維持性透析高血壓的防治

1、維持性透析高血壓的防治,主要內(nèi)容,,MHD高血壓癥狀,,MHD高血壓與人工腎,,MHD高血壓特點(diǎn)及病因,MHD:維持性透析,,MHD高血壓的治療,什么是高血壓,高血壓：體循環(huán)動(dòng)脈壓（收縮壓和/或舒張壓）升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。常伴有心、腦、腎等重要器官功能改變，為心血管病主要死亡原因之一。,高血壓就在你我身邊,我國高血壓病患者已達(dá)1.6億，每年增加300多萬人；在我國，每三個(gè)家庭就有一個(gè)高血壓病患者 ；超過80% ESR

2、D 患者開始血透前已出現(xiàn)高血壓, 大多數(shù)血透后仍未能控制血壓。,,,,,,,,,,,,0,2000,4000,6000,8000,10000,12000,1959年,2002年,發(fā)病率,1979年,1991年,患病人數(shù),,,萬人,,14000,葉任高, 沈清瑞主編. 腎臟病診斷與治療學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1994∶ 545～ 632,ESRD:終末期腎病,大部分MHD患者血壓沒有得到有效控制,維持性血液透析患者高血壓的控制及相

3、關(guān)因素分析,中國血液凈化雜志，2009年第2期呂玉風(fēng),等.維持性血液透析合并高血壓治療狀況的多中心調(diào)查中國血液凈化, 2007(4): 184-187,MHD患者高血壓發(fā)生率,MHD高血壓藥物治療血壓達(dá)標(biāo)率,MHD高血壓患者用藥情況,MHD:維持性透析,有哪些原因可導(dǎo)致MHD高血壓?,基因因素;地理-氣候的影響;體內(nèi)水分過多;腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，致體內(nèi)水分增多;尿毒癥毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）;使用促紅素

4、矯正貧血;PTH增高;內(nèi)皮素依賴性血管擴(kuò)張受損;鹽的攝入/透析液鹽濃度;透析處方;,原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切,,這些因素是可以糾正的!!,RAAS:腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng) ADMA:非對(duì)稱性二甲基精氨酸 PTH:甲狀旁腺激素,為什么透析水分清除充分、足量降壓藥仍不能控制血壓呢？,,,,,,,,,,,？,血液透析只能透出小分子的毒素,中大分子毒素在體內(nèi)蓄積,很多毒素可引起高血壓,哪些毒素？,怎么辦？,你知道

5、嗎？高PTH是MHD高血壓的原因之一,尿毒癥患者異常升高的iPTH能增加小動(dòng)脈緊張性，使外周血管阻力升高，致血壓上升。PTH還刺激血管平滑肌細(xì)胞肥大，導(dǎo)致血管壁增厚和高血壓。,iPTH：免疫活性甲狀旁腺激素,ADMA：高血壓的危險(xiǎn)因素,ADMA 能減少舒張血管物質(zhì)（NO）的產(chǎn)生。血漿ADMA 還可使血管管腔變窄，血管內(nèi)力增加而導(dǎo)致高血壓。ADMA 增高是內(nèi)皮功能失調(diào)的一個(gè)標(biāo)志,是高血壓潛在危險(xiǎn)因素。,ADMA:非對(duì)稱性二甲基精氨

6、酸 NO:一氧化氮,使用EPO也可導(dǎo)致高血壓,EPO相關(guān)性高血壓發(fā)生率為20%；血壓可升高10mmHg；大多發(fā)生于治療的前3個(gè)月；易發(fā)者為治療前有高血壓、基礎(chǔ)Hct值高及貧血快速糾正者；,EPO:促紅細(xì)胞生成素 Hct：紅細(xì)胞比積,,血管舒張功能異常,舒張血管物質(zhì)產(chǎn)生不足,過度精神緊張，焦慮、長期精神壓力大，引起動(dòng)脈硬化,MHD高血壓的其他因素,ET: 內(nèi)皮素 NO：一氧化氮,總之，影響血壓的因素是多方面的。經(jīng)充分

7、透析水分清除充分的情況下，仍不能有效控制高血壓的患者，此時(shí)應(yīng)注意有無其他因素的影響如：血漿PTH、PRA、ADMA增高、應(yīng)用EPO等。,怎么辦？-尋求MHD患者高血壓控制方法成為血液凈化材料學(xué)發(fā)展的重要方向。,PTH:甲狀旁腺素 PRA:腎素 ADMA:非對(duì)稱性二甲基精氨酸 EPO:促紅細(xì)胞生成素,主要內(nèi)容,,MHD高血壓癥狀,,MHD高血壓與人工腎,,MHD高血壓特點(diǎn)及病因,MHD:維持性透析,,MHD高血壓的治療,高血壓的癥狀

8、復(fù)雜多樣,癥狀：部分患者無癥狀，僅血壓波動(dòng)、血壓?。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失睡等。部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。,A2:主動(dòng)脈瓣區(qū)第二音 SM:收縮期雜音 LV:左心室,,,,心血管疾病,卒中,,,高血壓是個(gè)多系統(tǒng)病,GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…,心力衰竭、 冠心病、心肌梗死…,動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損…,,高血壓性視網(wǎng)膜病變,GFR：腎小球?yàn)V過率 Ccr：內(nèi)生肌

9、酐清除率,MHD高血壓患者都具有極高危心血管風(fēng)險(xiǎn),MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害 SBP:收縮壓 DBP:舒張壓,依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層,,2007歐洲高血壓指南,10年內(nèi)心血管 事件發(fā)生率：小于15％為低危，15～20％為中危；20～30％為高危；大于30％為極高危。,,高血壓久了，心肌肥厚了,心臟負(fù)擔(dān)加重,心臟收縮力度代償性增大,心肌細(xì)胞增生排列紊亂纖維增加,心肌肥厚,,,,高

10、血壓導(dǎo)致的心肌肥厚,高血壓造成的器管損害,,致密的腎盂,X線影像,高血壓與心力衰竭,由于要長期泵出高于正常的血壓，心臟會(huì)感到非常疲勞；,久而久之，就會(huì)發(fā)生心臟衰竭，這可以導(dǎo)致患者死亡,高血壓病與腦卒中,血管狹窄阻塞,腦梗塞,血管硬化出血,腦出血,,高血壓,,,,卒中,,35-40%,心肌梗塞,心衰,,43%,,20-25%,血壓,控制,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.

11、,降壓治療可以給你帶來……,高血壓如何診斷,非同日、3次靜息血壓均超過140/90mmHg如何測(cè)量血壓：“三同一原則” 同一時(shí)間 同一狀態(tài) 同一側(cè),你還需做哪些檢查,一般檢查 血、尿常規(guī)、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、眼底改變。,主要內(nèi)容,,MHD高血壓癥狀,,MHD高血壓與人工腎,,MHD高血壓特點(diǎn)及病因,MHD:維持性透析,,MHD高血壓的治療,MH

12、D高血壓的治療—改善生活行為,,戒焦躁、戒煙酒,,控制水的攝入,限制鈉鹽攝入,控制磷的攝入,,,,,,保持合理的營養(yǎng)狀態(tài),,控制鉀的攝入,27,控制水的入量。2次透析之間體重不超過3kg，所用飲水的器具 及餐具測(cè)定容量，固定使用。堅(jiān)持低鹽飲食，每天可進(jìn)食鹽3g或更少； 對(duì)于使用EPO的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)Hb、Hct。觀察患者的口唇、指 甲，以及血液透析時(shí)管道內(nèi)血液顏色，防止血色素增長太快、太高。保持心情舒暢，部分患者血壓可穩(wěn)

13、定下降；,你知道了嗎 ?,Hb：血色素 Hct：紅細(xì)胞壓積,1.保持適當(dāng)?shù)哪芰繑z入；給予30-35 千卡/kg 以上的熱量。 2.保持適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)的攝入；一般透析病人每天每公斤標(biāo) 準(zhǔn)體重的蛋白質(zhì)攝入量為1.0克左右。,飲食營養(yǎng)治療原則--吃出健康來,1、進(jìn)食高生物價(jià)蛋白質(zhì)及不飽和脂肪酸的食物，如牛奶、雞蛋、魚，限制利用率低的低生物價(jià)蛋白質(zhì)，如豆制品、堅(jiān)果、豆類。2、限制含鉀高的食物，如雞精、濃肉湯、巧克力、可可、咖啡、茶、

14、運(yùn)動(dòng)飲料，高鉀水果如楊桃、香蕉、柳橙、桔子、枇杷、硬柿、果脯等。3、限制含磷高的食物:堅(jiān)果、茶葉、蝦米、芝麻醬、全谷類。多食用相對(duì)含磷低的食物:新鮮蔬菜、新鮮牛乳、雞肉、雞蛋、山藥、芋頭、紅薯。4、多食用富含特殊成分食物：有降脂降壓作用的海帶、香菇、大蒜等。,MHD高血壓患者如何選擇食物,,,1、限制含鈉高的食物。咸菜、罐頭、熟食（香腸、火腿等）。烹 調(diào)時(shí)用的食鹽、味精、醬油、烏醋、辣椒醬、豆瓣醬、沙拉醬、

15、番茄醬、蠔油、豆豉等。方便面等速食。2、限制過甜的食品及酒，如食用糖、蜂蜜；3、限制動(dòng)物油脂及油炸食品，如肥豬肉、炸雞腿等；,這些是不能或要少吃的,MHD高血壓患者要聯(lián)合用藥治療,“使用某種藥物進(jìn)行降壓的觀念已經(jīng)過時(shí)，大多數(shù)患者都需要2種或更多的藥物來使血壓降到目標(biāo)水平”,什么是難治性高血壓,概念 尿毒癥患者經(jīng)充分透析水分清除充分、恰當(dāng)，并足量聯(lián)合使用3種或3種以上降壓藥后仍高于140/90mmHg，稱為尿毒

16、癥難治性高血壓。,我們?cè)撛趺崔k,主要內(nèi)容,,MHD高血壓癥狀,,MHD高血壓與人工腎,,MHD高血壓特點(diǎn)及病因,MHD:維持性透析,,MHD高血壓的治療,ADMA物質(zhì)小，理論上透析后血漿中ADMA水平可以下降65%。,,但是，透析器的實(shí)際清除率明顯低于理論清除率數(shù)值，原因可能是：,與蛋白質(zhì)結(jié)合成大物質(zhì),透析過程中有ADMA的生成,非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA),血液透析不能有效清除ADMA,血液透析也不能有效清除腎素等物質(zhì),腎素（PR

17、A） 分子量：40KD血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ ） 分子量：1042.2 D醛固酮（ALD） 分子量：360.4D,腎素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除Ang II能力有限,,分子量太大,D：道爾頓,如何有效控制血壓，組合型人工腎應(yīng)運(yùn)而生,2004年10月26日，加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授在深圳大學(xué)國際會(huì)議廳作的“世界血

18、液灌流的現(xiàn)狀和新技術(shù)”學(xué)術(shù)報(bào)告中提出了： 組合型人工腎(HD+HP)。,,PTH：甲狀旁腺激素 PRA：腎素、 Ang Ⅱ：血管緊張素Ⅱ、ADMA：非對(duì)稱性二甲基精氨酸,組合型人工腎可有效控制高血壓,HD聯(lián)合HP，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，全面清除終末期腎病的代謝產(chǎn)物、毒物、致病因子以及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡，從而達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡。 HP彌補(bǔ)血透清除中大分子毒素的不足，全面清除MHD患者難治性高血壓相關(guān)因素物質(zhì)：PTH、PRA、A

19、ng Ⅱ 、ADMA等物質(zhì)。,組合型人工腎（HP+HD）,2024/3/8,38,39,陳香美 初啟江 不同血液凈化方式對(duì)蛋白結(jié)合毒素的清除作用國血液凈化2005年11月第4卷第11期,組合型人工腎尿毒癥毒素清除效率優(yōu)于單一治療,,ChinJ Hypertension，2008，16(3)：331-4.,,,研究證實(shí)：組合型人工腎能平穩(wěn)有效降壓,HD組,HD+HP組,P<0.05,P<0.05,P>0.05,P&g

20、t;0.05,n=42,n=42,單位：mmHg,單位：mmHg,治療時(shí)間：8w,組合型人工腎能有效清除致高血壓物質(zhì),Chin J Hypertension，Mar2008，16（3）341-5.,Ang II(ug/L ),,P<0.01,P<0.01,n=19,n=23,n=19,n=23,血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）,,腎素活性（ug/L/h）,組合型人工腎能有效清除多種致高血壓物質(zhì),PTH(ng/L),腎素活性（ug/

21、L/h）,,,P<0.05,P<0.05,甲狀旁腺激素（PTH）,Chin J Hypertension，Mar2008，16（3）341-5.,n=19,n=23,n=19,n=23,,哪些人適合組合型人工腎治療，如何治療,組合型人工腎治療應(yīng)該注意,1.對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，組合型人工腎治療有可能出現(xiàn)降壓不甚理想的情況。2.對(duì)于無法充分清除水分的患者，組合型人工腎治療往往降壓效果不顯著。,45,醫(yī)生指導(dǎo)下，堅(jiān)持按時(shí)按量

22、合理使用降壓藥，隨時(shí)注意血壓變化，條件允 許不透析在家中也應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)作好記錄。 注意休息，保證睡眠，避免情緒激動(dòng)，以免血壓突然升高。 出現(xiàn)頭暈、心悸、視力模糊、結(jié)膜有出血等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理，尤其在透析中更為重要，以防腦出血.,你需要做到的,高血壓是透析病人常見的并發(fā)癥之一! 而大部分患者錯(cuò)誤地認(rèn)為“一旦接受了透析”血壓就會(huì)恢復(fù)正常。因此我們誠懇地告戒高血壓患者必須努力做到以下幾點(diǎn)：,2024/3/8,4

23、6,保持樂觀情緒,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心!,心情要舒暢 治療要服從 飲食要節(jié)制 生活要規(guī)律 勞逸要結(jié)合 家庭要溫馨,47,小 結(jié),MHD患者高血壓普遍存在，較難控制, 高血壓是ESRD患者死亡的重要決定因素。影響MHD患