透析中的高血壓解析

1、透析中高血壓（Intradialytic Hypertension） ——老問(wèn)題，新進(jìn)展,林曰勇解放軍腎臟病研究所 第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院腎內(nèi)科,透析中高血壓定義,國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的定義最廣泛接受的就是Amerling 等提出的概念即透析開(kāi)始或進(jìn)程 中平均動(dòng)脈壓（MAP）較透析前升高超過(guò)15mm Hg臨床表現(xiàn)為患者經(jīng)歷明顯超濾(或者不超濾）后血壓不降反升主要發(fā)生在透析中、后期，其原因機(jī)制未明，而且比

2、較頑固，處理困難。,1. Amerling RCG, et al. Complications during hemodialysis. Clinical Dialysis, 1995:236-267 2. Seminars in Dialysis—Vol 19, No 2 (March–April) 2006 pp. 141–145,流 行 病 學(xué),Diabetes50%,Hypertension27%,Glomerulonep

3、hritis13%,Other10%,透析患者的原發(fā)病診斷,United States Renal Data System (USRDS) 2009 Annual Data Report ? WWW.USRDS.ORG,,透析患者血壓與死亡率關(guān)系,Luther JM , Kidney International (2008) 73, 667–668.,,,透析中高血壓患者特點(diǎn),年紀(jì)偏大黑人比白人多多種降壓藥治療透析前血壓正?；?/p>

4、偏低透析后血壓偏高干體重相對(duì)偏低,Inrig etal Kidney Int. 2007 Mar;71(5):454-61,發(fā) 病 機(jī) 制,容量負(fù)荷增加,細(xì)胞外液容量過(guò)多是終末期腎衰竭透析患者高血壓最重要原因。水鈉潴留細(xì)胞外液量增加，血管張力不能對(duì)增加的血容量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)節(jié)心輸出量和總外周血管阻力升高等都會(huì)導(dǎo)致透析高血壓的發(fā)生。,Horl MP, et al Am J Kidney Dis, 2002,39(2):227-244,Ph

5、ysiological changes during hemodialysis in patients with intradialysis hypertension,K-J Chou et al，Kidney International (2006) 69, 1833–1838,體重與透析血壓相關(guān)性,Leypoldt etal Kidney Int. 2002 Jan;61(1):266-75.,心輸出量增加,部分學(xué)者認(rèn)為心博出量增加

6、也是導(dǎo)致透析過(guò)程發(fā)生高血壓的一個(gè)因素，尤其對(duì)于透析間期體重顯著增加存在心室擴(kuò)張的透析患者。Gunal 等通過(guò)對(duì)6例透析過(guò)程發(fā)生高血壓患者實(shí)行超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)超濾過(guò)程中心輸出量逐步升高，進(jìn)一步超濾后緩慢下降，這一現(xiàn)象仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。,Gunal AI, et al. Nephrol,2002,15(1):42-47,RAS系統(tǒng)激活,終末期腎衰竭時(shí)腎臟實(shí)質(zhì)雖已嚴(yán)重破壞，但RAS 系統(tǒng)仍然活躍。透析超濾可引起腎動(dòng)脈灌注壓下降，刺激球

7、旁細(xì)胞分泌腎素增加使RAS 系統(tǒng)活性升高，外周血管阻力增加血管收縮和血壓升高。超濾對(duì)RAS 系統(tǒng)的作用存在明顯的個(gè)體差異，基礎(chǔ)腎素水平較高的患者更易于被激活，小管間質(zhì)性腎炎和雙側(cè)腎切除患者很少在透析過(guò)程中發(fā)生高血壓。,National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patient

8、s 2000, available: http://www.kidney.org accessed March 1, 2006 Fellner S: Semin Dial 6:371–373, 1993,交感神經(jīng)活性增強(qiáng),終末期腎衰竭患者，自主神經(jīng)病變主要表現(xiàn)為壓力反射感受器受損，液體容量負(fù)荷增加導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活和血管活性物質(zhì)如腎上腺素、去甲腎上腺素、血管收縮活性肽Y 等釋放增加。透析治療期間，血漿容量的縮

9、減和血清鈉的清除可通過(guò)壓力反射感受器和化學(xué)反射感受器傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦室旁核，興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。,Grekas D, et al. Clin Nephrol, 2001,55(2):115-120.,血管內(nèi)皮功能障礙,研究發(fā)現(xiàn)透析患者血漿NO 合成酶抑制劑ADMA 水平比健康人群高6-10 倍，明顯抑制NO 的合成和釋放，導(dǎo)致血管舒張受限引起高血壓。 其它損害內(nèi)皮細(xì)胞功能的因素包括高同型半胱氨酸血癥、高尿酸、高PTH

10、血癥和尿毒癥毒素的影響。,Morris ST et al. Nephrol,2000,13(2):96-105.,血漿內(nèi)皮素水平變化,E. M. El-Shafey，et al. Clin Exp Nephrol (2008) 12:370–375,Intradialytic changes of MAP in group I, II, and III,Intradialytic changes of plasma ET-1 level

11、s in the three HDgroups,透析液成分對(duì)血清電解質(zhì)的影響,鈉離子是決定透析液晶體滲透壓高低的主要因素，提高透析液鈉濃度可維持透析患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，改善透析時(shí)的整體耐受性，但也帶來(lái)口渴體重，增加水鈉潴留容量負(fù)荷過(guò)度，血漿晶體滲透壓升高，加重透析相關(guān)性高血壓。,Renal Failure, 30:277–286, 2008,透析患者因透析過(guò)程中離子鈣濃度升高可出現(xiàn)心肌收縮力心輸出量和外周血管阻力的增加而使血壓增高

12、。 隨著血液透析的進(jìn)行血清鉀逐漸下降，低 鉀可刺激腎素分泌和血管收縮易出現(xiàn)高血壓的反 彈，但這一透析過(guò)程中的反饋效應(yīng)尚有待證實(shí)。,Renal Failure, 30:277–286, 2008,血管鈣化,Mourad etal Nephrology (Carlton). 2005 Oct;10(5):438-41,大動(dòng)脈順應(yīng)性 透析高血壓,,,,,促紅細(xì)胞生成素(EPO)作用,尚無(wú)研

13、究表明EPO 與透析過(guò)程發(fā)生的高血壓直接相關(guān)，但在應(yīng)用EPO 治療的慢性腎衰竭患者，透析過(guò)程中高血壓的發(fā)生率明顯增加。已有大量研究證實(shí)，EPO 治療可伴發(fā)新的高血壓發(fā)生，或先前存在的高血壓加重。其機(jī)制與EPO引起紅細(xì)胞壓積上升，血粘度增加、血管內(nèi)皮ET-1釋放及對(duì)外周血管的直接加壓作用等有關(guān)。,Krapf, Clin. J. Am. Soc.Nephrol. 4, 470–480 (2009）,透析對(duì)降壓藥物的清除,鈣離子拮抗劑不能通過(guò)

14、透析清除ACEI類藥物幾乎都能被完全清除：除了福辛普利和喹那普利ARB類藥物不能被清除α受體阻滯劑不能被清除，β受體阻滯劑能被清除中樞性降壓藥不能被清除直接擴(kuò)血管藥：硝普鈉、硝酸甘油均可被透析清除,Handbook of Dialysis, Fourth Edition ，2006,治 療,一般治療,限鈉 透析高血壓患者每日鹽攝入應(yīng)控制在3 5g 之間限水 對(duì)于少尿甚至無(wú)尿患者應(yīng)嚴(yán)格限制液體的攝入

15、 量生活方式的改變 包括戒煙適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 維持正常體重等,調(diào)低干體重,Agarwal et al. Hypertension 2009; 53: 500-507,At 8 weeks, dry weight was reduced 1 kg, systolicBP changed 6.6 mm Hg and diastolic BP changed

16、3.3 mm Hg,透析處方的調(diào)整,增加透析次數(shù)，延長(zhǎng)透析時(shí)間逐步超濾至理想的 干體重逐步降低透析液中鈉離子濃度，可改善高血壓，可使用鈉曲線和超濾曲線。低鈣透析液透析長(zhǎng)時(shí)(8h)緩慢透析、短時(shí)(2h)每日透析、夜間透析,Kooman JP, et al. Semin Dial, 2003,16(5):351-355.Saad E, et al. Semin Dial,2004,17(4):295-298.Heersp

17、ink HJ, Lancet，2009，373(9668)：1009-1015,抗高血壓藥物治療,對(duì)于調(diào)整透析仍無(wú)法滿意控制的高血壓,通過(guò)藥物來(lái)阻斷異常激活的RAS 系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性是必需的. 從低劑量開(kāi)始,聯(lián)合應(yīng)用更換藥物:一種藥物療效反應(yīng)差或不耐受,應(yīng)換另一種藥而非加大劑量選擇長(zhǎng)效制劑提高患者治療的依從性盡量選擇不被透析清除的藥物,選擇透析可清除的藥物應(yīng) 在透析過(guò)程中或透析后追加劑量,梅長(zhǎng)林. 中華心血管病雜志,2

18、004,32 (z2):37-39,重癥高血壓和高血壓急癥的處理,重癥高血壓 首選短效類硝苯地平并用長(zhǎng)效藥物維持，若血壓糾正，輔以受體阻滯劑或AECI 類聯(lián)合應(yīng)用，口服無(wú)效者改靜脈短期應(yīng)用高血壓急癥 應(yīng)靜脈用藥，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和心力衰竭患者首選硝普鈉，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以防藥物蓄積中毒，出現(xiàn)惡心嘔吐、肌陣攣、癲癇提示過(guò)量，維持用藥應(yīng)不超過(guò)48h,經(jīng)導(dǎo)管腎臟交感神經(jīng)去除術(shù),Krum H, et al. Lancet. 2009;

19、373(9671):1275-1281,雙腎切除,對(duì)于藥物難以控制的頑固性高血壓,雙腎切除可以考慮。但雙腎切除使機(jī)體1.25-(OH)2D3 產(chǎn)生喪失，鈣吸收減少、貧血加重，對(duì)體液容量變化極為敏感，透析超濾易引起低血壓，應(yīng)盡量避免使用。,EPO 用量的調(diào)整,對(duì)紅細(xì)胞壓積上升過(guò)快的透析高血壓患者，應(yīng)當(dāng)減少EPO 的用量，以避免其帶來(lái)的血液粘稠度和外周血管阻力增加，達(dá)到血紅蛋白靶目標(biāo)的患者應(yīng)改為維持劑量皮下注射。,Krapf, Cli

20、n. J. Am. Soc.Nephrol. 4, 470–480 (2009）,Why Not Meals During Dialysis?,1）歐洲國(guó)家常規(guī)給予患者透析中食品和點(diǎn)心，透析高血壓發(fā)生率低，患者血清白蛋白水平高，透析低血壓發(fā)生率并沒(méi)有因此增高。2）進(jìn)食 低血壓 進(jìn)食治療透析中高血壓,Kamyar Kalantar-Zadeh, MD, MPH, PhD October 16,

21、2009 29th Annual Dialysis Conference,,,,小 結(jié),透析中高血壓的潛在機(jī)制 1. 容量超負(fù)荷 2. 心輸出量增加 3. RAS系統(tǒng)激活 4. 交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮及血管反應(yīng) 5. 肽類物質(zhì)變化：NO ET-1 6. 電解質(zhì)變化：Na K Ca

22、 7. 由超濾引起的紅細(xì)胞壓積增加、血液黏滯度增加 8. 降壓藥的透析清除,,,,,,,,透析中高血壓的治療 1. 減少容量負(fù)荷：限鹽限水、增加超濾 2. 保持電解質(zhì)平衡：低鈣透析 3. 減少交感神經(jīng)興奮：ACEI、ARB、腎素抑制劑、α?blockers、 β?blockers、每日透析、長(zhǎng)時(shí)間透析、夜間透析