙坦,ARB的降壓作用特點(diǎn),安全有效可長(zhǎng)期使用可與多種降壓藥合用達(dá)到理想降壓目

13、標(biāo)可對(duì)靶器官起保護(hù)作用無(wú)不良代謝作用,,,,同時(shí)阻滯α、β受體協(xié)同降壓副作用因同時(shí)存在另一受體的阻滯效應(yīng)減輕,,既具有擴(kuò)張血管、降低周圍血管阻力、減少 心搏出量、抑制腎素釋放的作用又具備抑制反射性心動(dòng)過(guò)速、改善胰島素抵 抗、不加重脂代謝紊亂等優(yōu)點(diǎn),α/β受體阻滯劑優(yōu)勢(shì),,,α/β受體阻滯劑禁忌癥,心功能Ⅳ級(jí) Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯HR<50次/分心源性休克 病竇綜合征 嚴(yán)重低血壓,哮喘伴有支氣管

14、痙攣的COPD 肝功能異常（2倍以上）對(duì)藥物過(guò)敏,,β-受體阻滯劑,適應(yīng)癥：伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。不良反應(yīng)：疲乏、肢體冷感、激動(dòng)不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。禁忌癥：高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運(yùn)動(dòng)員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；糖脂代謝異常時(shí)一般不首選b受體阻滯劑；撤藥綜合征：長(zhǎng)期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀

15、加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。,α-受體阻滯劑,適應(yīng)癥：高血壓伴前列腺增生患者，難治性高血壓開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測(cè)量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。禁忌癥：體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。,透析過(guò)程中藥物的清除,患者在治療期間出現(xiàn)明顯的血壓升高，必須考慮到透析對(duì)降壓藥物的清除這個(gè)因素，并相應(yīng)的調(diào)整降壓藥物的種類和用量,,為什么透析水分清除充分、足量降壓

16、藥仍不能控制血壓呢？,,,,,,,,,,,？,血液透析只能透出小分子的毒素,中大分子毒素在體內(nèi)蓄積,很多毒素可引起高血壓,哪些毒素？,怎么辦？,血液透析也不能有效清除腎素等物質(zhì),腎素（PRA） 分子量：40KD血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ ） 分子量：1042.2 D醛固酮（ALD） 分子量：360.4D,腎素不能被血液透析所清除

17、,普通血液透析清除Ang II能力有限,,分子量太大,D：道爾頓,ChinJ Hypertension，2008，16(3)：331-4.,,,研究證實(shí)：組合型人工腎能平穩(wěn)有效降壓,HD組,HD+HP組,P<0.05,P<0.05,P>0.05,P>0.05,n=42,n=42,單位：mmHg,單位：mmHg,治療時(shí)間：8w,,,1.血液透析的病人血壓控制標(biāo)準(zhǔn)2.高血壓的原因有哪些（2條以上即可）3.怎樣控制